Là một trong những ngành nghề thường xuyên đối mặt với các tình huống giao tiếp hằng ngày, để gặt hái được thành công trong công việc, người điều dưỡng viên không chỉ có kiến thức chuyên môn tốt mà còn phải nắm bắt và thực hành tốt những kỹ năng giao tiếp điều dưỡng cơ bản. Bởi vì giao tiếp tốt sẽ là một trong những chìa khóa giúp bệnh nhân và điều dưỡng hiểu nhau hơn và phối hợp tốt trong quá trình điều trị. Các kĩ năng giao tiếp cần có của người Điều dưỡng Viên
Làm sao để người Điều dưỡng viên rèn luyện tốt kĩ năng giao tiếp?  Giao tiếp bằng hình thể là một trong những cách giao tiếp hiệu quả của người điều dưỡng viên Để việc giao tiếp đạt hiệu quả, người điều dưỡng viên cần phải học cách nắm bắt tâm lý người bệnh theo từng đối tượng, tùy loại bệnh để có cách động viên, giao tiếp phù hợp. Bên cạnh đó, cần phải luyện tập hình thức giao tiếp để nâng cao kĩ năng giao tiếp: Giao tiếp bằng lời: Sử dụng ngôn ngữ phổ thông, ngắn gọn, dễ hiểu phù hợp với các đối tượng theo giới tính, tuổi tác, âm điệu nhẹ nhàng, lịch sự, tốc độ nói cần phải không quá nhanh hoặc quá chậm để người bệnh dễ tiếp nhận thông tin. Bên cạnh đó, người điều dưỡng viên phải tập trung lắng nghe vấn đề của người bệnh để hiểu rõ mối quan tâm của người bệnh và giải thích minh bạch, giúp người bệnh hiểu đúng về bệnh của mình để thoải mái hơn trong việc phối hợp điều trị. Giao tiếp bằng ngôn ngữ cơ thể: Bên cạnh lời nói thì ngôn ngữ cơ thể là một trong những công cụ hữu hiệu tạo hiệu quả cao trong giao tiếp. Khi tiếp xúc với người bệnh, cán bộ điều dưỡng cần nên sử dụng cử chỉ, điệu bộ, ánh mắt, các động tác tay chân,…để biểu đạt giúp bệnh nhân và người nhà dễ hiểu nhất đồng thời thể hiện sự thân thiện với bệnh nhân, giúp bệnh nhân thoải mái hơn khi chia sẻ.
kỹ năng giao tiếp của điều dưỡng"}" data-sheets-userformat="{"2":15293,"3":{"1":0},"5":{"1":[{"1":2,"2":0,"5":{"1":2,"2":0}},{"1":0,"2":0,"3":3},{"1":1,"2":0,"4":1}]},"6":{"1":[{"1":2,"2":0,"5":{"1":2,"2":0}},{"1":0,"2":0,"3":3},{"1":1,"2":0,"4":1}]},"7":{"1":[{"1":2,"2":0,"5":{"1":2,"2":0}},{"1":0,"2":0,"3":3},{"1":1,"2":0,"4":1}]},"8":{"1":[{"1":2,"2":0,"5":{"1":2,"2":0}},{"1":0,"2":0,"3":3},{"1":1,"2":0,"4":1}]},"10":2,"11":0,"12":0,"14":{"1":2,"2":0},"15":"Calibri","16":11}">Kỹ năng giao tiếp của điều dưỡng bao gồm các kỹ năng cần thiết nào? Tại sao phải trang bị kỹ năng giao tiếp này? Mời các bạn cùng tham khảo một số thông tin chúng tôi đề cập trong bài viết hôm nay nhé. Nếu đang có ý định trở thành một điều dưỡng thì đây chính là nội dung dành cho bạn. Trong bất cứ công việc nào, kỹ năng trao đổi bằng lời nói luôn là yếu tố quan trọng. Và nghề điều dưỡng cùng không ngoại lệ. Với vai trò là một người chăm sóc và hỏi thăm tình hình người bệnh, bạn nên giữ cho mình thái độ ân cần, giọng điệu nhỏ nhẹ để bệnh nhân cảm thấy được quan tâm và thoải mái. Yếu tó quan trọng thứ hai là biết lắng nghe. Đây là kỹ năng giao tiếp quan trọng, bởi lắng nghe là phương thức bạn thu thập thông tin về tình hình người bệnh để báo cho bác sĩ. Bên cạnh đó, lắng nghe giúp người bệnh cảm thấy an tâm và tin tưởng bạn hơn, từ đó có những chia sẻ về tình trạng sức khoẻ chân thực nhất. Trong quá trình lắng nghe nên tập trung thông qua anh mắt bạn nhé. Trong khi chăm sóc người bệnh bạn nên đề cao sự quan tâm, thái độ thân thiện và thông cảm với họ. Bằng các kỹ năng giao tiếp thông thường bạn có thể thiết lập các mối quan hệ thân thiện với người bệnh để tạo niềm tin. Rút ngắn được khoảng cách với người bệnh sẽ giúp bạn tiến hành công tác chăm sóc thuận lợi hơn. Tinh thần ảnh hưởng rất nhiều đến quá trình điều trị bệnh do đó chăm sóc sức khoẻ tinh thần cho bệnh nhân cũng là một vấn đề quan trọng. Bạn nên động viên và khích lệ tinh thần người bệnh mỗi ngày khi thăm khám. Điều này góp phần giúp họ phấn chấn hơn để chiến đấu với bệnh tật. Tâm lý chung của nhiều người bệnh là cảm giác lo sợ bệnh tình trở nặng, dễ xúc động cũng như dễ chán nản. Vì vậy, bạn cần phải vận dụng kỹ năng giao tiếp để thể hiện sự đồng cảm và an ủi họ, động viên người bệnh vượt qua khó khăn. Có như vậy thì người bệnh mới mau hồi phục sức khoẻ. Các đối tượng người bệnh đến từ nhiều nơi khác nhau dó đó bạn cần lưu ý để có hành vi ứng xử phù hợp. Hành động này thể hiện thái độ quan tâm đến người bệnh của bạn. Để có thể thực hiện tốt điều này bạn phải là người am hiểu về các nét văn hoá vùng miền để điều chỉnh trong cách ứng xử. Nhiệm vụ chính của điều dưỡng là chăm sóc bệnh nhân, để có thể hoàn thành công việc tốt bạn cần phải trang bị cho mình kỹ năng giao tiếp tốt. Hãy rèn luyện lối nói chuyện chậm rãi, nhẹ nhàng để giải thích cho bệnh nhân về các loại thuốc cũng như giờ giấc uống thuốc. Bên cạnh đó bạn có có trách nhiệm hướng dẫn và dặn dò bệnh nhân cách chăm sóc và sinh hoạt tại nhà. Kết hợp nhuần nhuyễn các kỹ năng trên cùng với rèn luyện giọng điệu dễ nghe, dễ gây thiện cảm để có thể hoàn thành nhiệm vụ tốt nhất. Bên cạnh giao tiếp trực tiếp thì giao tiếp bằng văn bản cũng là một kỹ năng quan trọng đối với người điều dưỡng. Phương thức giao tiếp này sẽ thể hiện nội dung thông qua chữ trên các văn bản đánh máy hoặc viết tay. Để có thể vận dụng hiệu quả kỹ năng giao tiếp này bạn nên diễn đạt câu cú rành mạch, đúng ngữ pháp và sử dụng các thuật ngữ chuyên khoa để có thể đảm bảo tính ngắn gọn. Kỹ năng thuyết trình là yếu tố hỗ trợ bạn trong các tình huống trình bày ý kiến hay nguyện vong, yêu cầu với cấp trên hoặc đối với người bệnh. Để có thể nói năng một cách lưu loát và đầy đủ thông tin bạn nên chuẩn bị sẵn sàng những ý mình muốn nói. Bên cạnh đó bạn cần phải biết sử dụng các phần mềm hỗ trợ thuyết trình như PowerPoint. Có các yếu tố trực quan tham gia trong quá trình nói sẽ góp phần làm cho nội dung của bạn sinh động hơn. Kỹ năng giao tiếp phi ngôn ngữ mang lại hiệu quả rất cao so bên cạnh giao tiếp bằng lời nói thông thường. Kết hợp những cử chỉ, điệu bộ, ánh mắt, nét mặt hay nụ cười sẽ làm cuộc trò chuyện với bệnh nhân đạt được hiệu quả rõ rệt. Trên đây là 10 kỹ năng giao tiếp của điều dưỡng nên có và phải trang bị sớm nhất. Đây là một trong những yếu tố quan trọng giúp bạn hoàn thành công việc một cách trọn vẹn. Hy vọng thông tin trên đây đã phần nào giúp ích cho bạn trong hành trình nâng cao kỹ năng mềm.
KỸ NĂNG GIAO TIẾP 1. ĐẠI CƯƠNG KỸ NĂNG GIAO TIẾP Giao tiếp là yếu tố cơ bản của hoạt động con người, cho phép con người thiết lập, duy trì và tăng cường sự tiếp xúc giữa người với người. Giao tiếp (communication) được bắt nguồn từ tiếng La tinh "communis" có nghĩa là chung, để chia sẻ. Giao tiếp hiểu một cách đơn giản là quá trình trao đổi thông tin bằng lời, hoặc không lời giữa các cá nhân với nhau. Im lặng cũng là một phần của giao tiếp. Giao tiếp là một trong những yếu tố quan trọng nhất được sử dụng để tạo mối quan hệ giữa người điều dưỡng và bệnh nhân trong quá trình chăm sóc và điều trị. Giao tiếp xảy ra ở mức độ nội tại, cá nhân hay cộng đồng. - Giao tiếp nội tại chỉ xảy ra trong bản thân một cá thể. Nó là quá trình tự trò chuyện hay tự tranh luận xảy ra thường xuyên và có ý thức. Mục đích của giao tiếp nội tại là quá trình tự nhận thức. Quá trình này có thể giúp người điều dưỡng biểu hiện mình một cách phù hợp với những người xung quanh. - Giao tiếp cá nhân là giao tiếp giữa hai người hoặc trong một nhóm nhỏ. Nó thường là giao tiếp "mặt đối mặt", đây là loại giao tiếp thường gặp nhất trong các tình huống của chăm sóc điều dưỡng. Các cá nhân trong quá trình giao tiếp không ngừng nhận thức về người khác. Một giao tiếp cá nhân lành mạnh cho phép chia sẻ các ý kiến, giải quyết các vấn đề, ra quyết định và phát triển nhận thức. Trong chăm sóc điều dưỡng, có rất nhiều tình huống đòi hỏi kỹ năng giao tiếp cá nhân. Mỗi lần tiếp xúc với người bệnh như lấy máu xét nghiệm hay hỏi bệnh sử đều đòi hỏi có sự trao đổi thông tin. Gặp gỡ các cộng sự, các bác sĩ, nhân viên xã hội và các nhà trị liệu giúp kiểm tra các kỹ năng giao tiếp với những người có các ý kiến và kinh nghiệm khác nhau. - Giao tiếp cộng đồng là giao tiếp với một nhóm người có số lượng lớn. Phát biểu một bài diễn văn trong một phòng đầy ắp sinh viên hoặc nói với một đám đông về một vấn đề sức khoẻ là các ví dụ về giao tiếp cộng đồng. Một người giao tiếp có sức thuyết phục đòi hỏi phải có các kỹ năng cơ bản bao gồm: phong thái, dáng điệu, cử chỉ, các sắc thái biểu cảm của giọng nói để giúp người nói diễn đạt các ý kiến một cách có hiệu quả. 2. CÁC LOẠI HÌNH GIAO TIẾP Có hai loại hình giao tiếp là giao tiếp bằng lời và giao tiếp không lời. Hai loại giao tiếp này thường kết hợp với nhau trong quá trình giao tiếp. Khi nói, chúng ta thường biểu lộ bản thân thông qua hành động, ngữ điệu, vẻ mặt và dáng vẻ bề ngoài. Các kiểu giao tiếp này có thể làm cho thông tin được hiểu theo nhiều cách khác nhau. Người điều dưỡng phải hiểu và nắm được các đặc điểm của từng loại giao tiếp. 2.1. Giao tiếp bằng lời (verbal communication) Giao tiếp bằng lời là giao tiếp thông qua nói hoặc viết. Các từ là các công cụ hoặc ký hiệu được dùng để diễn đạt các ý kiến hay cảm xúc, các phản ứng về tình cảm, mô tả các vật hay sự quan sát, trí nhớ hay các suy luận. Từ cũng được sử dụng để chuyển tải các nghĩa ẩn dụ, sự thích thú hay mức độ quan tâm, biểu lộ sự thù địch, sợ hãi,... Ngôn ngữ là mật mã để truyền tải thông tin. Ngôn ngữ chỉ có hiệu quả khi mỗi người tham gia giao tiếp hiểu được thông tin một cách rõ ràng. Đôi khi chỉ một từ cũng có thể làm thay đổi nghĩa của một ngữ hay cả câu văn. Một người điều dưỡng có thể tiếp xúc với rất nhiều bệnh nhân thuộc các nền văn hoá và ngôn ngữ khác nhau. Một số bệnh nhân có cùng ngôn ngữ với người điều dưỡng nhưng lại dùng các từ ngữ biến đổi về nghĩa theo các nhóm văn hoá khác nhau. Để có thể hiểu rõ được thông tin phải sử dụng các cách giao tiếp bằng ngôn ngữ hiệu quả; các từ ngữ phải rõ ràng và phù hợp với mức độ hiểu biết của bệnh nhân. Người điều dưỡng cũng phải thường xuyên kết hợp chặt chẽ các cử chỉ, điệu bộ để tăng thêm sức thuyết phục cho lời nói. Để giao tiếp bằng lời đạt hiệu quả phải chú ý các đặc điểm sau. 2.1.1. Tính trong sáng và súc tích Giao tiếp hiệu quả là phải đơn giản, ngắn gọn và trực quan. Từ càng ít thì càng ít nhầm lẫn. Phải nói một cách từ tốn và phát âm rõ ràng, lập lại các phần quan trọng của thông tin, sử dụng các ví dụ minh hoạ dễ hiểu. Cần phải diễn đạt sao cho càng đơn giản càng tốt. Chẳng hạn như câu: "Nói cho tôi chỗ bạn bị đau" dễ hiểu hơn là "Tôi muốn bạn mô tả cho tôi vị trí của chỗ mà bạn cảm thấy khó chịu",... 2.1.2. Vốn từ vựng Trong điều dưỡng và y khoa có rất nhiều thuật ngữ và biệt ngữ. Nếu người điều dưỡng sử dụng các loại từ này, bệnh nhân có thể bị nhầm lẫn và không thể nắm được các thông tin quan trọng. Nên sử dụng các từ ngữ thông thường mà bệnh nhân có thể hiểu được thì giao tiếp mới đạt hiệu quả. 2.1.3. Tốc độ Tốc độ của một thông điệp được viết hay nói, cộng với sự xuất hiện hay vắng mặt của các khoảng nghỉ, độ dài của chúng, có thể quyết định mức độ giao tiếp thoả mãn người nghe. Người điều dưỡng không nên nói quá nhanh vì các từ sẽ khó hiểu. Các khoảng nghỉ được sử dụng với mục đích nhấn mạnh các điểm đặc biệt, cho người nghe có thời gian để nghe và hiểu nghĩa của từ. Nên nghĩ sẽ nói những gì trước khi nói thì sẽ bảo đảm được tốc độ vừa phải và phù hợp. Có thể hỏi người nghe nếu tốc độ như thế này là quá nhanh hay quá chậm, hoặc có cần lập lại hay không. 2.1.4. Thời điểm Thời điểm rất có ý nghĩa trong việc tiếp thu thông tin. Nếu một bệnh nhân đang đau, không phải là thời điểm thích hợp để giải thích về việc phẫu thuật. Ngay cả khi thông điệp rõ ràng và súc tích, chọn thời điểm bất lợi cũng cản trở việc nó được tiếp nhận một cách chính xác. Vì thế người điều dưỡng phải hết sức nhạy cảm khi chọn thời điểm thích hợp cho các cuộc thảo luận với bệnh nhân. Bằng cách hỏi một cách đơn giản như: "Bạn có muốn trao đổi về cuộc phẫu thuật của mình không?" người điều dưỡng có thể tránh được việc mất thời gian và năng lượng nếu bệnh nhân không muốn trao đổi. 2.1.5. Sự hài hước Hài hước là một công cụ rất hữu ích trong việc tăng cường sức khoẻ. Câu thành ngữ: "Cười là liều thuốc tốt nhất" được ứng dụng khi người điều dưỡng dùng hài hước để giúp cho bệnh nhân thích ứng được với các stress do đau ốm. Người điều dưỡng có thể sử dụng hài hước một cách phù hợp với bệnh nhân và đồng nghiệp bằng cách kể chuyện vui, chia sẻ các tình tiết và tình huống hài hước và dùng cách chơi chữ,... Việc giải phóng các áp lực tình cảm bằng sự hài hước có thể giúp bệnh nhân hành động một cách cởi mở và thân thiện hơn. 2.2. Giao tiếp không lời (nonverbal communication) Các hành động thường có ý nghĩa hơn từ ngữ. Giao tiếp không lời (giao tiếp phi ngôn ngữ) là giao tiếp mà việc trao đổi thông tin không thông qua các từ ngữ. Cử chỉ và điệu bộ có thể truyền đạt thông tin một cách có ý nghĩa hơn lời nói. Giao tiếp không lời làm tăng thêm khả năng nhận thức của giao tiếp bằng lời. Người điều dưỡng cần phải biết phối hợp hai hình thức giao tiếp này. Bệnh nhân có thể thiếu tin tưởng, lo lắng khi có sự không nhất quán tồn tại giữa giao tiếp bằng lời và không lời trong thông tin của người điều dưỡng. Một từ ngữ được nói ra cần được củng cố thêm hoặc bổ trợ bằng một hành động phù hợp. Ví dụ, khi người điều dưỡng lần đầu chào hỏi bệnh nhân, hãy nhìn thẳng vào mắt bệnh nhân và nói với một giọng hết sức bình tĩnh để có thể tạo cho bệnh nhân một cảm giác được bảo vệ. Giao tiếp không lời có các biểu hiện sau: 2.2.1. Ẩn dụ Có nghĩa là thông điệp nằm trong thông điệp, phải xem thái độ của bệnh nhân như thế nào và rồi xem thông tin mà họ nói để có một cách hiểu đúng. Chẳng hạn như, bệnh nhân nói với người điều dưỡng rằng "Tôi biết mọi việc đang tiến triển tốt đẹp". Người điều dưỡng chú ý rằng bệnh nhân đang ứa nước mắt, nhăn mặt. Trong tình huống này, người điều dưỡng cần phải khám phá ra nghĩa thật sự của câu mà bệnh nhân vừa nói chứ không phải những lời mà bệnh nhân vừa thốt ra. 2.2.2. Dáng điệu Ân tượng về dáng vẻ bề ngoài ảnh hưởng đến phản ứng và nhận thức về một con người. Người ta có thể có được một ấn tượng về người khác chỉ trong vòng 20 giây đến 4 phút và ấn tượng này hầu như dựa trên đánh giá bề ngoài. Tính cách, cách ăn mặc, sự chỉnh tề, đồ trang sức,... cung cấp các đầu mối cho tình trạng sức khoẻ, tình trạng xã hội, nghề nghiệp, tôn giáo, văn hoá và trình độ tự nhận thức của từng con người. Các đặc điểm tự nhiên, chẳng hạn như tình trạng của tóc, màu sắc da, khối lượng, và sự hiện diện của các khiếm khuyết tự nhiên cũng là những thông tin trao đổi cho biết mức độ của sức khoẻ. Vẻ ngoài của người điều dưỡng cũng có ảnh hưởng đến sự chấp nhận của bệnh nhân đối với các thủ thuật và chăm sóc. Ăn mặc gọn gàng, tề chỉnh có thể tạo lập được lòng tin với bệnh nhân và việc truyền tải thông tin có thể đạt được như mong đợi. Ngược lại người điều dưỡng tóc tai rối bù, sặc mùi thuốc lá, móng tay móng chân không cắt sạch sẽ, có thể được xem như không có chuyên môn và không được nhìn nhận là nghiêm túc. 2.2.3. Ngữ điệu Ngữ điệu có ảnh hưởng rất lớn đến nghĩa của các thông điệp. Tuỳ theo ngữ điệu một thông điệp có thể biểu lộ sự nhiệt tình, quan tâm, trung thực,... Ngữ điệu của một bức thông điệp bị chi phối bởi tình cảm cá nhân và là biểu hiện của trạng thái tình cảm. 2.2.4. Vẻ mặt Vẻ mặt rất giàu khả năng biểu cảm. Chỉ cần một sự thay đổi trên vẻ mặt cũng có thể là yếu tố cản trở cho việc giao tiếp. Bệnh nhân thường theo dõi các biểu hiện nét mặt của người điều dưỡng. Khi bệnh nhân hỏi "Có phải tôi sắp chết không?", chỉ một sự thay đổi nhẹ trên gương mặt là có thể lộ ra cảm xúc thật của người điều dưỡng và bệnh nhân có thể cảm nhận được. 2.2.5. Sự tiếp xúc va chạm (touch) Sự tiếp xúc va chạm là một trong những cách giao tiếp không lời hiệu quả nhất để diễn đạt cảm xúc như sự thoải mái, tình yêu thương, ảnh hưởng, sự bảo vệ, giận dữ, thất vọng, hứng thú,... Tiếp xúc với ai, khi nào và ở đâu tuân theo các nguyên tắc xã hội bất thành văn. Người điều dưỡng luôn phải nắm vững và sử dụng sự tiếp xúc trong những tình huống phù hợp. 3. CÁC YẾU TỐ CỦA QUÁ TRÌNH GIAO TIẾP Giao tiếp bao gồm nhiều yếu tố, người điều dưỡng phải học cách nhận thức được các yếu tố này để có thể tạo mối quan hệ hiệu quả với bệnh nhân. 3.1. Các kích thích Các kích thích thúc đẩy con người giao tiếp với người khác. Nó có thể là mục tiêu, kinh nghiệm, tình cảm, ý kiến hay hành động. Các cá nhân cảm nhận được các kích thích trong suốt quá trình giao tiếp. 3.2. Người gửi thông tin (sender) Người gửi thông tin hay còn gọi là người mã hoá thông tin (encoder) là người bắt đầu quá trình giao tiếp. Người gửi các thông tin theo mẫu nhất định để trao đổi và chịu trách nhiệm cho sự chính xác về nội dung và mức độ biểu cảm của thông tin. Vai trò của người gửi có thể thay đổi giữa các người tham gia tại bất cứ thời điểm nào mà thông tin được trao đổi. 3.3. Thông điệp (message) Thông điệp là thông tin được trình bày hay gửi đi bởi người gửi. Thông điệp có thể bằng lời và không lời. Thông điệp có hiệu quả nhất là thông điệp rõ ràng, được sắp xếp hoàn chỉnh và trình bày theo một cách thức quen thuộc với người nhận nó. 3.4. Kênh thông tin (channel) Các thông tin được gửi qua một kênh giao tiếp. Kênh là phương tiện chuyển tải thông tin có thể bằng hình ảnh, âm thanh, xúc giác. Nhìn chung, người điều dưỡng càng sử dụng nhiều kênh thông tin thì càng làm cho bệnh nhân hiểu được rõ ràng hơn. 3.5. Người nhận (receiver) Người nhận hay còn gọi là người giải mã thông tin (decoder) là người mà thông tin được gửi tới. Để giao tiếp đạt được hiệu quả, người nhận phải hiểu được và nhận thức được ý nghĩa của thông tin. Thông tin của người gửi có thể trở thành một kích thích đối với người nhận. Nó khiến người nhận giải mã và trả lời thông tin của người gửi. Người điều dưỡng phải học cách xâm nhập vào giao tiếp cá nhân để phân tích và diễn giải được các yêu cầu của bệnh nhân. 3.6. Sự phản hồi (feedback) Giao tiếp là một quá trình tiếp diễn liên tục. Người nhận sẽ gửi lại thông tin cho người gửi. Phản hồi này giúp nhận biết thông tin đã được nhận hay chưa. Để giao tiếp có hiệu quả, cả hai bên đều phải nhạy cảm và cởi mở về thông tin. Người điều dưỡng là người chịu trách nhiệm chính trong mối quan hệ giữa điều dưỡng và bệnh nhân. 4. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GIAO TIẾP 4.1. Sự phát triển sinh lý của cơ thể Hầu hết các trẻ em đều được sinh ra với các cơ chế sinh lý để phát triển các kỹ năng nói và viết. Trẻ em bị các thiểu năng về tâm thần như bại não, tự kỷ, hội chứng Down có thể có các năng lực khác nhau cho sự phát triển khả năng diễn đạt và ngôn ngữ. Người điều dưỡng phải sử dụng các phương pháp đặc biệt để giao tiếp theo từng giai đoạn phát triển của cơ thể. 4.2. Năng lực nhận thức Suy nghĩ, diễn đạt và nhận thức các sự kiện xung quanh của từng cá nhân rất khác nhau. Năng lực nhận thức được tạo thành từ khả năng và kinh nghiệm. Khả năng này có thể trở thành rào cản cho việc giao tiếp. 4.3. Các nguyên tắc đạo đức Các chuẩn mực đạo đức có ảnh hưởng đến các hành vi. Chúng là những gì mà con người xem là quan trọng trong cuộc sống và vì thế chi phối các biểu hiện của suy nghĩ và ý kiến. Các chuẩn mực đạo đức cũng ảnh hưởng đến cách hiểu của các thông điệp. Bởi vì chúng là hướng dẫn chung cho các hành vi, rất quan trọng đối với người điều dưỡng là phải tăng cường nhận thức chúng. Một người điều dưỡng không được phép để những nguyên tắc đạo đức cá nhân ảnh hưởng đến những mối quan hệ nghề nghiệp. Một thái độ phán xử có thể phá huỷ niềm tin và bất lợi cho hiệu quả giao tiếp. 4.4. Tình cảm Tình cảm là cảm giác chủ quan của con người về các sự kiện. Một bệnh nhân đang giận dữ sẽ hành động với chỉ dẫn của người điều dưỡng hoàn toàn khác với một bệnh nhân đang sợ hãi. Tình cảm cũng ảnh hưởng đến năng lực tiếp nhận thông tin. Người điều dưỡng có thể đánh giá trạng thái tình cảm của bệnh nhân bằng cách quan sát họ trong cách ứng xử giao tiếp với gia đình, thầy thuốc và các điều dưỡng khác. Khi chăm sóc cho bệnh nhân, người điều dưỡng cũng phải nhận thức được tình cảm của bản thân mình. Điều này có thể làm cho bệnh nhân giận dữ, thất vọng, buồn chán. 4.5. Nền tảng văn hoá Văn hoá là tất cả những cách nhận thức về hành động, cảm giác và suy nghĩ. Ngôn ngữ, cử chỉ, dáng điệu, các chuẩn mực đạo đức và thái độ đều phản ánh sự khởi nguồn từ văn hoá. Văn hoá ảnh hưởng đến cách thức bệnh nhân và người điều dưỡng liên hệ với nhau trong mọi tình huống. Người điều dưỡng phải nhận thức được các ý nghĩa về mặt văn hoá trong quá trình giao tiếp. Chẳng hạn như người Mỹ gốc Châu Au thường rất cởi mở và săn sàng để thảo luận các vấn đề riêng tư của gia đình trong khi người Mỹ gốc Latinh, gốc Phi và gốc Châu Á thường từ chối nói về những vấn đề riêng tư và gia đình với người lạ, thậm chí với người điều dưỡng hay thầy thuốc. Ngôn ngữ khác nhau cũng gây khó khăn cho việc giao tiếp và quan hệ. Khi người điều dưỡng phải chăm sóc cho một bệnh nhân khác ngôn ngữ, nên có một phiên dịch. Người điều dưỡng có thể học các từ đơn giản như là nước, đau, phòng vệ sinh để có thể đánh giá được các nhu cầu cơ bản của bệnh nhân. 4.6. Giới tính Giới tính có ảnh hưởng đến giao tiếp. Đàn ông và phụ nữ có phong cách giao tiếp khác nhau và vì vậy nó cũng dẫn đến các ảnh hưởng khác nhau đối với quá trình giao tiếp. Người điều dưỡng cần phải nhận thức được sự khác nhau này khi làm việc với bệnh nhân hoặc các thành viên khác giới. Biết chủ động lắng nghe sẽ giúp hạn chế sự nhầm lẫn và khó hiểu. 4.7. Kiến thức Giao tiếp sẽ gặp khó khăn nếu những người tham gia giao tiếp không cùng trình độ. Khi người điều dưỡng giao tiếp với bệnh nhân và các nhà chuyên môn có trình độ khác nhau, một ngôn ngữ chung là cần thiết. Người điều dưỡng đánh giá trình độ của bệnh nhân qua các câu trả lời của họ đối với những câu hỏi mà mình đưa ra, khả năng thảo luận các vấn đề sức khoẻ và các câu hỏi mà bệnh nhân đặt ra. Sau khi đánh giá, người điều dưỡng dùng các thuật ngữ và từ mà bệnh nhân có thể hiểu được để làm tăng sự chú ý và sự thích thú. 4.8. Các mối liên quan Mỗi người giao tiếp theo một phong cách phù hợp với địa vị và các mối quan hệ của mình. Sinh viên khi nói chuyện với bạn bè thì hoàn toàn khác với khi họ nói chuyện với người hướng dẫn hay thầy thuốc. Từ ngữ, vẻ mặt, ngữ điệu và cử chỉ đều phụ thuộc vào đối tượng đang giao tiếp. Người điều dưỡng có thể cảm thấy thoải mái khi giao tiếp với các đồng nghiệp, đùa giỡn về các sự kiện trong ngày, chia sẻ các chuyện vui. Tuy nhiên giao tiếp với bệnh nhân, nhất là khi lần đầu vào viện đòi hỏi người điều dưỡng thể hiện sự tôn trọng bằng cách gọi tên của bệnh nhân và để mối quan hệ với bệnh nhân trở nên gần gũi hơn. 4.9. Môi trường Mọi người đều có khuynh hướng giao tiếp tốt hơn khi ở môi trường thoải mái. Một căn phòng ấm áp, không ồn ào và ít phiền toái là tốt nhất. Tiếng ồn và thiếu sự riêng tư có thể gây nhầm lẫn, căng thẳng và thiếu thoải mái. Người điều dưỡng phải có sự kiểm soát khi chọn địa điểm cho việc tiếp xúc với bệnh nhân. 5. QUY TRÌNH GIAO TIẾP Quy trình giao tiếp là một quá trình mà người điều dưỡng sử dụng các kế hoạch vạch ra trước để tìm hiểu về bệnh nhân. Quá trình này đặt trọng tâm vào bệnh nhân nhưng lại được lập kế hoạch và chỉ đạo của các nhà chuyên môn. Liệu pháp giao tiếp phát triển mối quan hệ giao tiếp cá nhân giữa người điều dưỡng và bệnh nhân. Quá trình này liên quan đến các kỹ năng đặc thù, vì thế người điều dưỡng phải thông thạo các loại giao tiếp, đặc biệt là giao tiếp phi ngôn ngữ và ẩn dụ. 5.1. Chào hỏi Đây là bước đầu tiên khi giao tiếp với một bệnh nhân. Người điều dưỡng thường sử dụng các câu chào hỏi xã giao để bắt đầu một cuộc nói chuyện với bệnh nhân, điều này giúp cho việc thiết lập một mối quan hệ thân thiện. Một người điều dưỡng có kỹ năng sẽ không bao giờ để xã giao chi phối cuộc nói chuyện nhưng lại luôn duy trì một phong cách tự nhiên và ấm áp để xây dựng niềm tin cho bệnh nhân. Mục tiêu là giúp cho bệnh nhân cảm thấy thoải mái trong việc chia sẻ thái độ và cảm xúc của mình. 5.2. Các phương pháp giao tiếp hiệu quả Người điều dưỡng sử dụng các kỹ năng giao tiếp vào việc thiết lập các mối quan hệ nhằm mục đích điều trị. Mỗi người có một cách tiếp cận khác nhau và mỗi bệnh nhân đòi hỏi một kỹ năng giao tiếp khác nhau. Người điều dưỡng nên linh động trong việc sử dụng các kỹ năng khi giao tiếp với từng bệnh nhân. 5.2.1. Chú ý lắng nghe Lắng nghe là một trong những kỹ năng giao tiếp quan trọng nhất. Nó là một phương pháp giao tiếp không lời để biểu lộ sự quan tâm đến các nhu cầu, mối quan tâm và những khó khăn của người bệnh. Lắng nghe (listening) là một quá trình chủ động nhận thức là một hoạt động tinh thần để tiếp nhận thông tin. Ban đầu lắng nghe có vẻ bất tiện và lãng phí thời gian. Nhưng nó cần thời gian thực tập để có thể đạt được hiệu quả. Để trở thành một người lắng nghe hiệu quả, người điều dưỡng cần thực hiện: - Đối mặt với bệnh nhân trong lúc họ đang nói. - Bày tỏ sẵn sàng lắng nghe bằng ánh mắt. - Tạo sự chăm chú, tránh việc bắt chéo chân, tay. - Tránh các cử động làm xao lãng sự chú ý như vặn vẹo tay, gõ chân hoặc quay một vật trong tay. - Gật đầu đồng tình khi bệnh nhân nói đến các điểm quan trọng hoặc tìm kiếm sự phản hồi. - Nghiêng về phía người nói để tạo sự liên kết trong giao tiếp. Người điều dưỡng phải biểu lộ sự tự nhiên trong khi lắng nghe bệnh nhân, không nên có các hành động tạo áp lực hoặc đe doạ đến khoảng không gian thân mật. Kỹ năng lắng nghe thành thạo rất có lợi trong quy trình điều dưỡng và là một cách sử dụng thời gian có hiệu quả. Chẳng hạn như, người điều dưỡng có thể hiểu được rất nhiều khi lắng nghe bệnh nhân nói trong khi thực hiện quy trình tắm cho bệnh nhân. Bệnh nhân, chứ không phải quy trình tắm, trở thành trung tâm của sự chú ý. 5.2.2. Sự chấp thuận Chấp thuận là sự sẵn lòng để nghe người khác mà không có nghi ngờ hay không đồng tình. Dĩ nhiên là người điều dưỡng không chấp thuận hết mọi phương diện hành động hay bệnh tật của bệnh nhân mà chỉ cố duy trì mối quan hệ thân thiện với bệnh nhân. Để bày tỏ sự chấp thuận, người điều dưỡng phải biết giấu đi nhận thức cũng như các biểu hiện cảm xúc cá nhân, tránh các vẻ mặt và cử chỉ gợi ý đến sự không đồng tình như: cau mày, nhướng mắt, hoặc lắc đầu không tin tưởng. Các điều cần thực hiện bao gồm: - Lắng nghe mà không ngắt quãng. - Chứng tỏ là đã hiểu bằng các câu trả lời. - Bảo đảm rằng các cử chỉ và hành động của mình phù hợp với lời nói khi giao tiếp với bệnh nhân. - Tránh việc tranh cãi, biểu lộ sự nghi ngờ, hoặc cố gắng làm thay đổi suy nghĩ của bệnh nhân. 5.2.3. Đặt các câu hỏi liên quan Đặt câu hỏi là một phương pháp giao tiếp trực tiếp. Mục đích của người điều dưỡng là thu thập các thông tin có giá trị về bệnh nhân. Đặt câu hỏi có hiệu quả khi nó liên quan đến các chủ đề hay mục đích đang được thảo luận và sử dụng các từ ngữ thông thường mà người bệnh có thể hiểu được. Trong suốt quá trình đánh giá tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân, các câu hỏi phải được sắp xếp theo trình tự. Người điều dưỡng không nên hỏi nhiều hơn một câu hỏi một lần và không chuyển sang chủ đề khác cho đến khi chủ đề hiện tại được sáng tỏ, phải chọn lọc các câu hỏi dựa trên các trả lời trước đó của bệnh nhân để thông tin được tiếp diễn một cách lôgic. Nếu người điều dưỡng muốn bệnh nhân kể chi tiết thì sử dụng các câu hỏi mở là hiệu quả nhất. Chúng cho bệnh nhân có cơ hội nói đầy đủ về các vấn đề cũng như mối quan tâm của họ. 5.2.4. Diễn đạt Diễn đạt là trình bày lại các thông tin của bệnh nhân theo từ ngữ của người điều dưỡng. Thường các câu diễn đạt lại dùng ít từ ngữ hơn văn bản nguyên thuỷ. Thông qua việc diễn đạt lại, người điều dưỡng cho bệnh nhân thấy thông tin đã được nhận một cách chính xác và đầy đủ. 5.2.5. Làm trong sáng thông tin Khi không hiểu vấn đề, người điều dưỡng ngay tức khắc dừng cuộc thảo luận để làm rõ nghĩa. Nếu không có sự gạn lọc, các thông tin có giá trị sẽ bị thất lạc. Người điều dưỡng có thể nỗ lực để lập lại thông điệp, hoặc thừa nhận sự nhầm lẫn và yêu cầu bệnh nhân trình bày lại. Người điều dưỡng cũng phải làm sáng tỏ vấn đề, có thể sử dụng các ví dụ minh hoạ để làm sáng tỏ một ý kiến mơ hồ, trừu tượng. Các thông điệp càng dễ hiểu thì càng được nhận thức một cách sâu sắc. 5.2.6. Tìm trọng tâm của vấn đề Trọng tâm được định nghĩa là tập trung vào các thông tin chìa khoá và các khái niệm cơ bản của thông tin được gửi. Tập trung loại trừ sự mơ hồ trong giao tiếp bằng cách giới hạn phạm vi thảo luận. Trong việc làm sáng tỏ vấn đề, người điều dưỡng tìm kiếm ý nghĩa của thông tin từ các thông điệp của bệnh nhân. Người điều dưỡng không sử dụng kỹ năng này nếu nó phá hỏng bệnh nhân trong khi thảo luận một vấn đề quan trọng. Nhưng nếu cuộc thảo luận tiếp diễn mà không có một thông tin mới nào, hoặc bệnh nhân bắt đầu lặp lại, thì sự đặt trọng tâm là cần thiết. 5.2.7. Trình bày các nhận xét Khi giao tiếp, mọi người thường không nhận thức được cách thức mà thông tin của họ được tiếp nhận mà phải thông qua sự phản hồi từ người nhận. Nếu thông điệp bằng lời của bệnh nhân mâu thuẫn với các hành động của họ, người điều dưỡng có thể làm rõ. Đưa ra các nhận xét thường dẫn bệnh nhân đến giao tiếp rõ ràng hơn mà không cần đến tăng cường đặt câu hỏi, trọng tâm, hoặc làm sáng tỏ vấn đề. Người điều dưỡng không đưa ra các nhận xét làm bệnh nhân lúng túng hoặc giận dữ. Thậm chí ngay cả khi lời nhận xét được đưa ra với tính chất hài hước, bệnh nhân cũng có thể trở nên phẫn uất. 5.2.8. Cung cấp thông tin Khi hai người giao tiếp với nhau, quá trình này hiếm khi xảy ra một chiều. Trong quan hệ với bệnh nhân, người điều dưỡng thường xuyên cung cấp thông tin cho bệnh nhân, khuyến khích họ trả lời nhiều hơn. Cung cấp thông tin là một quá trình liên tục theo thời gian không những giúp cho giao tiếp thuận lợi mà còn giúp cho việc tăng cường giáo dục sức khoẻ. Việc giấu giếm các thông tin đối với bệnh nhân là không có ích, đặc biệt khi họ muốn tìm ra chúng. Nếu người điều dưỡng từ chối việc chia sẻ thông tin hoặc chỉ cung cấp một phần, bệnh nhân có thể mất niềm tin vào họ. Nếu thầy thuốc chọn việc giấu thông tin, người điều dưỡng cần phải hiểu tại sao như vậy. Người điều dưỡng cần phải tránh việc cho lời khuyên đối với bệnh nhân khi cung cấp thông tin để tránh ảnh hưởng đến các quyết định của họ. Người điều dưỡng nên cung cấp các thông tin có thể giúp họ tiến tới các quyết định mà họ cảm thấy lạc quan. 5.2.9. Duy trì sự im lặng Việc sử dụng sự im lặng đòi hỏi kỹ năng và thời gian. Im lặng cho phép bệnh nhân một cơ hội để giao tiếp nội tại, tổ chức các ý nghĩ và sắp xếp các thông tin, cho bệnh nhân thời gian để tìm từ ngữ và cảm xúc. Im lặng đặc biệt hữu ích khi bệnh nhân phải đối mặt với các quyết định khó khăn mà họ không biết chắc phải chia sẻ với người điều dưỡng như thế nào. Im lặng cũng giúp cho người điều dưỡng có thể quan sát bệnh nhân. Người điều dưỡng rất chú ý đến các hành động cử chỉ của bệnh nhân, như biểu hiện lo lắng, hoặc thất thần. Duy trì sự im lặng chứng tỏ người điều dưỡng đang săn sàng đợi một câu trả lời. Thường thì người điều dưỡng có nhiều câu hỏi, nhưng một số người, ví dụ như người già, không thể trả lời ngay được. Người điều dưỡng biểu lộ sự thiếu kiên nhẫn sẽ làm cho giao tiếp thất bại. Sự im lặng chỉ ra rằng người điều dưỡng quan tâm và chấp nhận bất kỳ phản ứng nào của bệnh nhân. 5.2.10. Tính quyết đoán Tính quyết đoán dựa trên sự đúng đắn của một người mà không xâm phạm đến các người khác. Thông qua tính quyết đoán, con người biểu lộ cảm giác và tình cảm một cách tự tin, tự nhiên và thành thật. Người có tính quyết đoán có thể nắm lấy các cơ hội, đưa ra quyết định và có thể kiểm soát cuộc sống hiệu quả hơn những người thiếu tính quyết đoán. Người điều dưỡng có thể dạy cho bệnh nhân các kỹ năng để họ quyết đoán hơn và làm thế nào sử dụng chúng để tăng cường sức khoẻ. 5.2.11. Tóm tắt vấn đề Tóm tắt lại một cách súc tích các ý chính đã được thảo luận. Nó tạo ra sắc thái cho các mối quan hệ xa hơn giữa bệnh nhân và người điều dưỡng. Bắt đầu một quan hệ mới bằng cách tóm tắt lần trước giúp bệnh nhân tái hiện lại các chủ đề trước và chỉ ra với bệnh nhân rằng người điều dưỡng đã có phân tích về sự tiếp xúc với họ. Tóm tắt giúp người điều dưỡng ghi lại các khía cạnh then chốt của quan hệ. Các giao tiếp xa hơn có thể tập trung vào việc đưa ra các chủ đề phù hợp. Bệnh nhân có thể có ý thức nếu người điều dưỡng hiểu được vai trò của họ trong giao tiếp. Với bản tóm tắt, bệnh nhân có thể ôn lại các thông tin, bổ sung hoặc sửa chữa. 6. CÁC TRỞ NGẠI CHO VIỆC GIAO TIẾP CÓ HIỆU QUẢ 6.1. Đưa ra ý kiến Việc đưa ra các ý kiến cá nhân của người điều dưỡng có thể làm bệnh nhân vội vàng quyết định. Nó ngăn cản việc giải quyết vấn đề một cách tự nhiên theo lẽ thường và tạo sự nghi ngờ. Thường thì bệnh nhân cần có một cơ hội để bày tỏ cảm giác của họ. Đưa ra các ý kiến là ngăn cản bệnh nhân tự tìm các giải pháp cho vấn đề. Thỉnh thoảng, bệnh nhân có thể yêu cầu sự gợi ý. Chẳng hạn như, khi bệnh nhân cần phải chọn một chế độ ăn kiêng đặc biệt, người điều dưỡng có thể giúp chọn thức ăn đúng. Đề nghị chỉ là đưa ra các chọn lựa cho bệnh nhân bởi vì quyết định cuối cùng phải là của bệnh nhân. 6.2. Tạo sự yên tâm giả tạo Khi một bệnh nhân đang mắc bệnh nghiêm trọng, người điều dưỡng thường tạo hy vọng cho bệnh nhân bằng các câu nói như: "Bạn sẽ khoẻ thôi. Không có gì phải lo lắng cả". Khi bệnh nhân hiểu ra được tính nghiêm trọng của bệnh thì những lời an ủi giả tạo đó có thể làm hạn chế các cuộc đối thoại cởi mở. Các lời an ủi chân thành, đúng sự thực rất quan trọng với bệnh nhân. 6.3. Đặt các câu hỏi tại sao Khi con người không đồng ý hoặc thất bại trong việc hiểu người khác, thường hỏi tại sao người khác tin và hành động như thế. Bệnh nhân thường hiểu câu hỏi "Tại sao" như là sự buộc tội. Họ cũng có thể nghĩ là người điều dưỡng biết lý do và đơn giản là chỉ muốn kiểm tra họ. Câu hỏi này có thể dẫn tới sự tức giận, cảm giác thiếu an toàn và mất tin tưởng. Nếu người điều dưỡng muốn có thêm thông tin, có nhiều cách có hiệu quả hơn. Chẳng hạn như thay vì hỏi "Tại sao bạn không tập thể dục?" người điều dưỡng có thể hỏi "Bạn đã không tập thể dục, có vấn đề gì phải không?". Thay vì hỏi "Tại sao bạn lo lắng?" có thể hỏi: "Bạn trông có vẻ buồn. Bạn có muốn nói chuyện không?" 6.4. Thay đổi chủ đề một cách bất hợp lý Người điều dưỡng có thể thình lình dừng việc thảo luận một chủ đề quan trọng với bệnh nhân bằng cách đổi một chủ đề khác. Đây là một biểu hiện của sự thiếu tôn trọng và thiếu thông cảm. 7. GIAO TIẾP VÀ QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Giao tiếp rất quan trọng đối với quy trình điều dưỡng. Người điều dưỡng sử dụng tất cả các kỹ năng giao tiếp trong mọi bước của quy trình điều dưỡng. Nhận định, chẩn đoán điều dưỡng, thực hiện và lượng giá của điều dưỡng cho bệnh nhân đều phụ thuộc vào sự giao tiếp hiệu quả giữa người điều dưỡng và bệnh nhân, gia đình và các nhân viên chăm sóc sức khoẻ. Giao tiếp cũng hết sức quan trọng khi chăm sóc cho các bệnh nhân có vấn đề về giao tiếp. Nếu bệnh nhân không thể giao tiếp bởi vì bệnh tật, chậm phát triển tinh thần, giới hạn sinh lý do liệu trình điều trị, hoặc các lý do về mặt tình cảm, người điều dưỡng nên khuyến khích bệnh nhân giao tiếp. Các bước giao tiếp trong quy trình điều dưỡng: 7.1. Nhận định - Phỏng vấn và lấy bệnh sử. - Kiểm tra sức khoẻ (dùng các kênh: âm thanh, hình ảnh,...). - Quan sát các hành vi phi ngôn ngữ. - Tóm tắt lại các ghi nhận y khoa, tài liệu và các test chẩn đoán. 7.2. Chẩn đoán điều dưỡng - Viết các phân tích nhận định. - Thảo luận các biện pháp chăm sóc và những ưu tiên với bệnh nhân và gia đình. 7.3. Lập kế hoạch - Viết kế hoạch chăm sóc. - Kế hoạch họp đội chăm sóc. - Thảo luận với bệnh nhân và gia đình về các phương pháp sẽ thực hiện. - Làm các thăm dò. 7.4. Thực hiện - Thảo luận với các nhà chuyên môn khác. - Giáo dục sức khoẻ. - Cung cấp các hỗ trợ điều trị. - Tiếp xúc với các nguồn sức khoẻ khác. - Ghi nhận sự tiến triển của bệnh nhân trong kế hoạch chăm sóc và các chú ý về điều dưỡng. 7.5. Đánh giá - Đạt được các phản hồi về ngôn ngữ (không lời và có lời). - Viết các kết quả mong đợi. - Cập nhật các thông tin kế hoạch điều dưỡng. - Giải thích các thay đổi cho bệnh nhân. Page 2
CHO BỆNH NHÂN DÙNG THUỐC 1. CÁC ĐƯỜNG DÙNG THUỐC Việc chọn đường dùng thuốc tuỳ thuộc vào tính chất của thuốc và tác dụng mong muốn cũng như tình trạng thể chất, tâm thần của bệnh nhân. 1.1. Đường miệng 1.1.1. Uống thuốc Đây là đường dễ nhất và hay được dùng nhất. Thuốc được đưa qua miệng và nuốt xuống. Với đường dùng thuốc này, khởi đầu tác dụng của thuốc chậm hơn và thời gian kéo dài tác dụng lâu hơn. Hầu hết bệnh nhân thích uống thuốc qua đường miệng. 1.1.2. Ngậm dưới lưỡi Những thuốc ngậm dưới lưỡi được thiết kế để có thể hấp thu dễ dàng, nhanh sau khi thuốc tan ra. Không nên nuốt những thuốc này nếu không sẽ không đạt được kết quả mong muốn. Không nên uống nước cho đến khi thuốc được tan ra hoàn toàn. Nitroglycerin là thuốc hay được hấp thu qua đường này. 1.1.3. Đường má Thuốc được dùng qua đường này bằng cách đặt thuốc cứng vào niêm mạc má cho đến khi thuốc tan hết. Yêu cầu bệnh nhân không được nhai, nuốt hay uống nước và nên thay đổi má sau mỗi liều thuốc. Thuốc dùng qua đường niêm mạc má có thể có tác dụng tại chỗ lên niêm mạc hoặc có tác dụng hệ thống khi được nuốt vào nước bọt. 1.2. Các đường ngoài ruột Là đưa thuốc vào cơ thể qua một đường tiêm, có 4 cách tiêm: - Tiêm dưới da tức là tiêm thuốc vào mô ngay dưới lớp hạ bì của da. - Tiêm trong da là tiêm thuốc vào lớp hạ bì, ngay bên dưới lớp biểu bì của da. - Tiêm trong cơ là tiêm thuốc vào một cơ của cơ thể. - Tiêm tĩnh mạch: đưa thuốc vào tĩnh mạch. Một số thuốc được tiêm vào khoang cơ thể không qua 4 đường nói trên. Điều dưỡng phải chịu trách nhiệm trong việc theo dõi tác dụng của thuốc và lượng giá đáp ứng của bệnh nhân với liệu pháp. Dưới đây là những kỹ thuật cho bệnh nhân dùng thuốc mà điều dưỡng có thể chịu trách nhiệm. 1.2.1. Đưa thuốc vào màng cứng Thuốc được đưa vào khoang màng cứng qua một sonde, do điều dưỡng gây mê hay bác sĩ gây mê đặt. Kỹ thuật này thường dùng để đưa thuốc giảm đau sau phẫu thuật. Những điều dưỡng được huấn luyện về chuyên môn có thể thực hiện thủ thuật này. 1.2.2. Đưa thuốc vào các khoang dưới nhện Thuốc được đưa vào khoang dưới nhện qua một sonde. Sonde này được đặt vào khoang dưới nhện hay vào các não thất của não. Phương pháp này thường được sử dụng trong trường hợp dùng thuốc trong một khoảng thời gian dài qua catheter. Thường thì bác sĩ sẽ thực hiện phương pháp này trong lúc phẫu thuật, nhưng những điều dưỡng được huấn luyện đặc biệt có thể làm thủ thuật này. 1.2.3. Đưa thuốc vào trong xương Đây là phương pháp truyền trực tiếp thuốc vào trong tuỷ xương. Thường hay được dùng ở trẻ nhũ nhi và trẻ ở độ tuổi mẫu giáo vì những trẻ này khó dùng thuốc bằng đường tĩnh mạch. Ngoài ra phương pháp này hay sử dụng trong các trường hợp cấp cứu khi không thực hiện được đường truyền tĩnh mạch. Bác sĩ làm thủ thuật này, thường là xương chày, qua đó điều dưỡng sẽ đưa thuốc vào. 1.2.4. Đưa thuốc vào màng bụng Thuốc được đưa vào khoang màng bụng và sẽ được hấp thu vào tuần hoàn. Thuốc hay được dùng là kháng sinh. Ngoài ra phương pháp thẩm phân cũng sử dụng khoang màng bụng để rút dịch, chất điện phân và các chất thải. Ở khoa ung thư, người ta thường hay đưa hoá chất qua đường này. 1.2.5. Vào khoang màng phổi Thuốc được đưa vào qua thành ngực và đưa trực tiếp vào khoang màng phổi. Phương pháp này có thể thực hiện qua một đường tiêm hay qua một ống ở ngực do bác sĩ đặt. Hoá chất là những thuốc hay được đưa vào đường này nhất. 1.2.6. Đưa vào mạch máu Thuốc được đưa trực tiếp vào mạch máu. Truyền vào mạch máu thường được sử dụng trong các trường hợp đông máu trong lòng mạch. Điều dưỡng sẽ quản lý việc truyền liên tục các chất làm tan cục máu. Các phương pháp khác thường bị hạn chế sử dụng như: đưa thuốc trực tiếp vào mô cơ tim; tiêm thuốc vào trong khớp. 1.3. Sử dụng thuốc tại chỗ Những thuốc dán lên da và niêm mạc có tác dụng tại chỗ, thường xoa hay bôi nó lên một vùng da hay có thể ngâm một phần của cơ thể bằng dung dịch hoặc tắm với dung dịch thuốc. Có thể có tác dụng toàn thân nếu da mỏng hay nồng độ thuốc cao hay nếu tiếp xúc da lâu dài. Phương pháp này hay sử dụng các đĩa dẫn truyền thuốc qua da như nitroglycerin, scopolamin. Với phương pháp này, bảo đảm bệnh nhân có thể nhận được nồng độ thuốc trong máu liên tục hơn trong các trường hợp dùng thuốc bằng đường uống và đường tiêm. Những thuốc này có thể dán tối thiểu là 24 giờ cho đến 7 ngày. Thuốc có thể được dán vào niêm mạc, với đường này thuốc có thể được hấp thu nhanh hơn. 1.4. Hít Đường hô hấp ở sâu có một bề mặt hấp thu thuốc rộng, thuốc có thể được đưa vào qua đường mũi, miệng hoặc qua một ống đặt vào khí quản. Thuốc được hít vào có thể có tác dụng tại chỗ. Những thuốc như gây mê có tác dụng toàn thân. 1.4.1. Hít vào qua mũi Thuốc được hít vào qua mũi bởi một thiết bị phân phối thuốc. Thường hay dùng các thiết bị xịt, những thuốc được dùng theo kiểu này là phenylephrin có tác dụng co mạch tại chỗ ở đường mũi, thuốc gây tê tại chỗ, oxy, steroid. 1.4.2. Hít vào qua miệng Thường hay sử dụng để phân phối thuốc đến các cơ quan hay tế bào đích trong nhu mô phổi. Có thể dùng phương pháp xịt với liều định sẵn để đưa thuốc vào nhu mô phổi. Khi bệnh nhân dùng thuốc qua đường này, điều dưỡng phải hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng, đặc biệt là những bệnh nhân quá nhỏ hoặc bệnh nhân già. 1.4.3. Đưa thuốc vào khí quản Trong các trường hợp cấp cứu, khi bệnh nhân không có đường truyền tĩnh mạch, nhiều thuốc cấp cứu có thể được đưa vào khí quản bệnh nhân. Những điều dưỡng được huấn luyện đặc biệt có thể đưa thuốc vào bằng đường này. 1.5. Đưa thuốc vào mắt Thuốc được đưa vào mắt qua một đĩa thuốc, đĩa có thể nằm trong mắt bệnh nhân tối đa một tuần. Pilocarpine, là một thuốc được dùng để điều trị tăng nhãn áp, là một loại thuốc đĩa hay gặp nhất. Những thuốc điều trị nhiễm trùng nấm ở mắt cũng được dùng theo cách này. 2. CÁC NGUYÊN TẮC CHO BỆNH NHÂN DÙNG THUỐC Việc chuẩn bị thuốc và cho bệnh nhân dùng thuốc, yêu cầu điều dưỡng phải thực hiện chính xác. Điều dưỡng phải tập trung trong lúc chuẩn bị thuốc và không được làm những việc khác. Điều dưỡng phải sử dụng "5 đúng" trong việc cho bệnh nhân dùng thuốc để bảo đảm an toàn. 2.1. Đúng thuốc Khi một thuốc được ra y lệnh thì điều dưỡng phải so sánh mẫu giấy ghi thuốc, liều với y lệnh của bác sĩ. Khi cho bệnh nhân dùng thuốc thì điều dưỡng so sánh nhãn của chai đựng thuốc với mẫu giấy ghi. Điều dưỡng làm việc này trong 3 thời điểm: - Trước khi lấy chai khỏi giá. - Khi lượng thuốc theo y lệnh được lấy ra khỏi chai. - Trước khi đưa chai vào lại vị trí cũ. Điều dưỡng chỉ cho bệnh nhân dùng những thuốc chính mình đã chuẩn bị. Nếu có sai sót thì người phát thuốc phải chịu trách nhiệm. Nếu bệnh nhân hỏi về thuốc thì điều dưỡng không được phớt lờ về những quan tâm này. Đối với những bệnh nhân tinh ý thì họ có thể thấy được liều thuốc này có khác với những liều họ đã nhận hay không. Trong hầu hết các trường hợp, các thuốc này được thay đổi theo y lệnh. Tuy nhiên những câu hỏi của bệnh nhân có thể chỉ ra một số sai sót nào đó rất có giá trị. Điều dưỡng phải giữ thuốc cho đến khi thuốc này được kiểm tra lại với y lệnh của bác sĩ. Những bệnh nhân tự dùng thuốc phải giữ thuốc trong các chai gốc, tách biệt các loại thuốc để tránh nhầm lẫn. Điều dưỡng không bao giờ chuẩn bị thuốc từ những chai không có nhãn hay các chai dán nhãn không rõ ràng. Nếu bệnh nhân từ chối không dùng thuốc, điều dưỡng không bao giờ được đưa thuốc quay trở lại bình gốc hay bỏ thuốc vào những bình khác. Những thuốc gói có thể được giữ lại nếu chưa mở. 2.2. Đúng liều Việc phân phát những thuốc đã định liều làm giảm tối đa những sai sót bởi vì hầu hết thuốc đều được chuẩn bị đúng liều. Khi chuẩn bị thuốc từ một thể tích nhiều hơn hay ít hơn lượng cần hay khi bác sĩ ra y lệnh một dụng cụ đo lường khác với các dụng cụ của các nhà sản xuất thuốc thì khả năng sai sót sẽ tăng lên. Trong những tình huống này, điều dưỡng nên kiểm tra sự tính toán liều với những điều dưỡng khác. Ví dụ trong một số đơn vị khi sử dụng một số thuốc, yêu cầu hai điều dưỡng phải kiểm tra liều insulin và thuốc chống đông. Sau khi tính toán liều, điều dưỡng phải sử dụng các dụng cụ đo lường chuẩn. Ví dụ những thuốc dùng trong khoa nhi thường được đo lường bằng giọt. Dần dần, được thay bằng cốc, syringe và những muỗng được thiết kế đặc biệt để đo lường thuốc chính xác. Để bẻ đôi những viên thuốc cứng thì dùng sống dao để chấn, sau đó bẻ bằng ngón tay, nếu những viên nào không được bẻ bằng nhau thì phải vứt đi. Thường thì chuẩn bị một thuốc bằng cách nghiền bởi một dụng cụ sạch sau đó trộn lẫn vào thức ăn. Phương pháp này có thể sử dụng khi bệnh nhân có khó khăn trong việc nuốt và việc tiêm là không cần thiết và không muốn. Những dụng cụ dùng để nghiền phải luôn sạch trước khi nghiền thuốc. Vì có thể phần còn thừa của viên thuốc được nghiền trước đó có thể làm tăng nồng độ thuốc và dẫn đến bệnh nhân sử dụng một phần thuốc mà không được kê đơn. 2.3. Đúng bệnh nhân Một bước quan trọng trong việc cho bệnh nhân dùng thuốc an toàn là bảo đảm rằng thuốc được đưa đúng bệnh nhân. Điều dưỡng thường chịu trách nhiệm đưa thuốc cho nhiều bệnh nhân. Có nhiều bệnh nhân giống nhau về tên và điều dưỡng không thể nhớ hết tên và mặt của họ được. Để tránh nhầm lẫn thì điều dưỡng phải hỏi tên bệnh nhân. Khi hỏi tên, điều dưỡng không nên nói tên và nghe bệnh nhân trả lời xem có đúng không. Thay vào đó, điều dưỡng yêu cầu bệnh nhân nói đầy đủ tên của họ. Những bệnh nhân tự dùng thuốc ở nhà phải được cảnh báo là không được cho các thành viên trong gia đình hay bạn bè thuốc của mình. Phải hỏi ý kiến của bác sĩ trước khi có ý định đưa đơn thuốc cho người khác dùng, bởi vì thuốc có thể an toàn đối với người này nhưng lại nguy hiểm đối với người khác. 2.4. Đúng đường Nếu một y lệnh thuốc không có đường dùng thì điều dưỡng phải tham khảo với bác sĩ hay nếu một đường dùng nào đó không đúng như thường lệ thì phải hỏi lại bác sĩ ngay. Khi sử dụng thuốc bằng đường tiêm thì đặc biệt quan trọng trong việc bảo đảm đúng đường. Khi tiêm các dung dịch được sử dụng cho đường miệng có thể sinh ra các biến chứng tại chỗ như apxe vô trùng hay các hậu quả chết người. Các hãng thuốc phải dán những thuốc dùng ngoài đường ruột rằng: "Chỉ dùng bằng đường tiêm". 2.5. Đúng giờ Điều dưỡng phải biết tại sao một thuốc được cho y lệnh vào một số giờ nhất định trong ngày và xem có thể thay đổi được hay không. Ví dụ: Có hai y lệnh thuốc, một là cứ mỗi 8 giờ và một thuốc là 3 lần một ngày. Cả hai thuốc đều được cho 3 lần trong 24 giờ. Y định của bác sĩ là: loại thuốc cho cứ mỗi 8 giờ một lần là phải xoay quanh đồng hồ để duy trì nồng độ thuốc trong máu của bệnh nhân. Ngược lại loại thuốc được cho một ngày 3 lần có nghĩa là thuốc được cho trong giờ bệnh nhân thức. Bác sĩ thường đưa ra các hướng dẫn đặc biệt về thời điểm cho bệnh nhân dùng thuốc. Thuốc được cho khi có yêu cầu, nghĩa là điều dưỡng sẽ cho thuốc khi có yêu cầu (ví dụ cho thuốc theo yêu cầu của phòng phẫu thuật). Một thuốc có y lệnh sau bữa ăn có nghĩa là cho bệnh nhân dùng thuốc trong vòng nửa tiếng sau bữa ăn, khi bệnh nhân no. Khi điều dưỡng chịu trách nhiệm cho bệnh nhân dùng nhiều thuốc thì những thuốc phải hoạt động trong những khoảng thời gian nhất định phải được ưu tiên. Ví dụ như insulin phải được cho vào một khoảng thời gian chính xác trước bữa ăn. Một số thuốc cần sự phán đoán của điều dưỡng để quyết định thời gian dùng thuốc thích hợp. Thuốc ngủ nên được cho lúc bệnh nhân chuẩn bị đi ngủ. Nhiều bệnh nhân nằm viện có thể thích đi ngủ sớm hơn thời gian họ thường ngủ ở nhà. Tuy nhiên nếu điều dưỡng nhận thấy rằng một thủ thuật có thể quấy rối giấc ngủ của bệnh nhân thì họ nên giữ viên thuốc cho đến khi làm xong các thủ thuật. Điều dưỡng cũng có thể sử dụng sự phán đoán trong lúc cho bệnh nhân các thuốc giảm đau. Họ phải đánh giá mức độ đau của bệnh nhân. Nếu phải đợi cho đến khi đau nặng mới cho dùng thuốc thì lúc này tác dụng của thuốc giảm đau có thể không đủ. 3. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG 3.1. Nhận định 3.1.1. Bệnh sử Khai thác bệnh sử tốt sẽ giúp chúng ta biết được tình hình bệnh tật, để từ đó có được các chỉ định và chống chỉ định đối với liệu pháp thuốc. Ví dụ: - Bệnh nhân có bệnh viêm hay loét dạ dày thì các hợp chất có chứa aspirin hay các chất chống đông sẽ làm tăng khả năng chảy máu. - Những bệnh nhân đang uống các thuốc đối với các bệnh mãn tính như đái tháo đường hay viêm khớp sẽ gợi ý cho điều dưỡng các loại thuốc mà bệnh nhân đang dùng. - Sau khi cắt tuyến giáp thì bệnh nhân cần hormon thay thế. Từ những bệnh sử này, điều dưỡng có thể yêu cầu y lệnh cho các loại thuốc mà bệnh nhân uống hằng ngày nếu bệnh nhân không được cho y lệnh trước đó. 3.1.2. Tiền sử về dị ứng Nếu bệnh nhân có tiền sử về dị ứng thuốc thì điều dưỡng phải báo cho các đồng nghiệp. Những thức ăn gây dị ứng cho bệnh nhân cũng phải được ghi chú đầy đủ vì nhiều thuốc có thành phần được tìm thấy trong thức ăn như tôm, cua,... Những bệnh nhân dị ứng với thức ăn này có thể sẽ dị ứng với bất cứ sản phẩm nào có chứa iod. 3.1.3. Các thông tin về thuốc Điều dưỡng đánh giá thông tin về mỗi thuốc bao gồm: cơ chế tác dụng, mục đích, đường dùng, tác dụng phụ và biến chứng của thuốc. Những câu hỏi thường phải suy nghĩ gồm "Đây có phải là liều nhỏ nhất thường được chỉ định không?". Câu hỏi này thường dùng cho những bệnh nhân lớn tuổi hoặc trẻ em. "Có thuốc nào tương tác với thuốc đang được dùng không và có các hướng dẫn đặc biệt nào trong việc sử dụng thuốc không?". Có nhiều nguồn cung cấp các thông tin về thuốc như sách dược, các báo điều dưỡng, các dược sĩ,... Điều dưỡng có nhiệm vụ biết càng nhiều càng tốt về các thuốc bệnh nhân đang dùng. Sinh viên điều dưỡng chuẩn bị các bảng tóm tắt về các dữ liệu thuốc để có thể có thông tin nhanh khi cần. 3.1.4. Tiền sử về chế độ ăn Cho thấy được kiểu ăn thường ngày của bệnh nhân và thức ăn mà bệnh nhân thích. Từ những thông tin này điều dưỡng có thể khuyên bệnh nhân tránh những thức ăn có thể tương tác với thuốc. 3.1.5. Tình trạng của bệnh nhân Xem xét về tình trạng hiện tại về thể chất lẫn tinh thần của bệnh nhân để quyết định xem một thuốc có được dùng hay không, hay nó được đưa vào bằng cách nào. Ví dụ: Đo huyết áp cho bệnh nhân trước khi cho thuốc hạ huyết áp. Nếu bệnh nhân bị nôn thì thuốc khó có thể vào được dạ dày nên có thể thay đổi đường dùng thuốc. Ngoài ra, đánh giá cũng là nền tảng trong lượng giá hiệu quả của liệu pháp thuốc. 3.1.6. Sự nhận thức và hợp tác của bệnh nhân Đối với những bệnh nhân có sự hạn chế về sự nhận thức hay ít hợp tác thì việc tự dùng thuốc là khó khăn. Điều dưỡng phải đánh giá khả năng của bệnh nhân trong việc chuẩn bị thuốc và uống thuốc. Nếu bệnh nhân không có khả năng tự uống thuốc, điều dưỡng phải xem các thành viên trong gia đình hay bạn bè có sẵn sàng giúp đỡ không? 3.1.7. Thái độ của bệnh nhân về việc sử dụng thuốc Thái độ của bệnh nhân đối với việc sử dụng thuốc có thể biểu lộ mức độ phụ thuộc thuốc. Để đánh giá thái độ của bệnh nhân, điều dưỡng phải quan sát hành vi của họ. 3.1.8. Kiến thức của bệnh nhân và sự hiểu biết về liệu pháp thuốc Kiến thức và sự hiểu biết của bệnh nhân về liệu pháp thuốc ảnh hưởng đến sự mong muốn và khả năng điều trị. Bệnh nhân chỉ theo một liệu pháp thuốc khi họ hiểu mục đích của thuốc, tầm quan trọng của việc dùng thuốc đúng liều và các phương pháp dùng thuốc thích hợp, tác dụng phụ, các biến chứng. Khi đánh giá kiến thức về thuốc của bệnh nhân, điều dưỡng hỏi bệnh nhân những câu hỏi sau: - Dùng thuốc để làm gì? - Được sử dụng thuốc như thế nào và khi nào? Đã có tác dụng phụ nào chưa? - Đã bao giờ ngừng liều chưa? - Có điều gì bạn không hiểu và có muốn biết gì thêm về thuốc không? 3.1.9. Nhu cầu giáo dục Bằng cách đánh giá mức độ hiểu biết của bệnh nhân về thuốc, điều dưỡng quyết định sự cần thiết trong việc hướng dẫn bệnh nhân. Điều dưỡng có thể hướng dẫn về hoạt động, mục đích của thuốc, tác dụng phụ không mong muốn, các kỹ thuật dùng thuốc đúng và cách để nhớ lịch uống thuốc. Nếu bệnh nhân không thể nhớ hết thì có thể cần sự giúp đỡ của bạn bè và gia đình. 3.2. Chẩn đoán điều dưỡng Việc đánh giá đã cung cấp các dữ liệu về tình trạng của bệnh nhân, khả năng tự dùng thuốc, điều này có thể xác định các vấn đề hiện tại và tiềm tàng liên quan đến liệu pháp thuốc. Điều dưỡng tập hợp các đặc điểm xác định để có thể có các chẩn đoán đúng. Những ví dụ về chẩn đoán điều dưỡng đối với liệu pháp thuốc: 3.2.1. Thiếu kiến thức liên quan đến liệu pháp thuốc do: - Thiếu sự từng trải và không có kinh nghiệm. - Hạn chế về nhận thức. - Không tiếp xúc nhiều với các nguồn thông tin. 3.2.2. Không tuân theo liệu pháp thuốc do: - Nguồn kinh tế bị hạn chế. - Ảnh hưởng của văn hoá. - Niềm tin về y tế. 3.2.3. Vận động giảm do: - Sức mạnh cơ thể giảm. - Đau và không thoải mái. 3.2.4. Lo lắng do: - Thay đổi tình trạng sức khoẻ. - Thay đổi tình trạng kinh tế xã hội. 3.2.5. Nuốt khó do: - Thần kinh cơ bị suy yếu. - Khoang miệng bị kích thích. 3.2.6. Quản lý liệu pháp ăn uống không hiệu quả do: - Tính phức tạp của liệu pháp. - Thiếu kiến thức. 3.3. Lập kế hoạch Điều dưỡng tổ chức các hoạt động chăm sóc để bảo đảm các kỹ thuật dùng thuốc an toàn. Làm không cẩn thận trong khâu này sẽ có thể dẫn đến những sai sót. Để tiết kiệm thời gian, trong lúc cho bệnh nhân dùng thuốc có thể giáo dục về những thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng. Đối với những bệnh nhân tự dùng thuốc, điều dưỡng lập kế hoạch sử dụng các nguồn lực giáo dục có sẵn, đó là các thành viên trong gia đình, bạn bè. Điều dưỡng phải tìm hiểu các yếu tố về thể chất, tâm thần, kinh tế, xã hội khiến bệnh nhân không có thể tự dùng thuốc. Ví dụ bệnh nhân bị viêm khớp không có khả năng đến quầy thuốc được, điều dưỡng nên giải quyết vấn đề này trước khi bệnh nhân ra viện. Nếu không có đủ thời gian hướng dẫn thì cung cấp cho bệnh nhân những cuốn sách mỏng để bảo đảm các thông tin có thể đến được với họ. Kể cả khi bệnh nhân tự dùng thuốc hay khi điều dưỡng chịu trách nhiệm cho bệnh nhân dùng thuốc phải đạt được những mục tiêu dưới đây: - Không có các biến chứng liên quan đến đường dùng thuốc. - Đạt được hiệu quả của các thuốc. - Bệnh nhân và gia đình hiểu được liệu pháp thuốc. - An toàn trong dùng thuốc. 3.4. Thực hiện 3.4.1. Sao chép lại và thực hiện đúng y lệnh Can thiệp của điều dưỡng tập trung vào việc dùng thuốc an toàn và hiệu quả. Bao gồm việc chuẩn bị thuốc cẩn thận, dùng thuốc đúng và giáo dục bệnh nhân. Điều dưỡng viết các y lệnh hoàn chỉnh của bác sĩ lên mẫu ghi thuốc một cách thích hợp. Các y lệnh được ghi lại bao gồm: tên bệnh nhân, số phòng, số giường, tên thuốc, liều, giờ và đường dùng thuốc. Khi chuẩn bị một liều thuốc, điều dưỡng phải nhìn vào đơn thuốc. Khi viết y lệnh, yêu cầu tên, liều thuốc và ký hiệu phải rõ ràng, dễ đọc. Bất cứ chỗ nào bị nhòe hay không rõ ràng thì phải ghi lại. Ở một số đơn vị, các y lệnh được nhập trực tiếp vào máy nên không cần phải sao chép hay ghi lại y lệnh. Điều dưỡng kiểm tra tất cả các y lệnh được ghi ra so với gốc để xem đã đúng và đầy đủ chưa. Nếu một y lệnh có vẻ như không đúng hay không thích hợp thì điều dưỡng nên hỏi lại bác sĩ. Điều dưỡng đưa lộn thuốc hay không đúng liều thì phải chịu trách nhiệm về lỗi này trước pháp luật. 3.4.2. Cách tính và đong liều thuốc Khi đong các thuốc dưới dạng dung dịch thì phải dùng các dụng cụ đong chuẩn. Kỹ thuật đong thuốc đúng sẽ làm giảm cơ hội mắc lỗi. Điều dưỡng tính liều khi chuẩn bị thuốc, chú ý kỹ càng vào việc tính toán và tránh sự mất tập trung từ các hoạt động của các điều dưỡng khác. 3.4.3. Cho bệnh nhân dùng thuốc đúng Điều dưỡng sử dụng các kỹ thuật vô khuẩn và các thủ thuật thích hợp khi cầm và đưa thuốc cho bệnh nhân. Một số thuốc yêu cầu điều dưỡng phải thực hiện đánh giá tại thời điểm cho thuốc, ví dụ đánh giá nhịp tim trước khi cho thuốc chống loạn nhịp. 3.4.4. Ghi chép việc sử dụng thuốc Để tránh một số điều dưỡng khác cho bệnh nhân dùng thêm một liều thuốc nữa, điều dưỡng phải ghi lại những thuốc ngay khi cho bệnh nhân dùng. Ghi lại thuốc đã thực hiện cho bệnh nhân, bao gồm tên thuốc, liều, đường dùng và thời gian chính xác. Ngoài ra điều dưỡng còn cần phải ghi lại vị trí của chỗ tiêm. Khi không thực hiện được liệu pháp thuốc thì điều dưỡng phải ghi rõ lý do. Một số đơn vị yêu cầu điều dưõng phải vòng lại, ký vào những thuốc đã được kê đơn khi bệnh nhân bỏ liều. 3.4.5. Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân Giáo dục bệnh nhân là vai trò rất quan trọng của điều dưỡng. Có những bệnh nhân dùng thuốc suốt cuộc đời của họ. Ví dụ như bệnh đái tháo đường, để ngăn ngừa biến chứng do đái tháo đường, điều dưỡng phải giáo dục bệnh nhân cách theo dõi đường máu, cách tự tiêm insulin. Biến chứng của đái tháo đường có thể được làm giảm tối đa nhờ vào chế độ ăn và tập thể dục thích hợp, cả hai liệu pháp đòi hỏi điều dưỡng phải giáo dục cho bệnh nhân mới lần đầu được chẩn đoán bệnh. Thông qua việc giáo dục bệnh nhân và thuốc, điều dưỡng có thể giúp bệnh nhân thay đổi lối sống để có được sức khoẻ tốt nhất. Nếu bệnh nhân không được hướng dẫn thì họ có thể dùng thuốc không đúng hoặc không dùng. Điều dưỡng cung cấp cho bệnh nhân những thông tin về mục đích, hoạt động và hiệu quả của thuốc. Ở nhiều đơn vị, các thông tin này có đầy đủ trong các tờ quảng cáo. Tuy nhiên, phải đánh giá khả năng đọc của bệnh nhân trước khi cung cấp những tài liệu này cho họ. Bệnh nhân phải học cách dùng thuốc đúng và hậu quả của việc thực hiện không đúng liệu pháp thuốc. Ví dụ, điều dưỡng phải dạy cho bệnh nhân tầm quan trọng của việc theo đủ liệu trình thuốc kháng sinh. Nếu không tuân thủ, có thể dẫn đến làm nặng tình trạng bệnh và nặng nề hơn là xuất hiện sự đề kháng của vi sinh vật với thuốc. Bệnh nhân phải tiêm thuốc hằng ngày thì cần được giáo dục về cách tự dùng thuốc. Bệnh nhân phải học cách chuẩn bị và tiêm thuốc đúng với kỹ thuật vô trùng. Các thành viên trong gia đình cũng phải được giáo dục về điều này để đề phòng trường hợp bệnh nhân đau nặng không có khả năng tự tiêm được. Đối với những bệnh nhân có hạn chế về khả năng nhìn thì phải cho bệnh nhân những syringe với khấc chia độ lớn để dễ đọc. Đối với những bệnh nhân lớn tuổi phải tự dùng thuốc thì các hướng dẫn phải nên hết sức cụ thể về liều thuốc, lịch dùng thuốc có thể giúp họ nhớ dùng thuốc thường xuyên. Bệnh nhân phải phát hiện các triệu chứng về tác dụng phụ hay độc tính của thuốc. Ví dụ bệnh nhân dùng thuốc chống đông phải báo cho bác sĩ khi có triệu chứng chảy máu, bầm tím. Các thành viên trong gia đình cũng phải được giáo dục các thông tin về tác dụng phụ của thuốc như thay đổi hành vi, vì họ là những người đầu tiên nhận ra những tác dụng phụ này. Tất cả bệnh nhân đều được hướng dẫn cơ bản về an toàn thuốc: - Giữ thuốc trong các chai nguyên gốc của nó và có dán nhãn. - Nhãn phải rõ ràng. - Không dùng những thuốc quá hạn. - Phải dùng hết thuốc được kê đơn nếu không có chống chỉ định. Không bao giờ để dành thuốc cho những lần mắc bệnh sau. - Vứt thuốc trong bồn rửa chén hay trong toilet. Không vất vào sọt rác, trong tầm tay của trẻ. - Không đưa những thuốc đã được kê đơn cho mình cho các thành viên trong gia đình hay bạn bè sử dụng. - Để thuốc vào tủ lạnh đối với những thuốc cần làm lạnh. - Đọc nhãn cẩn thận và theo tất cả các hướng dẫn trước khi sử dụng. 3.4.6. Duy trì các quyền của bệnh nhân Vì nguy cơ tiềm tàng liên quan đến việc dùng thuốc nên bệnh nhân có các quyền sau: - Được cung cấp thông tin về tên thuốc, mục đích, hoạt động và những tác dụng phụ không mong muốn của thuốc. - Chú ý đến các tai biến của thuốc. - Yêu cầu một bác sĩ hay một điều dưỡng giỏi đánh giá về giá cả sử dụng thuốc. - Bệnh nhân được quyền biết rằng thuốc mà họ đang sử dụng là hợp pháp. - Nhận những thuốc được dán nhãn an toàn đúng theo "5 đúng" của việc dùng thuốc. - Được nhận sự giúp đỡ đặc biệt liên quan với liệu pháp thuốc. - Không nhận những thuốc không cần thiết. Điều dưỡng phải nhận biết những quyền này của bệnh nhân. Không nên chống đối nếu bệnh nhân không chịu dùng thuốc, phải có kiến thức và kỹ năng trong việc hoàn thành nhiệm vụ cho bệnh nhân dùng thuốc an toàn và hiệu quả. 3.5. Lượng giá Điều dưỡng cần phải theo dõi đáp ứng của bệnh nhân với thuốc. Để làm được điều này, điều dưỡng phải biết được cơ chế tác dụng và những tác dụng phụ của mỗi thuốc. Một sự thay đổi trên bệnh nhân có thể là sinh lý liên quan đến tình trạng sức khỏe, cũng có thể do thuốc hay cả hai. Điều dưỡng phải cảnh giác với những phản ứng của bệnh nhân khi bệnh nhân uống nhiều thuốc. Mục đích của việc dùng thuốc an toàn và hiệu quả bao gồm việc lượng giá cẩn thận về kỹ thuật và đáp ứng của bệnh nhân với liệu pháp và khả năng đảm đương trách nhiệm tự chăm sóc. Để lượng giá hiệu quả của các can thiệp điều dưỡng khi đạt được mục tiêu chăm sóc, điều dưỡng sử dụng các phương pháp lượng giá để xác định các kết quả thật sự. - Ví dụ: Các phương pháp lượng giá để xác định không có các biến chứng liên quan đến đường dùng thuốc là: + Quan sát vị trí tiêm xem có bầm, viêm, đau tại chỗ và chảy máu không. + Hỏi bệnh nhân có tê và ngứa ở vị trí tiêm không. + Đánh giá về rối loạn tiêu hóa, bao gồm nôn, buồn nôn và ỉa chảy. + Kiểm tra các vị trí tiêm tĩnh mạch xem có viêm không, bao gồm: sốt, sưng tại chỗ tiêm. - Ví dụ về hiệu quả của một thuốc kê đơn có đạt được một cách an toàn không, bao gồm: + Hỏi bệnh nhân về những đáp ứng mong muốn đối với thuốc, ví dụ như giảm đau hay giảm triệu chứng. + Theo dõi về đáp ứng thực thể của bệnh nhân đối với thuốc, ví dụ như những thuốc chống loạn nhịp sẽ điều hoà nhịp tim, thuốc hạ huyết áp sẽ làm huyết áp hạ, thuốc lợi tiểu giúp lượng tăng nước tiểu. - Ví dụ về phương pháp lượng giá giúp duy trì sự an toàn và sự dễ chịu của bệnh nhân, bao gồm: + Theo dõi về tác dụng phụ và độc tính tiềm tàng của thuốc, phản ứng dị ứng hay các tương tác thuốc. + Theo dõi bệnh nhân về các triệu chứng bất thường ít nhất là 30 phút sau khi cho bệnh nhân dùng thuốc. - Ví dụ về các phương pháp lượng giá về khả năng hiểu được liệu pháp thuốc, bao gồm: + Hỏi bệnh nhân về mục đích, hoạt động, liều, lịch dùng thuốc và tác dụng phụ có thể có. - Ví dụ về các phương pháp lượng giá khả năng tự dùng thuốc một cách an toàn: + Quan sát bệnh nhân chuẩn bị một liều thuốc theo y lệnh. 4. NHỮNG ĐIỂM LƯU Ý KHI CHO BỆNH NHÂN DÙNG THUỐC Mức độ phát triển của bệnh nhân là một yếu tố ảnh hưởng đến việc cho bệnh nhân dùng thuốc của điều dưỡng. Kiến thức về sự phát triển của bệnh nhân giúp điều dưỡng đoán trước đáp ứng với liệu pháp thuốc. 4.1. Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ Trẻ em khác nhau về tuổi, cân nặng, diện tích bề mặt da và khả năng hấp thụ, chuyển hoá và bài tiết thuốc. Liều của trẻ em thấp hơn liều người lớn, vì vậy sự thận trọng là rất cần thiết khi chuẩn bị thuốc cho trẻ em. Thuốc thường không được chuẩn bị sẵn, đóng gói sẵn theo một liều chuẩn cho trẻ em. Vì vậy việc chuẩn bị một liều theo y lệnh từ trong một lượng thuốc có sẵn cần phải tính toán cẩn thận. Cha mẹ trẻ là nguồn nhân lực tốt nhất cho trẻ dùng thuốc. Đôi khi tốt hơn nếu cha mẹ cho trẻ dùng thuốc còn điều dưỡng đứng giám sát. Tất cả các trẻ nhỏ đều cần sự chuẩn bị tâm lý đặc biệt trước khi nhận một liều thuốc. Đối với những trẻ hợp tác thì điều dưỡng giải thích quy trình cho trẻ bằng những từ ngắn gọn, đơn giản, phù hợp với mức độ hiểu biết của trẻ. Những trẻ nhỏ không hợp tác, không chịu dùng thuốc thì có thể cần phải áp bức trẻ. Trong những trường hợp như vậy thì phải thực hiện nhanh và chính xác. Ví dụ, điều dưỡng nói: "Bây giờ phải uống thuốc thôi. Cháu muốn uống với nước cam hay nước lọc?". Như thế cho phép trẻ có sự chọn lựa. Điều dưỡng không bao giờ cho trẻ có cơ hội chọn lựa không dùng thuốc. Sau khi trẻ dùng thuốc, điều dưỡng khen trẻ và có thể cho trẻ một món quà nhỏ. 4.2. Người già Khi cho bệnh nhân lớn tuổi dùng thuốc cũng cần những chú ý đặc biệt. Ở người già có sự thay đổi sinh lý về tuổi tác, các yếu tố hành vi và kinh tế sẽ ảnh hưởng đến việc dùng thuốc của họ. Những người trên 65 tuổi là những người dùng thuốc nhiều nhất. Điều dưỡng cho bệnh nhân già dùng thuốc phải chú ý tới các kiểu dùng thuốc: - Dùng nhiều thuốc: có nghĩa là bệnh nhân dùng nhiều thuốc được kê đơn, hoặc không được kê đơn để điều trị nhiều bệnh xảy ra đồng thời. Lúc này nguy cơ tương tác thuốc với những thuốc khác và với thức ăn rất cao. Ngoài ra còn có nguy cơ tăng tác dụng có hại của thuốc. - Dùng những thuốc không được kê đơn: người già thường trải qua các triệu chứng khác nhau, ví dụ như đau, táo bón, mất ngủ, chậm tiêu. Tất cả những triệu chứng này làm bệnh nhân dùng những thuốc để giảm triệu chứng. Những bệnh nhân lớn tuổi thường tìm kiếm sự giảm đau bằng các thuốc dân gian, các dược thảo. Người ta thống kê rằng có hơn 75% những người lớn tuổi sử dụng các thuốc không được kê đơn. Nhiều thuốc có thành phần mà khi sử dụng không đúng có thể gây ra những tác dụng phụ không mong muốn, phản tác dụng hay có thể chống chỉ định trong tình trạng của bệnh nhân. - Dùng sai thuốc: Những dạng dùng sai thuốc ở người già bao gồm: dùng quá, dùng không đủ, dùng không đều, dùng trong các trường hợp chống chỉ định. - Không tuân thủ: 75% những bệnh nhân già không tuân thủ liệu pháp thuốc, họ thường hay thay đổi liều vì họ thấy không hiệu quả hay các tác dụng phụ gây khó chịu. Điều dưỡng sử dụng quy trình điều dưỡng để xác định kiểu sử dụng thuốc của bệnh nhân lớn tuổi. Thời gian cho bệnh nhân dùng thuốc sẽ giúp điều dưỡng thực hiện giáo dục cách dùng thuốc cho bệnh nhân. Page 3
ĐO LƯỢNG DỊCH VÀO - RA 1. ĐẠI CƯƠNGTrong cơ thể nhiều bệnh có thể gây nên tình trạng mất khả năng duy trì cân bằng dịch. Lượng dịch đưa vào có thể thay đổi do tình trạng bệnh như biếng ăn, nôn, tiêu chảy, sốt cao... Lượng dịch thải ra có thể thay đổi do nhiều quá trình bệnh của cơ thể, đặc biệt là bệnh đái đường, bệnh thận và tim. Trẻ nhũ nhi, trẻ em và người già là những đối tượng dễ bị mất cân bằng dịch. Vì vậy, thăng bằng dịch - điện giải và axit - bazơ trong cơ thể là cần thiết để duy trì tình trạng sức khoẻ và chức năng của các cơ quan. Những thăng bằng này được duy trì bởi: - Lượng dịch và điện giải vào và ra. - Sự phân bố của nó trong cơ thể. - Sự điều hoà chức năng thận và phổi. Mất thăng bằng có thể thay đổi: - Hô hấp. - Chuyển hoá. - Chức năng hệ thần kinh trung ương. Mục đích của đo lượng dịch vào và ra: - Xác định tổng trạng chung của bệnh nhân. - Tìm ra dấu hiệu sớm của rối loạn nước và điện giải. - Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải. 1.1. Sự phân bố dịch của cơ thể- Ở người trưởng thành khoảng 50 - 60% trọng lượng cơ thể là nước, ở trẻ sơ sinh tỷ lệ này là 77%. Dịch cơ thể được phân bố trong 2 khoang khác nhau, khoang chứa dịch ngoại bào và khoang chứa dịch nội bào. - Dịch ngoại bào: gồm dịch gian bào và dịch trong mạch máu chiếm khoảng 20% trọng lượng của cơ thể, trong đó dịch gian bào là 15%, huyết tương 5%. - Dịch nội bào: chiếm khoảng 40% trọng lượng của cơ thể, là dịch ở trong màng tế bào chứa những chất hòa tan hoặc những yếu tố vi lượng cần thiết cho sự cân bằng và chuyển hóa dịch và điện giải. 1.2. Thành phần dịch cơ thểDịch cơ thể chứa nước, chất điện giải và chất không phải điện giải như glucôzơ và urê. Nước giúp vận chuyển ôxy, chất điện giải, chất dinh dưỡng đến tế bào; điều hòa nhiệt cơ thể; loại bỏ những sản phẩm không cần thiết hoặc những sản phẩm độc cho cơ thể trong quá trình chuyển hoá tạo ra; làm trơn bao khớp và màng tế bào; và là môi trường để tiêu hóa thức ăn... Trong huyết thanh thành phần điện giải như sau: Na+: 142; K+: 5; HCO3- : 24mEq/l... Trong nội bào: Na+: 10; K+: 156; HCO3- : 12mEq/l... 1.3. Lượng dịch vào và ra trung bình hằng ngày ở người lớn
1.4.1. Tuổi - Rất trẻ. - Rất già. 1.4.2. Bệnh mạn tính - Ung thư. - Bệnh tim mạch như suy tim tắt nghẽn. - Bệnh nội tiết như bệnh cushing và bệnh đái đường. - Suy dinh dưỡng. - Bệnh phổi mạn tính. - Bệnh thận như suy thận tiến triển. - Giảm mức độ nhận thức. 1.4.3. Chấn thương - Chấn thương nặng. - Chấn thương ở đầu. 1.4.4. Bỏng nặng 1.4.5. Điều trị - Dùng thuốc lợi tiểu. - Dùng steroid. - Liệu pháp tĩnh mạch. - Dinh dưỡng toàn bộ ngoài đường tiêu hoá. 1.4.6. Mất qua dạ dày - ruột - Viêm dạ dày, ruột. - Hút dịch dạ dày. - Rò tiêu hoá. 2. ĐO LƯỢNG DỊCH VÀO - RAĐo lượng dịch vào và ra là một công việc làm hằng ngày của người điều dưỡng để đánh giá tình trạng người bệnh và có kế hoạch chăm sóc. Lượng dịch đưa vào nên xấp xỉ lượng dịch thải ra. Nếu lượng dịch đưa vào thấp hơn lượng dịch thải ra thì bệnh nhân có nguy cơ thiếu thể tích dịch. Nếu lượng dịch đưa vào nhiều hơn lượng dịch thải ra thì bệnh nhân có nguy cơ thừa thể tích dịch. 2.1. Nguyên tắc- Khuyến khích sự hợp tác của bệnh nhân và gia đình người bệnh trong việc ghi nhận lượng dịch vào - ra. - Ghi nhận một cách chính xác lượng dịch vào - ra. - Thông báo những bất thường cho bác sĩ. 2.2. Các bước tiến hành2.2.1. Ghi nhận lượng dịch vào - Dịch qua đường miệng: ghi nhận chính xác tất cả các loại dịch dùng cho bệnh nhân qua đường miệng mà ở trạng thái lỏng. Những thứ đó bao gồm: nước, sữa, nước trái cây và tất cả những thức uống khác như kem, gelatin (chất lỏng không có vị dùng để chế ra thạch làm thức ăn, canh), nếu dùng nước đá uống thì ghi nhận lượng nước khoảng một nửa thể tích của nước đá. - Dịch tĩnh mạch: ghi nhận chính xác lượng dịch truyền qua tĩnh mạch bao gồm: các sản phẩm của máu cũng như những dung dịch truyền. - Cho ăn qua xông: cũng tính vào lượng dịch đưa vào. Không đo những thức ăn thô, là những thức ăn hoàn toàn ở thể rắn và được chuẩn bị ở nhiều dạng khác nhau. Tùy vào tính chặt chẽ, nghiêm ngặt của nhu cầu đo cho bệnh nhân mà một lượng nhỏ nước có được tính toán vào tổng lượng dịch đưa vào hay không? - Dịch súc rửa qua ống xông hoặc thụt tháo. - Thuốc: thuốc lỏng uống hoặc dùng bằng đường tĩnh mạch có thể là nguồn dịch đáng kể và nên được ghi nhận. - Dịch thẩm phân phúc mạc. 2.2.2. Ghi nhận lượng dịch ra - Nước tiểu: lượng nước tiểu qua xông Foley có thể được đo hàng giờ hoặc ít nhất 8 giờ/ 1 lần và cộng lại cuối mỗi phiên trực. Để đánh giá lượng nước tiểu trẻ nhỏ có hai phương pháp có thể dùng. Tính trọng lượng khác biệt giữa tả ướt và tả khô thì sẽ có được lượng dịch của mỗi lần đi tiểu. Phương pháp này không hoàn toàn chính xác vì tả có thể bị dính phân, ngay cả khi khối phân này đã được lấy đi, phân còn lại sẽ làm tăng trọng lượng. Những tả bẩn phải được cân ngay nêu không thì tả khô sẽ làm giảm trọng lượng thật sự của nó. Một phương pháp chính xác hơn là sử dụng một túi thu thập nước tiểu ở trẻ em. Những thiêt bị này được dính vào phần đáy chậu (giữa hậu môn và bộ phận sinh dục) của cả những trẻ trai và gái để thu thập nước tiểu. Những thiêt bị này cũng có thể sử dụng để thu thập mẫu nước tiểu làm xét nghiệm. - Phân lỏng: đối với những người mà không kiềm chê được nước tiểu hoặc phân lỏng thì cân những túi đựng phân hoặc tả để xác định mất dịch. Đầu tiên cân một túi hoặc tả khô bằng đơn vị gam, sau đó cân các túi hoặc tả đã dùng, mỗi 1 gam tương đương 1ml dịch. - Nôn: ghi nhận chính xác lượng chất nôn. - Dẫn lưu qua dạ dày: ghi nhận chính xác lượng dịch dẫn lưu. - Dẫn lưu qua vêt thương, vêt mổ: cân những băng đã băng vêt thương, ghi nhận loại và số lượng băng, hoặc đo trực tiêp từ dụng cụ dẫn lưu chân không hoặc trọng lực. - Lượng ra mồ hôi quá nhiều: ghi nhận lượng áo quần đã thấm mồ hôi. - Máu mất: ghi nhận số lượng máu mất. - Chọc dò: ghi nhận lượng dịch rút ra từ cơ thể như chọc dò màng bụng, màng phổi, màng tim. - Thở sâu: thở sâu tăng sự mất dịch không biêt được, tuy nhiên, sự mất này thường không có ý nghĩa lâm sàng. Sau khi đã đo chính xác được lượng dịch ra và vào ta sẽ đánh giá được tình trạng rối loạn dịch ở bệnh nhân để từ đó có phương pháp điều chỉnh dịch cho bệnh nhân. 2.2.3. Lượng giá - So sánh tổng lượng dịch vào và ra. Nêu có một sự khác biệt rõ rệt thì xem lại cân bằng dịch vào và ra trong những ngày vừa qua. - So sánh dịch vào và ra với chuẩn của những người cùng tuổi và tình trạng sức khỏe. 3. RỐI LOẠN THĂNG BẰNG DỊCH
Page 4
QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG 1. ĐẠI CƯƠNG Truyền tĩnh mạch là một kỹ thuật quan trọng để đưa các chất dịch vào cơ thể qua đường tĩnh mạch. 1.1. Mục đích- Hồi phục lại khối lượng tuần hoàn. - Duy trì một nồng độ dịch hằng định trong máu. - Nuôi bệnh nhân khi bệnh nhân không ăn uống được. - Cung cấp máu cho bệnh nhân trong trường hợp bệnh nhân thiếu máu. - Ngoài ra còn có các tác dụng khác như: giải độc, lợi tiểu... 1.2. Truyền tĩnh mạch được sử dụng trong các trường hợp sauTruyền tĩnh mạch được sử dụng trong những trường hợp cấp cứu, khi có rối loạn nước và điện giải hoặc truyền máu để cấp cứu cho bệnh nhân. Truyền tĩnh mạch được sử dụng để đưa vào cơ thể một lượng lớn dịch hoặc dịch có pha thuốc. 2. QUY TẮC TRUYỀN TĨNH MẠCH 2.1. Vô trùng - Kim truyền và các dụng cụ khác phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn. - Tại vùng truyền phải loại bỏ các chất lạ và sát khuẩn theo đường ly tâm bằng cồn iod hay cồn 70o 2.2. Không được trộn lẫn nhiều loại dịch để truyền với nhau 2.3. Không được truyền nhầm bằng cách thực hiện 5 đúngĐúng thuốc, đúng liều, đúng bệnh nhân, đúng đường truyền và đúng giờ. 3. CHUẨN BỊ 3.1. Chuẩn bị dụng cụ 3.1.1. Dụng cụ vô khuân - Khăn vô khuẩn. - Bơm, kim tiêm thích hợp. - Chai dịch truyền theo chỉ định. - Bộ dây truyền dịch vô khuẩn: dài 1m - 1,4m, có kim sẵn. - Nếu truyền máu thì có bộ dây truyền máu. - Khóa 3 nhánh. - Kẹp kocher. - Bông, gạc, hộp đựng bông cồn. 3.1.2. Dụng cụ sạch - Lọ cồn 700. - Hộp thuốc cấp cứu: adrenalin, depersolon, nước cất... - Dây garô. - Kéo, băng dính, băng cuộn để cố định kim và chi bệnh nhân. - Ông nghe, máy đo huyết áp. - Nẹp cố định. - Phiếu truyền dịch, bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn. - Khay quả đậu hoặc dụng cụ để bơm tiêm, kim tiêm bẩn. - Đồng hồ có kim giây. - Khay chữ nhật. - Giá treo dịch truyền: cao 1,8 - 2,2m. - Gối nhỏ kê dưới vùng truyền. - Xe đẩy đựng dụng cụ. - Hộp đựng vật sắc nhọn. - Xô đựng rác thải. 3.2. Chuẩn bị bệnh nhân- Báo và giải thích cho bệnh nhân lý do truyền. - Bệnh nhân phải ở tư thế thoải mái, kiểm tra huyết áp trước khi truyền. - Cho bệnh nhân đại tiện, tiểu tiện. - Vùng truyền: Có thể truyền ở bất cứ vùng nào, nhưng vị trí thường dùng là ở mặt trước cẳng tay, khuỷu tay, mu bàn tay, chân, cổ chân. Ở trẻ sơ sinh có thể truyền tĩnh mạch da đầu. 3.3. Chuẩn bị cán bộ y tế- Bắt buộc đội mũ, mang khẩu trang, rửa tay thường quy và sau đó sát khuẩn bằng cồn 70o, mang găng. - Thận trọng, tỉ mỉ, nhanh nhẹn nắm chắc các bước sẽ làm. - Biết được các quy tắc của truyền tĩnh mạch. 4. KỸ THUẬT TIẾN HÀNH- Sát khuẩn nút chai, đâm kim thông khí (nếu có) vào chai dịch, treo chai dịch truyền lên. - Đâm đầu nhọn của bầu dây chuyền vào chai dịch và chỉnh khoá để cho dịch vào bầu nhỏ giọt, ngập khoảng 1/2 - 2/3 bầu. Cho dịch chảy xuống đoạn dây truyền còn lại để tống hết khí ra ngoài, khoá dây truyền và đậy bao kim lại. - Buộc dây garô cách vị trí truyền chừng 3 - 5cm (hình 4.1). Hình 4.1. Phương pháp làm garô để truyền tĩnh mạch - Sát khuẩn vùng truyền bằng cồn iod hay cồn 70o. - Tay trái dùng ngón 1 đè vào tĩnh mạch và kéo căng tĩnh mạch ra (hình 4.2). Hình 4.2. Tay trái dùng ngón 1 đè vào tĩnh mạch và kéo căng tĩnh mạch - Tay phải đâm kim chếch 30o ngay trên tĩnh mạch, mặt vát ngửa lên trên. - Khi kim đã vào tĩnh mạch thì bóp vào đoạn cao su ngay trên đốc kim, bóp và thả ra xem có máu không, nếu có tức là kim đã vào tĩnh mạch lúc đó mở garô và điều chỉnh số giọt theo chỉ định (hình 4.3).
Công thức tính số giọt: Số giọt/phút = Số ml/giờ/3. Ví dụ: Cần truyền tĩnh mạch 100ml NaCl 9%0 trong 1 giờ. Như vậy: số giọt = 100/3 (33 giọt/phút) - Dịch đã chảy từ chai dịch xuống bầu nhỏ giọt thì cố định dây và kim truyền (hình 4.4). Hình 4.4. Cố định kim hay catheter tĩnh mạch - Đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái. - Theo dõi tại chỗ truyền: + Nếu thấy tại chỗ truyền phồng hoặc đau thì kim đã ra ngoài thành mạch. + Nếu không chảy dịch truyền thì kim chưa vào tĩnh mạch. - Theo dõi các tai biến và biến chứng: + Tắc kim do máu cục, phải tiến hành thay kim. + Phồng nơi tiêm, truyền ở vị trí khác. + Nhiễm khuẩn. + Hoại tử do thuốc chảy ra ngoài thành mạch. + Dị ứng, shock phản vệ. 5. TRUYỀN MÁU 5.1. Mục đích - Hồi phục lại lượng máu mất. - Hồi phục những yếu tố đông máu bị thiếu hụt. 5.2. Chỉ định và chống chỉ định của truyền máu5.2.1. Chỉ định - Thiếu máu. - Xuất huyết: cần truyền máu để bù lại lượng máu đã mất đồng thời cung cấp thêm các yếu tố đông máu. - Giảm tiểu cầu. - Thiếu hụt các yếu tố đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải. - Bỏng hoặc choáng nặng gây mất huyết tương. 5.2.2. Chống chỉ định - Phù phổi cấp. - Viêm tắc động mạch hoặc tĩnh mạch. 5.3. Nguyên tắc truyền máu- Truyền cùng nhóm máu. - Đem máu từ ngân hàng máu về không để quá 30 phút phải truyền cho bệnh nhân. - Chuẩn bị đầy đủ các xét nghiệm cần thiết khác: nhóm máu, phản ứng chéo... - Kiểm tra chất lượng máu: nhóm máu, số lượng, màu sắc, vô khuẩn... - Theo dõi quá trình truyền máu, dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân, dây truyền máu, tốc độ chảy. - Trong trường hợp cấp cứu không có máu cùng nhóm, thì truyền khác nhóm theo quy tắc (hình 4.5) và số lượng ít hơn 2 đơn vị máu.. 5.4. Các loại nhóm máu
Ngoài ra còn có nhóm hồng cầu hệ Rh.
.5. Kỹ thuật - Kiểm tra nhãn hiệu bịch máu, kiểm tra chất lượng máu. - Đối chiếu bịch máu, phiếu lĩnh, bệnh nhân. - Thử phản ứng chéo. - Kỹ thuật truyền máu tương tự như kỹ thuật truyền dịch tĩnh mạch. Cần chú ý dùng bộ dây chuyền máu bầu có màng lọc (hình 4.6). - Khi còn trong bịch khoảng 10ml thì không truyền nữa. - Ghi bảng theo dõi trong quá trình truyền máu.
5.6. Tai biến và biến chứng Người ta thường phân loại tai biến truyền máu tuỳ theo có phản ứng tan máu hay không? 5.6.1. Phản ứng không tan máu - Phản ứng sốt. - Phản ứng dị ứng. - Phản ứng nhiễm khuẩn. - Tai biến lây truyền bệnh: viêm gan siêu vi, sốt rét, HIV... 5.6.2. Phản ứng tan máu - Miễn dịch: do nhầm nhóm máu. - Nguyên nhân ngoài miễn dịch như: điều kiện giữ máu không đảm bảo (nhiệt độ quá 10oC làm hồng cầu bị huỷ trước thời hạn gây tai biến khi truyền) hoặc truyền máu với áp lực quá cao... Tóm lại, những tai biến về truyền máu đều nặng hoặc rất nặng đối với trước mắt cũng như lâu dài. Do vậy, vấn đề an toàn truyền máu cần được đặt lên hàng đầu. Page 5
ĐO DẤU HIỆU SỐNG 1. ĐẠI CƯƠNG Trong đánh giá sức khoẻ, đặc biệt là của bệnh nhân, nhân viên y tế sử dụng các thông số như nhiệt độ, mạch, huyết áp, và tần số thở. Các thông số này là những dấu hiệu chỉ điểm về sự hoạt động hiệu quả của chức năng hô hấp, tuần hoàn và nội tiết của cơ thể. Do tầm quan trọng đặc biệt này mà chúng được gọi là các dấu hiệu sống (vital signs). Dấu hiệu sống chịu sự tác động của nhiều yếu tố môi trường, sức khoẻ, bệnh tật dẫn đến sự thay đổi về mặt giá trị, nhiều lúc vượt ra khỏi giới hạn bình thường. Đo dấu hiệu sống là một phương pháp nhanh và hiệu quả nhằm theo dõi bệnh nhân, cung cấp các dữ liệu để quyết định xem tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân như thế nào (các số liệu cơ bản) cũng như đáp ứng đối với các sang chấn (stress) sinh lý, bệnh lý, liệu pháp điều trị và chăm sóc. Sự thay đổi dấu hiệu sống chỉ ra sự thay đổi các chức năng sinh lý của cơ thể cần đến sự can thiệp điều trị và điều dưỡng. Người điều dưỡng phải nhận thức được các yếu tố ảnh hưởng đến dấu hiệu sống và mối liên quan giữa sự thay đổi dấu hiệu sống và các chức năng khác của cơ thể, thì mới có thể đưa ra những quyết định chính xác và có giá trị cho sức khoẻ bệnh nhân. Các kỹ năng cơ bản: quan sát, bắt mạch và nghe được sử dụng để đo các dấu hiệu sống. Các kỹ năng này tuy đơn giản, nhưng không ước lượng được kết vì đây được xem là nền tảng của việc giải quyết các vấn đề sức khoẻ. Đánh giá các dấu hiệu sống cho phép người điều dưỡng nhận định và đưa ra các chẩn đoán điều dưỡng, thực hiện các kế hoạch can thiệp điều dưỡng và lượng giá khi các dấu hiệu sống trở về bình thường hoặc ở mức độ chấp nhận được. 2. QUY TẮC HƯỚNG DẪN ĐO DẤU HIỆU SỐNG - Dấu hiệu sống là một phần của dữ liệu sức khoẻ cơ bản mà người điều dưỡng phải thực hiện trong quá trình nhận định. Người điều dưỡng phải thực hiện kỹ thuật đo dấu hiệu sống chính xác, hiểu và nhận định được các giá trị đo được, báo cáo kịp thời và can thiệp đúng lúc. - Người điều dưỡng chịu trách nhiệm đo dấu hiệu sống của bệnh nhân, phân tích và diễn giải các kết quả để cho y lệnh can thiệp điều dưỡng. Việc phân tích kết quả không được uỷ thác cho người khác. - Các dụng cụ phải đảm bảo đúng chức năng, phù hợp về kích cỡ, tuổi tác và điều kiện của bệnh nhân để bảo đảm cho kết quả chính xác, ví dụ: máy đo huyết áp với kích cỡ người lớn không thể đo cho trẻ em. - Người điều dưỡng phải biết được giới hạn bình thường về dấu hiệu sống của bệnh nhân, giới hạn chuẩn theo tuổi và theo tình trạng sức khoẻ. Các giá trị bình thường của bệnh nhân được sử dụng như là nền tảng để so sánh với các kết quả gần nhất. Người điều dưỡng phải phát hiện sự thay đổi theo thời gian và sự sai lệch so với bình thường. - Người điều dưỡng cần nắm vững bệnh sử, các phương pháp điều trị, các thuốc đã dùng của bệnh nhân. Một số bệnh lý và thuốc có thể làm thay đổi các dấu hiệu sống vì thế người điều dưỡng cần nhận định được sự cần thiết để đo dấu hiệu sống kịp thời. Ví dụ, chỉ định của một số thuốc tim mạch (digoxin) phụ thuộc vào giá trị tần số mạch của bệnh nhân, đòi hỏi người điều dưỡng phải kiểm tra mạch của bệnh nhân trước và trong thời gian dùng thuốc. - Số lần đo dấu hiệu sống: người điều dưỡng có thể phối hợp với bác sĩ trong việc quyết định số lần đo dấu hiệu sống. Khi theo dõi các phẫu thuật hoặc các can thiệp điều trị cần phải đo dấu hiệu sống một cách thường xuyên để phát hiện sớm các biến chứng. Tuy nhiên, trong tất cả mọi tình huống, người điều dưỡng phải chịu trách nhiệm cho việc phán đoán xem khi nào cần phải đo dấu hiệu sống. Ví dụ, điều kiện của một bệnh nhân đang xấu đi, cần thiết phải theo dõi dấu hiệu sống 5 -15 phút/lần, bình thường đo dấu hiệu sống 2 lần/ngày. - Tiếp xúc với bệnh nhân: cách thức tiếp xúc với bệnh nhân có thể làm thay đổi kết quả đo dấu hiệu sống. Người điều dưỡng phải thực hiện quy trình một cách bình tĩnh, chu đáo và chứng tỏ được khả năng sử dụng thành thạo các dụng cụ cần thiết để đo dấu hiệu sống. - Phương pháp đo: người điều dưỡng phải hạn chế tối đa các yếu tố môi trường có thể ảnh hưởng đến kết quả đo. Trước khi đo dấu hiệu sống bệnh nhân phải được nghỉ ngơi ít nhất 10 - 15 phút. Trong khi thực hiện đo dấu hiệu sống, không được làm các thủ thuật khác như tiêm, truyền..., trừ trường hợp bệnh quá nặng hay cấp cứu. Mỗi quy trình kỹ thuật đòi hỏi phải tuân theo thứ tự các bước để bảo đảm tính chính xác. Cần phải tổ chức việc kết hợp đo các dấu hiệu sống sao cho đạt hiệu quả nhất. - Phân tích kết quả: không nên tách riêng các giá trị dấu hiệu sống để phân tích mà người điều dưỡng phải biết tổng hợp các dấu hiệu và triệu chứng thực thể để nhận định tình trạng sức khoẻ hiện tại và tiếp diễn của bệnh nhân. Phải báo cáo các thay đổi có ý nghĩa về dấu hiệu sống cho các điều dưỡng, bác sĩ có trách nhiệm và phải lưu trữ kết quả đo được vào bệnh án. Khi các dấu hiệu có sự bất thường, cần có một điều dưỡng hay một bác sĩ khác kiểm tra lại kết quả. - Giáo dục bệnh nhân: người điều dưỡng phải xây dựng một kế hoạch giảng dạy để hướng dẫn bệnh nhân hoặc những người chăm sóc bệnh nhân trong việc đánh giá các dấu hiệu sống. 3. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ- Máy đo huyết áp, ống nghe, nhiệt kế, đồng hồ bấm giây hoặc đồng hồ có kim giây. - Dầu trơn, bông có tẩm cồn, gạc, găng tay sạch. - Bảng theo dõi dấu hiệu sống hoặc sổ có ghi rõ họ tên bệnh nhân, số giường, số phòng, chẩn đoán bệnh. - Bút xanh, đỏ, thước kẻ để ghi kết quả. 4. THEO DÕI MẠCH 4.1. Cấu trúc của thành động mạch và mạch đập Thành động mạch gồm ba lớp: Lớp trong cùng là nội mạc, lớp ngoài là lớp mô liên kết, lớp giữa là những sợi cơ chun và cơ trơn (lớp này là quan trọng nhất). Nhờ có cấu trúc như trên nên các mạch máu có tính đàn hồi và co giãn. Tính đàn hồi nghĩa là khi giãn rộng ra rồi lại có thể thu về hình dạng, kích thước cũ. Động mạch lớn đàn hồi nhiều hơn động mạch nhỏ. Nhờ tính đàn hồi của động mạch, tim tống máu ra từng đợt theo mỗi lần co bóp, dần dần chuyển thành một dòng máu chảy liên tục và đều đặn. Vị trí nào có động mạch nằm trên xương và dưới một lớp da, khi ta để ngón tay lên chỗ đó, ấn nhẹ vào động mạch sẽ thấy mạch đập. Mạch đập không phải do máu chảy tới nơi bắt mạch mà chính là do làn sóng rung động phát sinh ở động mạch chủ, dưới ảnh hưởng của tâm thất bóp lan truyền tới. Làn sóng rung động này càng lan xa càng yếu dần và đến đầu hệ mao mạch thì không còn nữa. Do đó hiện tượng mạch đập không thấy ở trên tĩnh mạch. 4.2. Tần sốTần số mạch tương đương với tần số tim bóp. Tần số mạch có thể khác nhau giữa người này với người khác và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. 4.2.1. Tần số mạch bình thường ở các lứa tuổi
4.2.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến tần số mạch - Mạch nhanh khi: + Nhiệt độ cơ thể tăng. + Vận động tập luyện trong thời gian ngắn. + Sử dụng các chất kích thích như cà phê, thuốc lá... + Cơn đau cấp. + Lo lắng. + Bệnh cường giáp, bệnh cơ tim, bệnh phổi. + Mất máu. + Một số thuốc làm tăng tần số mạch như atropin. + Trung bình nữ giới có tần số mạch cao hơn nam giới. - Mạch chậm khi: + Nhiệt độ cơ thể giảm. + Tập luyện trong thời gian dài. + Tư thế nằm mạch chậm hơn so với đứng, ngồi. + Đau mạn tính hoặc đau nặng. + Bệnh suy giáp. + Một số thuốc làm giảm tần số mạch như nhóm digitalis, chẹn beta. 4.3. Đếm tần số mạch4.3.1. Những vị trí thường dùng để đếm tần số mạch Về lý thuyết, mạch có thể sờ thấy ở bất kỳ vị trí nào mà động mạch ngoại biên nằm ngay sát dưới da và đi trên một tổ chức chăc như xương. Có 9 vị trí thông thường để băt mạch: động mạch thái dương nông, cảnh chung, mỏm tim, cánh tay, quay, đùi, khoeo, chày sau, mu chân (hình 2.1). Trên thực tế mạch quay được sử dụng nhiều nhất vì dễ xác định, tiện lợi ở hầu hết mọi người; mỏm tim cũng thường được sử dụng.
Hình 2.1. Các vị trí có thể bắt mạch trên cơ thể 4.3.2. Kỹ thuật đếm mạch 4.3.2.I. Mạch quay - Giải thích cho bệnh nhân biết việc sắp làm. - Đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái, có thể ngồi hoặc nằm. Nếu nằm, tay duỗi dọc theo thân, hoặc đặt cẳng tay lên ngực, lòng bàn tay úp xuống. - Đặt đầu các ngón tay 2 - 3 - 4 lên trên vị trí động mạch quay (hình 2.2). - Ân các ngón tay nhẹ nhàng, chống lại động mạch với mức độ vừa phải để cảm nhận được mạch, nếu ân mạnh quá sẽ làm mât mạch. - Sử dụng đồng hồ bâm giây hoặc đồng hồ có kim giây để đếm mạch. Nếu mạch đều, đếm trong 30 giây rồi nhân 2 để có tần số trong một phút, nếu mạch không đều đếm trong 60 giây. - Ghi nhận tần số, nhịp điệu và cường độ của mạch. - Ghi kết quả vào bảng theo dõi: dùng bút màu đỏ, châm vào giao điểm giữa thời gian đo và giá trị mạch. Dùng thước nối các giao điểm lại để theo dõi biểu đồ mạch.
4.3.2.2. Mỏm tim Đối với mỏm tim, có thể dùng phương pháp sờ, nhưng thông thường nhất là nghe tim. - Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân (nếu bệnh nhân nữ hoặc bị bệnh nhân hôn mê). - Kéo bình phong che giường để bảo đảm sự kín đáo cho bệnh nhân. - Để bệnh nhân ở tư thế thoải mái: bệnh nhân có thể nằm ngửa, đầu giường cao trẻ em có thể nằm ngửa, cho trẻ ngậm vú giả để trẻ không khóc; người đếm mạch ngồi trên giường hoặc trên ghế. - Bộc lộ vùng mỏm tim người bệnh. - Xác định vị trí mỏm tim: mỏm tim nằm ở gian sườn 4 - 5 trên đường trung đòn trái. - Làm ấm màng nghe bằng cách giữ trong tay một lát hoặc xoa vào lòng bàn tay (nếu trời lạnh). - Mắc tai nghe vào tai. - Đặt màng ngăn của ống nghe trên vị trí mỏm tim. - Đếm tần số mạch trong 30 giây nếu mạch đều, đếm trong 60 giây nếu mạch không đều. - Ghi nhận tần số, nhịp điệu và cường độ của mạch. - Ghi nhận sự bất thường của mạch bằng cách lắng nghe tim và sờ mạch quay cùng lúc. - Cho bệnh nhân nằm lại tư thế thoải mái. - Thu dọn dụng cụ và ghi kết quả vào bảng theo dõi. 4.3.3. Đánh giá kết quả 4.3.3.1. Tần số Tần số mạch là số nhịp đập được đếm trong một phút. Ví dụ ở người lớn: - Mạch nhanh khi tần số mạch > 100 lần/phút. - Mạch chậm khi tần số mạch < 60 lần/phút. 4.3.3.2. Nhịp điệu - Bình thường có khoảng cách đều đặn giữa mỗi lần mạch đập. - Nếu khoảng cách đó nhanh, chậm, hoặc không có gọi là rối loạn nhịp mạch. 4.3.3.3. Cường độ mạch- Cường độ mạch có thể cảm nhận được với áp lực trung bình của đầu các ngón tay và bị mất với áp lực lớn hơn. - Cường độ mạch bình thường giống nhau ở mỗi lần đập. - Mạch có thể yếu, nhỏ khó bắt được gặp trong suy tim, sốc... - Mạch dội là mạch đầy, mạnh xảy ra khi sốt, lo lắng, trong bệnh cường giáp... 5. THEO DÕI NHIỆT ĐỘ CƠ THỂ 5.1. Các khái niệm 5.1.1. Thân nhiệt Thân nhiệt là nhiệt độ của cơ thể và có sự khác nhau tùy từng vùng của cơ thể. Thân nhiệt được chia thành hai loại: - Thân nhiệt trung tâm: đo ở những vùng nằm sâu trong cơ thể, là nhiệt độ trực tiếp có ảnh hưởng đến tốc độ các phản ứng sinh học xảy ra trong cơ thể, là mục đích của hoạt động điều nhiệt và ít thay đổi theo môi trường. Thân nhiệt trung tâm thường được đo ở ba vị trí: + Ở trực tràng hằng định nhất, trung bình khoảng 37,5oC + Ở miệng trung bình khoảng 37oC + Ở nách trung bình khoảng 36,5oC Ở vị trí này nhiệt độ dao động nhiều nhất song thuận lợi để đo nhất, thường được sử dụng để theo dõi thân nhiệt ở người bình thường.- Thân nhiệt ngoại vi: đo ở da, chịu ảnh hưởng của nhiệt độ môi trường nhiều hơn. Thân nhiệt ngoại vi cũng thay đổi theo vị trí đo. 5.1.2. Cân bằng thân nhiệt Nếu như năng lượng không ngừng được tạo ra trong quá trình chuyển hóa các chất, thì sự ổn định thân nhiệt là điều kiện quan trọng cho sự hoạt động bình thường của các men tham gia vào quá trình chuyển hóa đó. Các động vật máu nóng, nhất là con người, có khả năng duy trì thân nhiệt trong một phạm vi khá hẹp, không phụ thuộc vào nhiệt độ của môi trường nhờ vào hai quá trình sinh nhiệt và thải nhiệt. Rối loạn cân bằng giữa hai quá trình này thì thân nhiệt của cơ thể cũng rối loạn theo. - Quá trình sinh nhiệt: là quá trình điều hòa hóa học do chuyển hóa các chất tạo nên. Khi nhiệt độ môi trường giảm thì sinh nhiệt tăng và ngược lại. Ở người nguồn gốc sinh nhiệt chủ yếu là do chuyển hóa, do vận động co cơ, rồi đến những hoạt động có chu kỳ của đường tiêu hóa và tác dụng động học của thức ăn, ngoài ra còn chịu ảnh hưởng của một số hormone. Song song với quá trình sinh nhiệt thì quá trình thải nhiệt cũng đồng thời xảy ra, có tác dụng làm giảm thân nhiệt, tương đương với quá trình tăng thân nhiệt. - Quá trình thải nhiệt: là quá trình mất nhiệt của cơ thể ra môi trường bên ngoài, thông qua các con đường sau: + Truyền nhiệt: là sự tiếp thu nhiệt độ cơ thể bằng các vật có nhiệt độ thấp hơn khi tiếp xúc với cơ thể như: không khí, quần áo, thức ăn... + Khuếch tán nhiệt: còn gọi là tỏa nhiệt, là khả năng mất nhiệt do các vật ở xa có nhiệt độ thấp hơn hoặc thu nhiệt từ những vật có nhiệt độ cao hơn. + Bốc nhiệt: là hiện tượng mất nhiệt do bốc hơi nước qua da và niêm mạc đường hô hấp. Do những cơ chế mất nhiệt trên nên nhiệt độ cơ thể con người thay đổi tùy theo từng bộ phận và theo nhiệt độ phòng. Tất cả những yếu tố tham gia vào quá trình điều hòa sinh nhiệt và thải nhiệt chỉ có thể hoạt động được bình thường khi trung tâm điều hòa nhiệt, các vùng cảm thụ nhiệt, đường dẫn truyền thần kinh được toàn vẹn. Trung tâm điều hòa nhiệt nằm ở vùng dưới đồi, gồm: - Phần trước: điều hòa những phản xạ nhiệt, khi bị kích thích thì gây giãn mạch, đổ mồ hôi, khi bị tổn thương thì gây tăng thân nhiệt. - Phần sau: điều hòa những phản xạ khi lạnh như run rẩy và khi bị tổn thương thì thân nhiệt giảm. 5.1.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến thân nhiệt của cơ thể - Tuổi: trẻ nhỏ và người già đặc biệt nhạy cảm với sự thay đổi nhiệt độ của môi trường. - Vận động: hoạt động cơ làm tăng thân nhiệt. - Hormone: thân nhiệt phụ nữ thay đổi hơn nam giới. Thay đổi hormone trong chu kỳ kinh nguyệt dẫn đến nhiệt độ dao động. Sự thay đổi nhiệt độ cơ thể cũng xảy ra ở những phụ nữ mãn kinh. - Nhịp ngày đêm: thân nhiệt bình thường dao động từ 0,5oC đến 1oC trong ngày. Thân nhiệt thường thấp nhất từ 1 - 4 giờ sáng, trong ngày thân nhiệt tăng dần cho đến 6 giờ chiều thì giảm dần. - Sang chấn (stress): những stress thể chất và tinh thần làm cho thân nhiệt tăng. - Môi trường: nóng, ẩm, hoặc lạnh đều ảnh hưởng đến thân nhiệt cơ thể, đặc biệt ở trẻ nhỏ và người già. 5.2. Đo nhiệt độ cơ thể5.2.1. Các loại nhiệt kế Để đo nhiệt độ cơ thể người ta dùng nhiệt kế. Có nhiều loại nhiệt kế khác nhau tuỳ vào vị trí đo. 5.2.1.1. Nhiệt kế thuỷ ngân: là loại nhiệt kế thông dụng nhất (hình 2.3). Cấu tạo nhiệt kế thuỷ ngân gồm có: - Một bầu đựng đầy thủy ngân. - Một ống thủy tinh chân không nhỏ nối liền với bầu thủy ngân. Đằng sau ống có bảng chia độ được giới hạn từ 35° - 42o theo độ bách phân (độ Celcius). Có vạch chia từng 1/10 và cứ 5/10, người ta lại kẻ một đường dài hơn để dễ nhận biết. Ở 37oC thường có vạch đỏ làm chuẩn. Nhiệt kế cũng có thể sử dụng thang độ Faherenheit (F). Công thức chuyển đổi đơn vị giữa oC và oF như sau: - Hoạt động của nhiệt kế: khi đặt nhiệt kế bầu thủy ngân vào chỗ nóng, thủy ngân trong bầu bị nở tràn vào ống thủy tinh nhỏ. Sau một thời gian lấy nhiệt kế ra, thủy ngân không tụt xuống bầu được dù nhiệt độ bên ngoài đã thay đổi (là nhờ cấu trúc giữa bình thủy ngân và ống thủy tinh có một chỗ eo nhỏ). Như vậy, người ta có thể đọc kết quả dựa vào mức tăng của cột thủy ngân ở bảng chia độ. Sau đó ta vẩy nhẹ nhiệt kế, thủy ngân tụt trở lại các bầu chứa. - Tuỳ theo vị trí đo mà cấu tạo của nhiệt kế thuỷ ngân có đôi chút khác biệt: + Nhiệt kế đo ở miệng: bầu thủy ngân thon và dài, hoặc ngắn và tròn. + Nhiệt kế đo ở hậu môn: bầu thủy ngân tròn hoặc bầu dục. + Nhiệt kế đo ở nách: bầu đựng thủy ngân thon dài. Hình 2.3. Các loại nhiệt kế thuỷ ngân a) Nhiệt kế có bầu thon dài dùng để đo ở miệng hay ở nách; b) Nhiệt kế có bầu ngắn và tròn dùng cho mọi vị trí đo; c) Nhiệt kế dùng để đo ở hậu môn. 5.2.I.2. Các loại nhiệt kế khác (hình 2.4): Ngoài nhiệt kế thuỷ ngân, còn có các loại nhiệt kế điện tử, nhiệt kế dùng vạch màu huỳnh quang...
5.2.2. Đo nhiệt độ ở nách Là phương pháp thường được sử dụng nhất. Các bước tiến hành kỹ thuật đo nhiệt độ ở nách với nhiệt kế thuỷ ngân: - Rửa tay, giải thích cho bệnh nhân yên tâm, kiểm tra xem có đúng bệnh nhân không (số giường, tên, số phòng). - Lấy nhiệt kế ra khỏi cốc đựng, lau khô nếu để trong dung dịch sát khuẩn. - Kiểm tra mức thủy ngân trong nhiệt kế, bảo đảm < 35oC hay < 95oF. - Lau khô hố nách cho bệnh nhân rồi đặt nhiệt kế giữa hỏm nách. - Bảo bệnh nhân để tay bắt chéo qua ngực để giữ nhiệt kế. - Để nhiệt kế trong thời gian 5 - 10 phút. - Lấy nhiệt kế ra để nhiệt kế ở ngang mắt, đọc kết quả. - Sau khi đọc kết quả xong, vẩy nhẹ nhiệt kế cho cột thủy ngân tụt xuống, đặt nhiệt kế vào cốc, rửa tay. - Ghi kết quả theo dõi vào sổ và bảng theo dõi dấu hiệu sống. Báo cáo kết quả cho điều dưỡng trưởng và bác sĩ điều trị khi có bất thường. 5.2.3. Kỹ thuật đo nhiệt độ ở miệng Dùng được cho tất cả người lớn, trừ các trường hợp sau: bệnh nhân hôn mê, lú lẫn, trẻ nhỏ, người dễ bị động kinh, bệnh nhân đang thở ôxy, có đặt ống xông dạ dày liên tục hoặc bị bệnh lý ở mũi, miệng, họng. Các bước chuẩn bị cho bệnh nhân, dụng cụ và đọc kết quả tưong tự như đo nhiệt độ ở nách. Kỹ thuật đặt nhiệt kế ở miệng: Yêu cầu bệnh nhân há miệng, đặt nhiệt kế ở đáy lưỡi, bên trái hoặc bên phải của hãm lưỡi (hình 2.5),hướng dẫn bệnh nhân ngậm chặt môi quanh nhiệt kế. Để trong vòng 5-10 phút. 5.2.4. Đo nhiệt độ ở trực tràng Chỉ đo trong trường hợp đặc biệt, bệnh nhân bị lú lẫn, hôn mê, trẻ em. - Bệnh nhân nằm nghiêng, bộc lộ mông, đắp vải phủ hoặc chăn cho bệnh nhân. - Mang găng sạch. Bôi trơn đầu nhiệt kế. - Đưa nhiệt kế vào hậu môn khoảng 2,5 - 3,5cm tuỳ theo tuổi bệnh nhân. - Không cố gắng ấn mạnh hoặc ấn vào trong phân, giữ nhiệt kế từ 3 - 5 phút. - Lấy nhiệt kế ra, lau sạch, đọc kết quả, rửa nhiệt kế, rửa tay. - Ghi kết quả theo dõi vào sổ và bảng theo dõi dấu hiệu sống. Báo cáo kết quả cho điều dưỡng trưởng và bác sĩ điều trị khi có bất thường. 5.2.5. Đánh giá Các rối loạn thân nhiệt: là hậu quả của sự mất cân bằng giữa quá trình sinh nhiệt và thải nhiệt, dẫn đến hai hiện tượng: tăng thân nhiệt và giảm thân nhiệt. 5.2.5.I. Giảm thân nhiệt: là rối loạn quá trình sinh nhiệt và thải nhiệt dẫn đến quá trình thải nhiệt nhiều hơn quá trình sinh nhiệt, làm cho thân nhiệt giảm. Có ba loại giảm thân nhiệt: - Giảm thân nhiệt sinh lý: hiện tượng ngủ đông. - Giảm thân nhiệt nhân tạo. - Giảm thân nhiệt bệnh lý: do nhiệt độ của môi trường thấp hay trạng thái bệnh lý của cơ thể. Trên lâm sàng gọi là giảm thân nhiệt khi nhiệt độ cơ thể xuống dưới 36oC đo ở trực tràng. Các nguyên nhân làm giảm thân nhiệt: do bệnh lý gây rối loạn chuyển hóa như: xơ gan, đái đường, suy dinh dưỡng...; giảm thân nhiệt do tăng thải nhiệt: do nhiệt độ của môi trường bên ngoài xuống thấp gây nên sự chênh lệch nhiệt độ quá khả năng sản xuất nhiệt của cơ thể gọi là nhiễm lạnh. Các điều kiện làm giảm thân nhiệt: thời gian chịu lạnh dài hay ngắn, độ ẩm và tốc độ của không khí chuyển động, điều kiện sinh hoạt: ăn uống, áo quần đầy đủ tạo điều kiện tốt cho khả năng chống lạnh. Tác dụng của rượu và một số hóa chất, dược phẩm, làm giãn mạch ngoại biên đồng thời làm mất phản xạ co mạch khi gặp lạnh, đặc biệt là khi say rượu. Một số loại thuốc ngủ cũng có tác dụng giãn mạch, hạ huyết áp, gây rối loạn chuyển hóa do đó làm giảm thân nhiệt. 5.2.5.2. Tăng thân nhiệt: là tình trạng cơ thể tích lũy nhiệt, do hạn chế quá trình thải nhiệt vào môi trường hoặc do sinh nhiệt tăng, có khi phối hợp cả hai. Có hai loại tăng thân nhiệt: Nhiễm nóng: say nóng, say nắng do môi trường có nhiệt độ quá cao, làm hạn chế quá trình thải nhiệt. Sốt: là tình trạng tăng thân nhiệt do rối loạn trung tâm điều hòa nhiệt, trước tác dụng của các yếu tố có hại, hay gặp nhất là do nhiễm khuẩn, được xem như là một phản ứng thích nghi toàn thân của động vật máu nóng và người. - Nguyên nhân gây sốt: + Nhiễm khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất, đa số các bệnh nhiễm khuẩn và virus đều có sốt. Tuy nhiên có một số ngoại lệ như bệnh tả gây hạ thân nhiệt hoặc thân nhiệt bình thường trong lỵ amib. + Sốt không do nhiễm khuẩn: • Do prôtêin lạ có hai loại: Ngoại sinh ít gặp; Nội sinh do các sản phẩm phân hủy protid của cơ thể trong xuất huyết nội, hoại tử tổ chức bỏng, chấn thương... • Do muối: khi tiêm vào cơ thể muối ưu trương, nhất là dưới da hoặc tiêm bắp có thể gây ra sốt. Giải thích là do muối làm hoại tử tổ chức sinh ra các protid lạ khác. • Sốt do tác dụng của thuốc: các chất như cafein hoặc pheramin có thể kích thích trung tâm điều nhiệt làm hạn chế quá trình thải nhiệt. • Sốt do thần kinh: khi có tổn thương hệ thần kinh như u não, chảy máu não, loạn thần kinh. • Sốt còn do phản xạ đau đớn, khi bộ phận nhận cảm bị kích thích như thông tiểu, cơn đau quặn thận... - Phân loại sốt: dựa vào cường độ chia thành: + Sốt nhẹ: từ 37,5oC - 38oC + Sốt vừa: từ 38oC - 39oC + Sốt cao khi nhiệt độ cơ thể từ 39oC - 40oC + Sốt quá cao khi nhiệt độ cơ thể trên 40oC - Dựa theo đường biểu diễn nhiệt độ chia thành: + Sốt liên tục: nhiệt độ luôn giữ một mức cao trong một thời gian, nhiệt độ sáng chiều thay đổi không vượt quá 1oC. Thường gặp trong sốt viêm phổi, sốt phát ban... + Sốt dao động: nhiệt độ thay đổi trong ngày, sự chênh lệch nhiệt độ sáng chiều vượt quá 1oC, gặp trong nhiễm khuẩn huyết, lao phổi, các trường hợp viêm mủ... + Sốt cách nhật: là hiện tượng luân phiên giữa cơn sốt và thời kỳ không sốt; thời kỳ không sốt có thể là 1 ngày hay 3 ngày, thường gặp trong sốt rét. + Sốt hồi quy: tương tự như sốt cách nhật nhưng thời kỳ không sốt kéo dài hơn, thường là 7 ngày. - Các giai đoạn của quá trình sốt: sốt tăng, sốt đứng, sốt lui. Trong mỗi giai đoạn biểu hiện sự thay đổi sản sinh nhiệt và thải nhiệt có khác nhau, nhưng liên tiếp tạo thành một cơn sốt thống nhất. + Giai đoạn sốt tăng: trong giai đoạn này quá trình sinh nhiệt tăng, thải nhiệt giảm, tỷ số giữa sinh nhiệt/thải nhiệt > 1. Phản ứng tăng nhiệt đầu tiên là: run rẩy, nổi da gà, rung cơ. Phản ứng giảm thải nhiệt là: co mạch dưới da, da tái nhợt, tư thế co quắp, không tiết mồ hôi. + Giai đoạn sốt đứng: quá trình sinh nhiệt vẫn cao hơn bình thường, song quá trình thải nhiệt cũng tăng. Do giãn mạch toàn thân nên da trở nên đỏ và nhiệt độ ngoại vi tăng. Một thăng bằng mới xuất hiện song ở mức cao hơn. Khi này để tạo điều kiện cho thải nhiệt có thể dùng: chườm lạnh, cho thuốc hạ nhiệt... + Giai đoạn sốt lui: đến giai đoạn này quá trình thải nhiệt chiếm ưu thế thông qua việc ra nhiều mồ hôi, thở sâu, thở nhanh, mạch ngoại biên giảm tạo điều kiện cho tỏa nhiệt tăng lên. Như vậy quá trình thải nhiệt mạnh hơn quá trình sinh nhiệt, kết quả là nhiệt độ cơ thể hạ xuống, cho đến khi cân bằng ban đầu được lập lại và lúc này thân nhiệt đã trở về bình thường. Lưu ý: trong giai đoạn này bệnh nhân có thể hạ nhiệt độ đột ngột do: tiểu tiện, đại tiện nhiều, ra mồ hôi nhiều, làm mất nước dẫn đến khối lượng tuần hoàn giảm, hậu quả là hạ huyết áp, trụy tim mạch và tử vong. 6. THEO DÕI HUYẾT ÁP 6.1. Các khái niệm Huyết áp động mạch là áp lực của máu trên thành động mạch. Áp lực này là kết quả tổng hợp của: - Sức bóp cơ tim. - Lưu lượng máu tuần hoàn. - Sức cản ngoại vi. Dòng máu khi vào động mạch gặp sức cản của các động mạch ngày càng nhỏ dần, nên máu không chảy hết cả đi ngay được mà tác động lên thành động mạch làm căng giãn thành động mạch. Đến thì tâm trương, không có sức đẩy của tim nữa, nhưng nhờ có tính đàn hồi, thành động mạch co lại gây áp lực đẩy máu đi. Vì vậy thì tâm trương máu vẫn lưu thông và huyết áp vẫn tồn tại. Sự lưu thông của máu trong lòng động mạch theo hình làn sóng nên áp lực động mạch có hai trị số: - Huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa): là áp lực của máu trong động mạch lên đến mức cao nhất khi tim co bóp. - Huyết áp tâm trương (huyết áp tối thiểu): là áp lực của máu ở điểm thấp nhất khi tim giãn ra. - Sự chênh lệch giữa huyết áp tâm thu và tâm trương được gọi là hiệu áp. - Đơn vị đo huyết áp là mmHg, huyết áp thường được biểu diễn ở dạng phân số, tử số là huyết áp tâm thu, mẫu số là huyết áp tâm trương. 6.2. Chỉ số huyết áp bình thường
6.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp Huyết áp thường không ổn định, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp. Hiểu biết những yếu tố này giúp diễn giải chính xác hơn những chỉ số huyết áp. - Tuổi: bình thường huyết áp thay đổi theo tuổi, ở trẻ em huyết áp thường thấp, huyết áp tăng dần ở người lớn, người già huyết áp thường cao hơn người trẻ. - Sang chấn (stress): lo lắng, sợ, đau là những sang chấn về mặt cảm xúc kích thích hệ giao cảm làm tăng huyết áp. - Chủng tộc: chỉ số tăng huyết áp ở người Châu Phi, Châu Mỹ cao hơn người Châu Âu. Tỷ lệ chết liên quan đến tăng huyết áp cũng cao hơn. - Thuốc: thuốc co mạch làm tăng huyết áp, thuốc giãn mạch làm hạ huyết áp; thuốc giảm đau gây ngủ làm hạ huyết áp. - Thay đổi ngày đêm: huyết áp thấp nhất vào sáng sớm, tăng dần trong ngày, cao nhất vào cuối buổi chiều hoặc tối. - Giới tính: không có sự khác nhau đáng kể về huyết áp giữa hai giới. - Vận động: vận động có thể làm tăng huyết áp tức thời. 6.4. Kỹ thuật đo huyết áp6.4.1. Nguyên lý Đo huyết áp là làm mất những nhịp đập của một động mạch bằng cách bơm căng một dải băng cuốn có túi hơi sau đó xả hơi dần dần đồng thời ghi những phản ứng của động mạch bằng áp kế. Huyết áp tối đa ứng với lúc máu bắt đầu đi qua trong khi xả hơi dần ở băng. Huyết áp tối thiểu tương ứng lúc máu hoàn toàn tự do lưu thông trong động mạch khi giảm sức ép hoàn toàn. Các điểm cần lưu ý: Vị trí đo: thường đo ở động mạch cánh tay. Trường hợp cần thiết hoặc khó khăn hoặc do chỉ định của bác sĩ có thể đo ở động mạch khoeo chân (khi đo phải ghi cả vị trí đo). Định đo ở vị trí nào thì phải tìm động mạch ở đó trước. Không được dừng lại giữa chừng rồi bơm hơi tiếp vì làm như vậy kết quả sẽ không chính xác. Khi xả hơi để đo huyết áp tối đa và tối thiểu thì phải xả liên tục cho đến khi cột thuỷ ngân hạ xuống số 0. Khi thấy trị số huyết áp không bình thường phải báo cáo ngay cho bác sĩ. 6.4.2. Dụng cụ Huyết áp được đo bằng một dụng cụ gọi là huyết áp kế và ống nghe tim phổi. 6.4.2.I. Huyết áp kế Huyết áp kế gồm một dải băng quấn. Đầu dải băng cuốn này có khóa cài để cố định sau khi cuốn vào nơi để đo huyết áp. Bên trong của dải băng quấn có một túi hơi. Để đo huyết áp chính xác cần phải sử dụng đúng cỡ túi hơi cho từng bệnh nhân. Chọn kích thước của dải băng quấn phụ thuộc vào chu vi của chi dùng để đo huyết áp. Chiều rộng của dải băng quấn nên bằng 40% của chu vi chi được dùng để đo huyết áp. Túi hơi phải bao phủ được 2/3 chi đo huyết áp đối với người lớn. Túi hơi có hai ống cao su, một ống nối với bóng cao su để bơm khí vào túi hơi. Ở đầu của bóng cao su có một van. Khi vặn van này ngược chiều kim đồng hồ là để xả khí từ túi hơi ra. Khi vặn van này cùng chiều kim đồng hồ là để bơm khí vào túi hơi và giữ khí lại ở đó. Ong cao su kia nối với áp lực kế đồng hồ hoặc là áp lực kế thuỷ ngân hoặc loại bằng điện tử (hình 2.6).
Các loại huyết áp kế: - Huyết áp kế thuỷ ngân: chính xác nhưng cồng kềnh. - Huyết áp kế đồng hồ: tiện sử dụng nhưng kém chính xác. - Huyết áp kế điện tử: loại này không cần sử dụng ống nghe để nghe những âm thanh của áp lực. Bơm khí vào rồi xả khí ra khỏi túi hơi (tự động) thì máy sẽ tự đo lượng huyết áp và đưa kết quả huyết áp tâm thu và tâm trương lên màn hình. 6.4.2.2. Ống ngheÔng nghe là dụng cụ để nghe tim và đo huyết áp. Ông nghe có 5 bộ phận chính: tai nghe, gọng, ống nghe cao su, loa nghe, màng nghe (hình 2.7). Tai nghe phải vừa khít và tạo cảm giác thoải mái cho người nghe, phù hợp với cấu trúc của ống tai, hướng về phía mặt thì mới bảo đảm nghe tốt. Gọng tai nghe có hình dạng cong và đủ cứng để bảo đảm tai nghe vừa vững chắc nhưng vẫn thoải mái. Bộ phận ống nghe có mục đích giảm sự truyền sóng âm, ống này làm bằng polyvinyl phải có độ mềm dẻo và dài khoảng 30 - 40cm. Ông có thành dày và độ cứng vừa phải để giảm sự truyền các tiếng ồn và không bị vặn xoắn dẫn đến việc làm méo mó các sóng âm. Ông nghe có thể một ống hay hai ống. Hai ống thì tăng độ trong của sóng âm bằng cách hạn chế sự đổi hướng của sóng âm trước khi đến được tai nghe.
Bộ phận màng nghe có hình tròn, dẹt bọc quanh bằng một vòng chất dẻo mỏng. Nó truyền các âm cao do chuyển động vận tốc cao của không khí và máu. Loa nghe là một bộ phận hình miệng chén thường được bao quanh bằng một vòng cao su. Vòng này giúp tránh làm cho bệnh nhân ớn lạnh, rùng mình khi tiếp xúc với kim loại. Loa nghe truyền các âm thấp do vận tốc dòng máu thấp. Nhịp tim và mạch thường dùng loa để nghe. Cần phải đặt loa và màng nghe đúng vị trí và tạo được áp lực vừa đủ để nghe. Trước khi thực hiện thao tác trên bệnh nhân cần kiểm tra âm thanh bằng cách gõ nhẹ lên màng hoặc loa nghe. Các ống nghe gần đây có thể chỉ có một bộ phận chung cho loa và màng nghe. Với áp lực nhẹ dùng loa nghe, nếu áp lực tăng thì dùng màng nghe. Ống nghe là một dụng cụ tinh tế, đòi hỏi phải có sự chăm sóc đúng cách để thực hiện chức năng được tốt nhất. Tai nghe nên thay định kỳ. Loa và màng nghe cần được lau chùi bụi, xơ và mồ hôi cơ thể. Tránh quấn ống nghe quanh cổ và tiếp xúc với da. Lau ống bằng xà phòng nhẹ và nước, không nên lau bằng cồn vì cồn làm giòn và vỡ ống. 6.4.3. Tiến hành Thường sử dụng phương pháp đo huyết áp ở động mạch cánh tay trái, nếu điều kiện không cho phép hoặc có bất thường cần kiểm tra lại thì đo ở bên phải hoặc ở chân. 6.4.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân- Bệnh nhân ở tư thế phù hợp, thoải mái. Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép có thể sử dụng tư thế ngồi, đặt tay đo huyết áp hơi co, cánh tay bệnh nhân ở ngang vị trí mỏm tim, lòng bàn tay ngửa. - Nếu bệnh nhân không ngồi được thì để bệnh nhân nằm, tay ở ngay vị trí của tim, dạng ra ngoài, lòng bàn tay ngửa. - Nếu đo ở chân thì bệnh nhân nằm sấp. 6.4.3.2. Các bước tiến hành- Kiểm tra các dụng cụ đo huyết áp trước khi đem đến bên giường bệnh nhân. - Xác định đúng bệnh nhân cần đo, giải thích và đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái. - Bộc lộ vùng cần đo huyết áp đủ rộng để có thể tiến hành các thao tác. - Đặt phần giữa túi hơi ngay trên đường đi của động mạch cách nếp khuỷu hoặc nếp gấp gối từ 2 - 3cm. Cuốn dải băng nhẹ nhàng nhưng đủ chặt vào chi rồi cố định lại. Nếu dùng huyết áp kế đồng hồ thì sau khi cuốn dải băng xong, mắc đồng hồ vào băng cuốn sao cho có thể nhìn thấy dễ dàng hoặc có thể đặt đồng hồ trên một mặt phẳng ở một vị trí có thể nhìn rõ bằng mắt. - Sờ mạch để xác định ví trí động mạch cánh tay hoặc động mạch khoeo. - Mắc ống nghe vào tai, đặt ống nghe lên trên đường đi của động mạch (hình 2.8). Hình 2.8. Kỹ thuật đo huyết áp - Khoá van và bóp bóng bơm khí vào túi hơi cho đến khi không nghe thấy tiếng đập, tiếp tục bơm thêm 30mmHg. Đối với người bình thường áp lực bơm này khoảng 160mmHg. Không nên bơm quá 200mmHg cho mỗi lần đo trừ khi bệnh nhân tăng huyết áp ác tính. - Mở van từ từ để xả hơi sao cho áp lực hạ dần với tốc độ 2 - 3mmHg/giây, vừa chú ý nghe tiếng đập của mạch vừa quan sát mặt kính đồng hồ hoặc cột thủy ngân. - Trị số huyết áp tối đa tương ứng với tiếng đập đầu tiên sau khoảng thời gian im lặng. Trị số huyết áp tối thiểu tương ứng khi nghe tiếng đập cuối cùng hoặc tiếng thay đổi âm sắc. - Xả hết khí trong túi hơi ra sau khi đã xác định huyết áp tối thiểu, có thể mở van nhiều hơn để khí xả ra nhanh. Tháo băng cuốn tay, cuốn lại cho gọn. Giúp bệnh nhân nằm lại tư thế thoải mái và thu dọn dụng cụ. - Ghi chép và báo cáo kết quả: ghi chép vào bảng sổ theo dõi dấu hiệu sinh tồn. - Cách ghi kết quả huyết áp vào bảng theo dõi: + Kết quả huyết áp có thể được ghi vào bảng dưới hình thức phân số (ví dụ: 120/70mmHg) và hình thức biểu diễn dưới dạng biểu đồ. + Vì kết quả huyết áp gồm hai trị số nên khi biểu diễn huyết áp trên biểu đồ người ta thường dùng ký hiệu: đầu mũi tên xuống biểu thị huyết áp tối đa, đầu mũi tên lên biểu thị huyết áp tối thiểu. + Sau mỗi lần đánh dấu biểu thị kết quả đo, phải dùng thước để kẻ đường nối giữa huyết áp tối đa lần này với huyết áp tối đa lần trước, huyết áp tối thiểu lần này với huyết áp tối thiểu lần trước, để tiện việc theo dõi sự diễn biến của huyết áp, đảm bảo sạch đẹp và rõ ràng. Lưu ý: Đối với trường hợp đo huyết áp lần đầu tiên, nên sử dụng phương pháp bắt mạch để ước lượng huyết áp tâm thu trước khi dùng ống nghe. - Sau khi cuốn dải băng vào tay bệnh nhân, điều dưỡng viên một tay bắt mạch quay, một tay bơm bóng lên cho đến khi không nghe thấy mạch nữa, sau đó bơm thêm 30mmHg rồi xả hơi xuống từ từ với vận tốc 2 - 3mmHg/giây. Huyết áp tâm thu tương ứng với tiếng đập đầu tiên trở lại của mạch. - Sau đó mắc ống nghe vào tai và tiến hành các bước kỹ thuật trên với áp lực bơm vào trên mức huyết áp tâm thu vừa đo được 30mmHg. 6.4.4. Đánh giá - Tăng huyết áp: khi huyết áp tối đa > 140mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu > 90mmHg ở cả 2 lần đo liên tiếp (theo tiêu chuẩn của JNC VII). - Hạ huyết áp: khi huyết áp tối đa < 90mmHg. - Hạ huyết áp tư thế: huyết áp tối đa giảm 25mmHg, huyết áp tối thiểu giảm 10mmHg kèm theo những dấu hiệu và triệu chứng thiếu máu não khi thay đổi tư thế. - Huyết áp tối đa ở tay lớn hơn ở chân là bất thường. - Hiệu số huyết áp giảm là bất thường, hiệu số huyết áp < 20mmHg gọi là huyết áp kẹt. 7. ĐẾM TẦN SỐ THỞ 7.1. Động tác hô hấp Sự hoạt động của các động tác hô hấp tạo nên sự hô hấp: động tác hít vào và động tác thở ra. 7.1.1. Động tác hít vào - Hít vào bình thường: được thực hiện do các cơ hít vào co lại làm tăng kích thước lồng ngực theo ba chiều: đứng thẳng, trước sau và chiều ngang. + Cơ hoành: bình thường lồi lên phía lồng ngực theo hai vòm hoành, khi cơ hoành co nó phẳng ra, hạ thấp xuống do đó làm tăng chiều thẳng đứng của lồng ngực. + Các xương sườn: ở tư thế nghỉ, xương sườn chếch ra phía trước xuống dưới. Khi các cơ hít vào co lại các xương sườn chuyển từ tư thế đó sang tư thế nằm ngang hơn do đó tăng đường kính trước sau và đường kính ngang của lồng ngực. + Ngoài ra các cơ bậc thang, cơ răng trước, cơ liên sườn trong, cơ liên sườn ngoài đóng vai trò quan trọng trong động tác hít vào của các cơ hô hấp. - Hít vào gắng sức: nếu ta cố gắng hít vào hết sức thì có thêm một số cơ nữa cùng tham gia vào động tác đó như: cơ ức đòn chũm, cơ ngực, cơ chéo... đó là những cơ hít vào phụ, khi cần phải huy động các cơ này; do đó người hít vào có một tư thế rất đặc biệt, cổ hơi ngửa ra sau, hai cánh tay dang ra không cử động. 7.1.2. Động tác thở ra - Động tác thở ra bình thường: nhằm đưa lồng ngực trở về vị trí cũ dưới tác dụng của sức đàn hồi phổi và sức chống đối các tạng bụng. Kết quả là các xương sườn hạ xuống, cơ hoành lồi lên lồng ngực làm giảm dung tích của lồng ngực, đẩy không khí từ phổi ra. - Động tác thở ra gắng sức: khi cố gắng thở ra hết sức cần huy động thêm một số cơ nữa, chủ yếu là các cơ thành bụng. 7.2. Điều hoà chức năng hô hấp7.2.1. Trung tâm hô hấp Bình thường hô hấp được duy trì tự động, nhịp nhàng là nhờ có trung tâm hô hấp ở hành não, đều đặn phát các xung động làm cho các cơ hô hấp co, giãn theo một nhịp độ nhất định. Khi nhu cầu ôxy của cơ thể tăng lên trong lao động, trong vận động nặng... đòi hỏi phải điều chỉnh hô hấp sao cho đáp ứng được nhu cầu thay đổi của cơ thể. Quá trình điều chỉnh hô hấp cho phù hợp với nhu cầu của cơ thể cũng như duy trì mức độ hoạt động đều đặn, nhịp nhàng của bộ máy hô hấp được gọi là điều hoà hô hấp. Người ta đã xác định có hai trung tâm hô hấp nằm ở hai bên hành não, bình thường chúng liên hệ ngang với nhau để chỉ huy hô hấp. Mỗi trung tâm hô hấp lại gồm có ba phần nhỏ: - Trung tâm hít vào. - Trung tâm thở ra. - Trung tâm điều chỉnh. Trung tâm hô hấp hoạt động có tính tự động. 7.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến điều hoà hoạt động của các trung tâm hô hấp Có nhiều yếu tố tham gia điều hoà hoạt động của các trung tâm hô hấp thông qua hai cơ chế: - Cơ chế hoá học. - Cơ chế ngoài hoá học. Song, đáng lưu ý là các yếu tố sau: 7.2.2.1. Vai trò của CO2- Khi nồng độ khí CO2 tăng trong máu gây phản xạ hô hấp tăng. - CO2 với nồng độ bình thường trong cơ thể có tác dụng kích thích duy trì hô hấp. - Nồng độ CO2 trong cơ thể quá thấp sẽ gây ngừng thở. 7.2.2.2. Vai trò của O2- Khi phân áp ôxy trong không khí xuống thấp dưới mức 60mmHg sẽ tác động lên trung tâm hô hấp làm tăng thông khí, lúc đầu làm tăng độ thở sâu, sau đó làm tăng cả tần số thở. - Đồng thời phân áp ôxy thấp cũng làm tác động vào các cảm thụ hoá học của tiểu thể động mạch cảnh và cung động mạch chủ, qua đó làm trung tâm hô hấp tăng tính mẫn cảm với CO2 nó có tác dụng trong việc điều hoà hô hấp. 7.2.2.3. Vai trò của dây XQua nhiều thí nghiệm người ta đã chứng minh được dây X có tác dụng trung gian quan trọng trong cơ chế tự duy trì hoạt động nhịp nhàng của trung tâm hô hấp tức là duy trì sự kế tục giữa hai thì hít vào và thở ra. 7.2.2.4. Vai trò của các trung tâm thần kinh- Trung tâm nuốt: khi trung tâm nuốt hưng phấn sẽ ức chế hô hấp do đó khi nuốt ta nín thở. - Vùng dưới đồi: thay đổi nhiệt độ môi trường xung quanh sẽ thông qua vùng dưới đồi gây ra những biến đổi hô hấp nhằm góp phần điều hoà thân nhiệt. 7.2.2.5. Vai trò của vỏ não, hoạt động ý thức và xúc cảm - Vỏ não có tác dụng quan trọng chi phối hoạt động tự động của trung tâm hô hấp. Trong biểu hiện cảm xúc: cười, khóc, thở dài, thì hô hấp đều có những thay đổi rõ rệt. 7.3. Tần số thở bình thường ở các lứa tuổi
7.4. Những yếu tố ảnh hưởng đến tần số thở Nhịp thở của con người thay đổi theo giới, tuổi, và theo mức độ chuyển hoá của cơ thể. Các yếu tố ảnh hưởng đến tần số thở gồm có: - Vận động, luyện tập làm tăng tần số và biên độ thở. - Đau làm thay đổi tần số và nhịp điệu thở, đau làm thở nông, đặc biệt đau vùng ngực, bụng. - Lo lắng làm tăng tần số và biên độ thở. - Hút thuốc lá làm thay đổi đường thở, gây tăng tần số thở. - Tư thế cơ thể làm thay đổi tần số thở. - Thuốc giảm đau, an thần, gây mê làm giảm tần số và biên độ thở. - Amphetamine và cocaine làm tăng tần số và biên độ thở. - Thuốc giãn phế quản làm giảm tần số thở. - Thiếu máu làm tăng tần số thở. - Độ cao làm tăng tần số và biên độ thở. 7.5. Kỹ thuật đếm nhịp thởTần số thở có thể nhận định bằng nhìn, sờ hoặc nghe. Nhưng tốt nhất nên đếm tần số thở ngay sau khi đếm tần số mạch, với những ngón tay vẫn còn trên động mạch của bệnh nhân, vì nếu bệnh nhân biết mình đang đếm tần số thở thì họ có thể thay đổi tần số thở một cách không cố ý. - Bệnh nhân nằm ngửa trên giường, tay để trên ngực. - Cầm tay bệnh nhân kiểu như đếm tần số mạch rồi quan sát cứ mỗi lần bàn tay của bệnh nhân (để trên ngực) nâng lên rồi hạ xuống là một nhịp thở. - Đếm tần số thở trong thời gian 1 phút. 7.6. Đánh giá7.6.1. Nhịp thở bình thường Bình thường hô hấp êm dịu, đều đặn không có cảm giác gì cả và được thực hiện qua mũi một cách từ từ và sâu. ơ người lớn nhịp thở bình thường 16 - 20 lần/phút, nhịp đều, biên độ trung bình. Khi hít vào cường độ hô hấp mạnh hơn nhưng ngắn hơn khi thở ra. Trẻ em nhịp thở thay đổi theo tuổi. 7.6.2. Những thay đổi về nhịp thở Thay đổi nhịp thở sinh lý: - Nhịp thở nhanh: thường nhịp thở nhanh và sâu hơn sau lao động, tập thể dục thể thao, trời nắng, oi bức, xúc động, thanh niên khỏe mạnh tập luyện. - Nhịp thở chậm: thường gặp ở người tập luyện thường xuyên, hoặc do chủ ý của bản thân. Thay đổi nhịp thở bệnh lý: - Nhịp thở nhanh: nhịp thở > 20 lần/phút ở người lớn. Nguyên nhân do thiếu ôxy, nhiễm axít chuyển hóa, stress và lo lắng... - Nhịp thở chậm: nhịp thở < 12 lần/phút lúc nghỉ ngơi. Nguyên nhân có thể do chấn thương làm tổn thương não gây tăng áp lực nội sọ, thuốc hoặc hóa chất có tác dụng ức chế trung tâm hô hấp... - Một vài kiểu rối loạn nhịp thở đặc biệt: + Nhịp thở Cheyne - Stokes: khó thở và tạm ngừng thở luân chuyển nối tiếp nhau, mỗi chu kỳ chừng 1 phút (hình 2.9).
+ Nhịp thở Kussmaul: hít vào sâu - ngừng thở ngắn - thở ra nhanh sau đó ngừng thở kéo dài hơn rồi lại tiếp chu kỳ khác như trên (hình 2.10).
Page 6
KỸ THUẬT TIÊM THUỐC . ĐẠI CƯƠNG Tiêm thuốc là một trong những động tác quan trọng để đưa thuốc vào cơ thể bằng nhiều đường khác nhau như tiêm trong da, dưới da, trong cơ, tĩnh mạch hoặc một số đường khác cũng có thể sử dụng như tiêm vào động mạch, tiêm nội tủy, tiêm vào ổ khớp... 1.1. Mục đích- Duy trì một nồng độ thuốc hằng định trong máu. 1.2. Tiêm thuốc được sử dụng trong các trường hợp sau:- Muốn có hiệu quả ngay. - Thuốc không uống được hoặc không nên uống như: + Thuốc uống vào sẽ có ảnh hưởng không tốt đến đường tiêu hoá, ví dụ: uống kháng sinh trong trường hợp bệnh nhân đã bị loạn khuẩn. + Thuốc uống vào không được hấp thu tốt do đường tiêu hoá của bệnh nhân bị tổn thương. - Những trường hợp đặc biệt bệnh nhân không uống thuốc được. - Trong những trường hợp cấp cứu cần có hiệu quả nhanh của thuốc. Khi uống thuốc còn phải hấp thu qua đường tiêu hoá, nên thời gian thuốc vào máu chậm hơn tiêm. Đặc biệt, khi tiêm tĩnh mạch thuốc trực tiếp vào máu nên phát huy tác dụng rất nhanh. - Thuốc bị phá huỷ bởi dịch dạ dày, ví dụ: uống atropin sulfat. - Trong các trường hợp bệnh nhân không uống được hoặc không nuốt được: + Bệnh nhân bị hôn mê, nôn liên tục, bệnh nhân bị bệnh ở thực quản. + Bệnh nhân tâm thần không chịu uống thuốc. 2. QUY TẮC TIÊM THUỐC 2.1. Vô trùng - Bơm tiêm và các dụng cụ khác phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn. - Tại vùng tiêm phải loại bỏ các chất lạ và sát khuẩn theo đường ly tâm bằng cồn iod hay cồn 70o - Khi hút thuốc xong chưa tiêm ngay thì phải đậy đầu kim lại. 2.2. Không được trộn lẫn nhiều loại thuốc với nhau nếu không có chỉ định 2.3. Không được tiêm nhầm thuốc bằng cách thực hiện 5 đúngĐúng thuốc, đúng liều, đúng bệnh nhân, đúng đường tiêm và đúng giờ. 2.4. Thử phản ứng thuốcMột số thuốc tiêm có thể gây shock như penicillin, streptomycin..., nên khi tiêm phải thử phản ứng thuốc theo phương pháp lẫy da. 2.4.1. Cách tiến hành Nhỏ một giọt thuốc thử đã pha và một giọt NaCl 9%0 lên mặt da trước cẳng tay. Hai giọt cách nhau khoảng 5cm và dùng mũi kim lẫy da ngay trên giọt thuốc và giọt NaCl 9%, đọc kết quả sau 10 phút. 2.4.2. Kết quả - Dương tính: + : khi nổi sẩn đường kính < 0,5cm. ++ : khi nổi sẩn đường kính 0,5 - 0,8cm. +++ : khi nổi sẩn đường kính 0,8 - 1,2cm. ++++: khi nổi sẩn đường kính > 1,2cm - Dương tính giả khi ở giọt thuốc và NaCl 9% đều nổi sẩn như nhau. Cần chú ý ở các bệnh nhân có dùng các thuốc trước khi làm phản ứng có thể gây nên âm tính giả như thuốc kháng histamin, corticoid. . CÁC DỤNG CỤ TIÊM THUỐC 3.1. Bơm tiêm Có nhiều loại, nhiều cỡ khác nhau tuỳ theo lượng thuốc cần tiêm. 3.1.1. Các loại bơm tiêm - Bơm thuỷ tinh chịu nhiệt, nhìn thuốc rõ ràng, dễ tiệt khuẩn. - Kim loại: dễ hấp sấy. - Nhựa: loại dùng một lần (đã được tiệt khuẩn để sẵn trong túi nylon). Hiện nay hầu hết dùng loại nhựa. Nhiều cỡ: 1ml, 2ml, 5ml, 10ml, 20ml, 50ml, 100ml... (hình 3.1).
3.1.2. Cấu tạo bơm tiêm Mỗi bơm tiêm có 2 bộ phận chính: - Vỏ bơm tiêm (bộ phận chứa thuốc), ngoài vỏ bơm tiêm có ghi vạch ml, ở phía đầu có một núm nhỏ để lắp vừa khít đốc kim. - Nòng bơm tiêm (plunger) để hút và bơm thuốc. 3.2. Kim tiêmThường làm bằng thép không gỉ cũng có nhiều cỡ để phù hợp với từng loại tiêm. Kim tiêm thường được ghi số từ 18 đến 27 (tiêm trong da: 26 - 27; tiêm dưới da: 25 - 27; tiêm bắp người lớn: 18 - 23, trẻ em: 25 - 27), lòng kim rỗng ở giữa, đầu vát nhọn và sắc (hình 3.2).
3.3.1. Các dạng thuốc tiêm - Ông pha sẵn, to nhỏ tuỳ loại 1ml, 2ml, 5ml, 10ml được đóng trong ống thuỷ tinh vô khuẩn bịt kín hai đầu (hình 3.3). - Ống thuốc bột, khi tiêm mới pha kèm theo ống nước cất. - Lọ thuốc bột có đầu bịt cao su, có thể trong có chứa không khí hoặc không. 3.3.2. Cách kiểm tra thuốc - Trừ một số thuốc như propiodon, bismuth, procain thường thấy vẩn đục khi lắc còn đại bộ phận thuốc tiêm khác bao giờ cũng trong, do vậy trước khi tiêm phải kiểm tra lại thuốc tiêm, nếu thấy vẩn đục thì không được sử dụng, do bảo quản không tốt.
- Thuốc tiêm thường đựng trong ống thuỷ tinh hàn kín đầu, có in hoặc dán nhãn hiệu, trước khi sử dụng bao giờ cũng phải xem ống thuốc có còn nguyên vẹn không, nếu mất nhãn hiệu hoặc rạn nứt thì phải vứt bỏ. 3.4. Các dụng cụ cần thiết khác khi tiêm - Kẹp kocher có mấu và không mấu. - Bông, cốc đựng bông có cồn. - Thuốc sát khuẩn: cồn 70o - 90o, cồn iod, betadin. - Dây garô (nếu tiêm tĩnh mạch), gối nhỏ kê vùng tiêm. - Khay vô khuẩn, khay quả đậu hoặc túi đựng đồ bẩn. - Hộp thuốc cấp cứu. - Phiếu điều trị, đơn thuốc, sổ y lệnh. 4. CHUẨN BỊ 4.1. Chuẩn bị dụng cụ - Có buồng tiêm thoáng, sạch sẽ và đủ ấm, có giường cho bệnh nhân nằm. Nếu không có buồng tiêm thì phải có xe tiêm. - Thuốc cấp cứu, các thuốc cần tiêm. - Kim tiêm, bơm tiêm đủ các cỡ, thuốc sát khuẩn, băng dính, bông gạc, kẹp kocher, nẹp gỗ, sổ y lệnh... 4.2. Chuẩn bị bệnh nhân- Bệnh nhân phải được thông báo trước để có thái độ hợp tác đúng đắn. - Khi tiêm bệnh nhân ở tư thế thoải mái. 4.3. Người tiêm- Bắt buộc mặc áo choàng, đội mũ, mang khẩu trang, rửa tay sạch sẽ bằng xà phòng và sau đó sát khuẩn bằng cồn 70o, mang găng. - Thận trọng, tỉ mỉ, nhanh nhẹn nắm chắc các bước sẽ làm. - Biết được các quy tắc của tiêm thuốc. 5. KỸ THUẬT TIÊM 5.1. Vị trí các loại tiêm 5.1.1. Tiêm trong da - Vị trí: mặt trước trong cẳng tay, bả vai, ngực, giữa đùi. - Mục đích: test kháng nguyên hoặc lao. - Số lượng: 0,01ml đến 0,1ml. - Tốc độ hấp thu rất chậm. 5.1.2. Tiêm dưới da - Vị trí: bụng, mặt sau ngoài cánh tay hoặc đùi. - Mục đích: hấp thu thuốc chậm, tác dụng duy trì liên tục. - Số lượng: thường không quá 1ml. 5.1.3. Tiêm bắp - Vị trí: + Tiêm bắp đùi (vastus laterralis injection site): mặt trước ngoài 1/3 giữa đùi
Hình 3.4. Vị trí tiêm ở đùi + Tiêm bắp cơ Den-ta: 2 khoát ngón tay dưới mỏm cùng vai (hình 3.5). + Tiêm mông: có nhiều cách để xác định. Vùng sau ngoài của mông (ventrogluteal injection site): cho bệnh nhân nằm nghiêng, dùng tay phải người tiêm cho mông trái bệnh nhân và tay trái cho mông phải. Xác định mấu chuyển lớn xương đùi, đặt lòng bàn tay vào mấu chuyển lớn. Ngón 2 hướng về gai chậu trước trên, ngón 3 dạng ra. Vùng chữ V giữa ngón 2 và ngón 3 để tiêm (hình 3.6) Vùng sau của mông (dorsogluteal injection site): cho bệnh nhân nằm sấp, xác định mấu chuyển lớn xương đùi và gai chậu sau trên. Vùng tiêm ở vị trí 1/3 trên ngoài của đường nối này. - Mục đích: thuốc hấp thu nhanh, thay đổi đường tiêm khi không tiêm được dưới da. - Số lượng: khác nhau, trên 5ml thì chia làm 2 lần tiêm. - Tốc độ hấp thu tuỳ thuộc vào tuần hoàn của bệnh nhân.
5.1.4. Tiêm tĩnh mạch Vị trí ở tất cả các tĩnh mạch. Tuy nhiên thường tiêm các tĩnh mạch ở nếp gấp khuỷu tay ít bị di động, tĩnh mạch ở cẳng tay, mu bàn tay, mu bàn chân, tĩnh mạch mắt cá trong. Ở trẻ nhỏ, tiêm ở tĩnh mạch đầu, trán, tĩnh mạch cổ... 5.2. Kỹ thuật lấy thuốc5.2.1. Thuốc chai - Cắt bỏ nắp đậy chai. - Dùng bông tẩm povidin chùi nắp cao su của chai thuốc. - Kim gắn chặt vào bơm tiêm, bỏ nắp kim tiêm. - Rút nòng bơm tiêm để có một lượng khí tương đương với lượng dịch sẽ hút ra. - Đâm vào chai thuốc, bơm khí vào. - Hút thuốc ra với số lượng mong muốn. - Đẩy hết bọt khí ra khỏi bơm tiêm. - Kiểm tra lượng thuốc, rút kim tiêm. Chú ý: Đảm bảo nguyên tắc vô trùng: tay không chạm nòng của bơm tiêm. 5.2.2. Thuốc ống - Giữ ống thuốc giữa ngón 1 và ngón 2. - Bẻ ống với một miếng gạc. Lật ngược ống thuốc. - Cầm bơm kim tiêm bỏ nắp bảo vệ kim. Đưa kim vào hút, tránh đụng kim vào cổ ống thuốc (hình 3.7). - Tay không chạm nòng của bơm tiêm.
5.3. Kỹ thuật tiêm 5.3.1. Kỹ thuật tiêm trong da 5.3.1.1. Chỉ định - Thử phản ứng của cơ thể đối với thuốc. - Tiêm một số vaccin phòng bệnh. 5.3.1.2. Chống chỉ địnhKhông có chống chỉ định. 5.3.1.3. Kỹ thuật tiến hành- Thực hiện 5 đúng. - Rửa tay, mang găng. - Giải thích cho bệnh nhân. - Tìm vị trí tiêm thích hợp, da vùng đó không bị thương tổn. - Kim bé, đường kính khoảng 0,4 - 0,5mm, dài 15 - 20mm, đầu vát ngắn. - Bơm tiêm 1ml, có vạch chia 1/10ml. Ngoài ra còn có loại bơm tiêm nhỏ dài đặc biệt để tiêm vaccin, có độ khắc tỉ mỉ để tính liều nhỏ chính xác. - Sát trùng da theo vòng xoáy ốc từ trong ra ngoài. - Giữ cẳng tay, kéo căng da nhẹ nhàng. Tay trái nắm mặt sau cẳng tay vùng định tiêm, vừa đỡ tay người bệnh vừa dùng các ngón làm căng mặt da vùng định tiêm (hình 3.8).
- Đâm kim vào với góc 10 - 15o, vát kim hướng lên trên. Đâm kim vào, thấy mũi kim nằm dưới da, không rút nòng bơm tiêm. - Bơm thuốc vào trong da. - Đẩy nhẹ nhàng, quan sát tại chỗ tiêm nổi lên một nốt phồng. - Rút kim, băng lại, không đè lên chỗ tiêm. - Để bệnh nhân ở vị trí thích hợp. 5.3.2. Tiêm dưới da 5.3.2.1. Chỉ định - Tiêm thuốc vào mô liên kết dưới da. - Thuốc dầu, thuốc kháng sinh... 5.3.2.2. Chống chỉ định - Có tiền sử phản ứng với thuốc sẽ tiêm. - Những thuốc gây hoại tử tổ chức. 5.3.2.3. Kỹ thuật tiến hành - Thực hiện 5 đúng. - Rửa tay, mang găng. - Giải thích cho bệnh nhân. - Kim tiêm đầu vát dài, đường kính 0,6 - 0,8mm, dài 25 - 30mm, bơm tiêm nhiều kích cỡ khác nhau. - Bộc lộ và sát khuẩn vùng tiêm. - Tay trái dùng ngón cái và ngón trỏ kéo da bệnh nhân lên. - Tay phải đâm kim nhanh qua da vào dưới da, kim tiêm chếch 30o - 45o. - Hút thử xem có máu không rồi mới bơm. - Rút kim tiêm và sát khuẩn vùng tiêm. Chú ý: Lựa chọn vùng tiêm thích hợp, thay đổi vị trí tiêm để tránh thương tổn mô. 5.3.3. Tiêm bắp 5.3.3.1. Chỉ định - Thuốc dầu, thuốc sữa, thuốc kháng sinh... - Thuốc chậm tan: muối bạc, thuỷ ngân... 5.3.3.2. Chống chỉ định - Có tiền sử phản ứng với thuốc sẽ tiêm. - Những thuốc gây hoại tử tổ chức. 5.3.3.3. Kỹ thuật tiến hành - Thực hiện 5 đúng. - Rửa tay, mang găng. - Giải thích cho bệnh nhân. - Kim có đường kính 0,8 - 1,2mm, đầu vát dài, chiều dài 30 - 40mm, bơm tiêm nhiều kích cỡ khác nhau. - Bộc lộ và sát khuẩn vùng tiêm. - Tay trái làm căng mặt da vùng định tiêm (hình 3.9). - Tay phải cầm bơm tiêm mặt vát ngửa lên trên, tiêm chếch 60o - 90o so với mặt da. - Trước khi bơm thuốc phải rút thử xem có máu không, vừa bơm thuốc vừa theo dõi sắc mặt bệnh nhân. Khi tiêm phải đảm bảo 2 nhanh 1 chậm: đâm kim nhanh, bơm thuốc vào chậm, khi hết thuốc rút kim nhanh. - Rút kim tiêm và sát khuẩn lại vùng tiêm.
5.3.4. Tiêm tĩnh mạch 5.3.4.1. Chỉ định - Những thuốc có tác dụng nhanh, toàn thân, thuốc ăn mòn các mô, thuốc có khả năng gây đau. - Thuốc không được tiêm bắp hay mô dưới da như CaCl2. - Những dung dịch ưu trương, đẳng trương nếu tiêm với khối lượng lớn. 5.3.4.2. Chống chỉ định Những loại thuốc dầu. 5.3.4.3. Kỹ thuật tiến hành - Thực hiện 5 đúng. - Rửa tay, mang găng. - Giải thích cho bệnh nhân. - Kim có đường kính 0,7 - 0,9mm, đầu vát ngắn, kim dài 20 - 30mm. - Bơm tiêm nhiều kích cỡ khác nhau, dây garô. - Chọn vị trí tiêm thích hợp. - Buộc dây garô trên vị trí tiêm khoảng 3 - 5cm. - Sát khuẩn vùng tiêm bằng cồn iod hay cồn 70o Hình 3.10. Kỹ thuật tiêm tĩnh mạch - Tay trái dùng ngón 1 đè vào tĩnh mạch và kéo căng tĩnh mạch ra. - Tay phải đâm kim chếch 30o ngay trên tĩnh mạch, mặt vát ngửa lên trên, sau đó hút thử nòng bơm tiêm xem có máu không, nếu có thì tay trái mở garô và từ từ bơm thuốc đến khi hết thuốc (hình 3.10). - Rút kim nhanh và dùng bông ép vào vùng tiêm khoảng 3 phút. 6. TAI BIẾN- Đau vùng tiêm. - Lây truyền các bệnh: viêm gan virus, nhiễm HIV. - Nhiễm trùng, abcess. - Hoại tử. - Vỡ tĩnh mạch, chèn ép mô lân cận. - Tắc mạch do không khí. - Dị ứng từ nhẹ đến nặng: ngứa, nổi mề đay, shock hay choáng phản vệ. Page 7
QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG 1. ĐỊNH NGHĨA Quy trình điều dưỡng là một loạt các hoạt động theo một kế hoạch đã được định trước, trực tiếp hướng tới một kết quả chăm sóc riêng biệt, hay quy trình điều dưỡng là một hệ thống và phương pháp tổ chức của kế hoạch chăm sóc. Quy trình điều dưỡng gồm các bước sau: nhận định, chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá kết quả chăm sóc. Mục đích quy trình điều dưỡng là: - Nhận biết tình trạng thực tế và những vấn đề cần chăm sóc sức khỏe cho mỗi cá nhân riêng biệt. - Thiết lập những kế hoạch chăm sóc đúng và đáp ứng các nhu cầu cần thiết cho bệnh nhân. 2. CÁC BƯỚC CỦA QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Thực hiện quy trình chăm sóc, yêu cầu người điều dưỡng phải sử dụng kiến thức, kỹ năng và thái độ nghề nghiệp. Người điều dưỡng trưởng phải có kiến thức về tâm sinh lý, cách đối xử với con người, kỹ năng truyền đạt, giải quyết vấn đề. Người điều dưỡng phải có phong cách quản lý và lãnh đạo tốt. Khi điều trị và chăm sóc, người cán bộ y tế phải coi bệnh nhân là trung tâm trong khoa, phòng và bệnh viện, vì vậy khi tiếp xúc với bệnh nhân phải hướng tới: - Thể hiện sự quan tâm đến những khó khăn của bệnh nhân về bệnh tật. - Không bỏ qua bất cứ một ý kiến nhỏ nào. - Chú ý các triệu chứng chủ quan và khách quan. - Hỏi câu hỏi đúng, tránh câu hỏi tại sao. - Tập trung vào các vấn đề thực tại. - Hỏi bằng câu hỏi đơn giản dễ hiểu. - Chủ động lắng nghe. - Chú ý cách bệnh nhân nói hoặc bệnh nhân mô tả động tác không lời. - Tổng kết các điểm chính. 2.1. Bước một: Nhận định (đánh giá ban đầu) 2.1.1. Mục đích - Thiết lập các thông tin cơ bản trên bệnh nhân. - Xác định các chức năng bình thường của bệnh nhân. - Xác định các rối loạn bất thường trên người bệnh. - Đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. - Cung cấp các dữ liệu cho giai đoạn chẩn đoán. 2.1.2. Những hoạt động trong giai đoạn nhận định - Thu thập dữ liệu: hỏi bệnh sử. - Xác định tính đúng đắn của dữ liệu: thăm khám, tham khảo các xét nghiệm. - Sắp xếp dữ liệu, tập hợp các dữ liệu và nhận biết các nhu cầu cần thiết về chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân như: + Gặp gỡ tiếp xúc với bệnh nhân và thân nhân của bệnh nhân. + Quan sát theo dõi chung. + Khám bệnh nhân (các triệu chứng). + Hỏi các nhân viên y tế khác. + Khai thác dựa vào bệnh án. Muốn làm được công việc này yêu cầu người điều dưỡng phải sử dụng các phương pháp sau đây để thu thập các dữ kiện: * Kỹ năng giao tiếp. * Kỹ năng phỏng vấn. * Kỹ năng quan sát. * Khai thác tiền sử. * Kỹ năng thăm khám. * Kỹ năng phân tích các dữ kiện thu thập được. 2.1.2.1. Nhận định bằng cách hỏi bệnh Tất cả các nguồn thông tin thu được từ hỏi bệnh phải dựa vào: - Bệnh nhân: Bệnh nhân được coi là nguồn thông tin chính, đối với bệnh nhân nặng thì thông tin sẽ không rõ ràng. Thông thường bệnh nhân cung cấp các triệu chứng: + Chủ quan: đau nhức, lo sợ, mệt mỏi,... + Khách quan: là do người điều dưỡng theo dõi phát hiện thấy hoặc khám được: mạch, nhiệt độ, huyết áp, sắc mặt bình thường hay bất thường. - Thân nhân của bệnh nhân: Thân nhân có thể cung cấp thêm các nguồn thông tin về bệnh tật của bệnh nhân, nhất là bệnh nhân nặng như: bất tỉnh, lẫn lộn, đặc biệt là bệnh nhân nhi. - Các nhân viên: Bao gồm các thầy thuốc, kỹ thuật viên y tế và các nhân viên khác sẽ cung cấp thêm các chi tiết về bệnh tật của bệnh nhân, đặc biệt là những triệu chứng thu nhận được khi bệnh nhân mới vào viện. 2.1.2.2. Thu thập dấu hiệu qua quan sát bệnh nhân Người điều dưỡng cần phải quan sát sự biểu hiện tình cảm của bệnh nhân như trước khi mổ, thái độ và tình cảm của bệnh nhân biểu lộ thế nào. Quan sát tình trạng da, niêm mạc, tình trạng hô hấp, tình trạng vận động,... Quan sát là phương pháp thông thường nhất của theo dõi, những thông tin thu được phải kết hợp với những nguồn thông tin thông qua các giác quan khác. 2.1.2.3. Theo dõi và thăm khám bệnh nhân Theo dõi là tập hợp những thông tin về tình trạng của bệnh nhân, bằng sử dụng 4 giác quan với sự hiểu biết những vấn đề đã được hiểu rõ, theo dõi bệnh nhân bằng cách chú ý các triệu chứng quan trọng, hoặc những điều bệnh nhân nói và nhận biết, phân tích nguồn thông tin bằng nhận thức chung. Người điều dưỡng theo dõi bệnh nhân phải chú ý đến dấu hiệu toàn thân, ví dụ: thấy mặt bệnh nhân đỏ phải nghĩ đến bệnh nhân sốt, tiến hành đo nhiệt độ cơ thể, có thể là do nhiễm khuẩn hay lý do khác. Theo dõi là kỹ năng của người điều dưỡng, đòi hỏi người điều dưỡng phải có kinh nghiệm và kiến thức mới làm được. Khám bệnh nhân: người điều dưỡng phải biết tiến hành thăm khám cơ bản cho bệnh nhân bao gồm: - Nhìn (quan sát bệnh nhân): đây là bước quan trọng đầu tiên trong thăm khám thực thể. Màu sắc, hình dạng, hoạt động, đối xứng, điệu bộ của các bộ phận của cơ thể. Bước này được thực hiện trong quá trình phỏng vấn bệnh nhân và trong quá trình thăm khám thực thể. Ví dụ, tuyến giáp lớn có thể phát hiện được trong quá trình thăm khám thực thể cũng như trong lúc phỏng vấn bệnh nhân. - Sờ: Sờ bằng đầu ngón tay và lòng bàn tay, điều dưỡng có thể xác định được kích thước, hình dạng và mật độ của các cơ quan bên dưới. Bắt mạch, sờ được hình dạng bên ngoài của các cơ quan như tuyến giáp, lách, hay gan; kích thước, hình dạng, và tính di động của một khối; nhiệt độ của da; độ cứng mềm hay tính nhạy cảm của một số bộ phận của cơ thể,... - Gõ: Được sử dụng để đánh giá vị trí và mức của các cơ quan trong cơ thể, xác định bản chất của các cấu trúc cơ thể (đầy dịch, đầy khí, đặc), xác định các khối u. - Nghe: Kỹ thuật nghe các âm của cơ thể bằng ống nghe. Nó cung cấp các thông tin về sự di chuyển của khí hay dịch trong cơ thể. Ông nghe được đặt lên trên bề mặt của cơ thể để khuếch đại các âm bình thường và không bình thường. Kết quả của thính chẩn nằm trong sự diễn giải của điều dưỡng. Tham khảo với các điều dưỡng khác khi nghi ngờ. Nhiều hệ thống của cơ thể cần nghe là hô hấp, tim, mạch, dạ dày và ruột. Sự đánh giá ban đầu là tập hợp các nguồn thông tin và những nhu cầu cần thiết về tình trạng của bệnh nhân, nó có ý nghĩa rất quan trọng. Đánh giá bao gồm sự tham gia hoạt động của bệnh nhân và điều dưỡng, những thông tin thu thập được phải bao gồm cả khách quan và chủ quan. 2.1.2.4. Bệnh án của bệnh nhân Bệnh án sẽ cung cấp thông tin về chẩn đoán bệnh của thầy thuốc đã từng điều trị và các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, đặc biệt là các thuốc đã sử dụng, thời gian sử dụng cũng như các phương pháp chăm sóc đặc biệt khác. 2.2. Bước hai: Chẩn đoán điều dưỡng 2.2.1. Định nghĩa chẩn đoán điều dưỡng Chẩn đoán điều dưỡng là một câu phát biểu về tình trạng hiện tại của bệnh nhân hay một khả năng tiềm tàng đối với một vấn đề sức khoẻ mà người điều dưỡng được phép và có khả năng chăm sóc thành thạo. 2.2.2. Xác định các vấn đề của bệnh nhân (nhu cầu người bệnh) Trước khi hình thành các chẩn đoán điều dưỡng, người điều dưỡng phải xác định các vấn đề chăm sóc sức khoẻ chung của bệnh nhân. Ví dụ, sau khi nhận định, điều dưỡng có được các nhu cầu của bệnh nhân là: khó thở, nhịp thở tăng, ho và điều dưỡng có thể nhận ra rằng bệnh nhân có vấn đề về hô hấp nói chung. Tuy nhiên trước khi điều dưỡng có thể đưa ra những chăm sóc hiệu quả thì vấn đề phải được xác định một cách riêng biệt hơn. Khi xác định những vấn đề này, điều dưỡng xem xét tất cả các dữ kiện trong phần nhận định và tập trung vào các dữ kiện bất thường, thích đáng. Việc xác định vấn đề được xem như là một chăm sóc sức khỏe chung chung và việc hình thành các chẩn đoán điều dưỡng được xem như là vấn đề chăm sóc sức khỏe riêng biệt. Điều dưỡng phải biết biến những cái chung thành cái riêng. Để xác định nhu cầu của bệnh nhân thì trước tiên người điều dưỡng cần phải xác định được vấn đề sức khoẻ của bệnh nhân là gì và xem chúng là vấn đề hiện tại hay vấn đề tiềm tàng. Vấn đề sức khỏe hiện tại là vấn đề mà bệnh nhân cảm nhận được và đang trải qua. Ví dụ: "Rối loạn kiểu ngủ do tiếng ồn của môi trường xung quanh". Vấn đề sức khoẻ nguy cơ cảnh báo điều dưỡng phải có những can thiệp dự phòng. Các yếu tố nguy cơ trong chẩn đoán nguy cơ về điều dưỡng mô tả các tình huống làm tăng khả năng phơi nhiễm của bệnh nhân với bệnh tật cũng như các tai nạn. Bước xác định vấn đề này sẽ đưa điều dưỡng đến gần hơn với việc hình thành các chẩn đoán điều dưỡng. 2.2.3. Cách hình thành các chẩn đoán điều dưỡng Một chẩn đoán điều dưỡng được đưa ra dựa trên việc xác định nhu cầu của bệnh nhân. Một khi các dữ liệu trong phần nhận định đã biểu lộ được vấn đề về sức khỏe thì người điều dưỡng hướng trực tiếp đến việc lựa chọn các chẩn đoán điều dưỡng phù hợp. Phần chính của chẩn đoán dựa vào việc xác định các nhu cầu hiện diện trong phần nhận định. Phần chính là một vấn đề, ví dụ: "nguy cơ tổn thương" và yếu tố liên quan với nó, ví dụ: "do lú lẫn". Vấn đề là một khả năng tiềm tàng hay một tình trạng hiện tại về sức khỏe của bệnh nhân. Các vấn đề liên quan là các nguyên nhân hay các yếu tố đóng góp làm ảnh hưởng đến nhu cầu của bệnh nhân. Cụm từ "liên quan đến" hay "do" đã xác định nguyên nhân của vấn đề. Chẩn đoán điều dưỡng không phải là một câu phát biểu nhân quả nhưng nó cũng chỉ ra nguyên nhân có thể đóng góp vào hay có liên quan đến vấn đề. Nguyên nhân của vấn đề trong chẩn đoán điều dưỡng phải nằm trong khả năng thực hành của điều dưỡng và là một tình trạng mà điều dưỡng có thể áp dụng các can thiệp điều dưỡng. Trong một số đơn vị, chẩn đoán y khoa được viết như là nguyên nhân của chẩn đoán điều dưỡng, điều này là không đúng. Các can thiệp điều dưỡng không thể làm thay đổi các chẩn đoán y khoa. Ví dụ: chẩn đoán điều dưỡng là: "đau do ung thư vú" là không đúng. Các can thiệp điều dưỡng không thể tác động lên chẩn đoán y khoa của ung thư vú. Có thể phát biểu lại bằng cách khác: "đau do tổn thương da thứ phát sau mổ khối u vú". Các can thiệp điều dưỡng là: làm tăng sự thoải mái, kiểm soát đau và chăm sóc vết mổ. Vì tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân thay đổi, chẩn đoán điều dưỡng sẽ được thay đổi. Ví dụ: các dữ kiện thu thập được trong phần nhận định là: chất xơ trong chế độ ăn giảm, lượng dịch đưa vào ít, âm ruột giảm, bụng dưới chướng, phân cứng khi thăm khám trực tràng. Chẩn đoán điều dưỡng thích hợp nhất là: "táo bón do chế độ ăn bị hạn chế chất xơ". Nếu một vần đề về sức khoẻ được giải quyết thì chẩn đoán điều dưỡng không còn nữa. Khi tình trạng sinh lý và cảm xúc của bệnh nhân thay đổi, vấn đề về sức khoẻ hầu như vẫn còn nhưng nguyên nhân có thể sẽ thay đổi. Vì vậy điều dưỡng phải thay đổi các chẩn đoán điều dưỡng bằng cách thay đổi nguyên nhân. Nếu một vấn đề mới phát sinh thì điều dưỡng phải phát triển một chẩn đoán mới phản ánh sự thay đổi nhu cầu và tình trạng của bệnh nhân. Sự thay đổi các chẩn đoán điều dưỡng là liên tục. Khi mức độ chẩn đoán điều dưỡng và mức độ khoẻ mạnh của bệnh nhân thay đổi, những sự thay đổi này được phản ánh qua câu phát biểu về chẩn đoán điều dưỡng. Những chẩn đoán điều dưỡng cũ không phản ánh chính xác nhu cầu hiện tại của bệnh nhân. Chẩn đoán điều dưỡng có thể liên quan chẩn đoán điều trị và cả hai chẩn đoán sẽ bổ sung cho nhau. Chẩn đoán điều dưỡng có liên quan tới chức năng độc lập của người điều dưỡng (chức năng đặc trưng của nghề điều dưỡng). Nó là đặc điểm của công tác chăm sóc và được tách biệt khỏi chữa bệnh. Người điều dưỡng bắt buộc phải thực hiện các y lệnh điều trị, đó là chức năng phụ thuộc. Bảng 2.1. Những điểm khác nhau giữa chẩn đoán điều dưỡng và chẩn đoán điều trị
- Bày tỏ sự phản ứng của bệnh nhân đối với bệnh tật hoặc nhu cầu cần thiết mà người bệnh yêu cầu. - Những yếu tố hướng đến nguyên nhân hay những phản ứng có thể xảy ra. Hai phần này được nối liền với nhau bằng sử dụng những từ ngữ liên quan hoặc liên kết với nhau. 2.2.4. Những đặc điểm của lời tuyên bố điều dưỡng - Rõ ràng và súc tích. - Chính xác. - Đặc biệt là hướng tới bệnh nhân. - Liên quan tới khó khăn của bệnh nhân. - Dựa vào những thông tin đáng tin cậy thu được trong quá trình nhận định. 2.2.5. Những điều lưu ý khi viết chẩn đoán điều dưỡng - Nói rõ những đặc điểm và những vấn đề cần thiết. - Sử dụng những từ ngữ dễ hiểu. - Tránh sử dụng những triệu chứng như chẩn đoán chữa bệnh. - Không nói đi nói lại cùng một điều, cùng một vấn đề. - Các từ ngữ làm cho các nhân viên y tế đều hiểu được. - Cố gắng nhận xét khách quan khi viết những tuyên bố, tránh phân tích. 2.3. Bước ba: Lập kế hoạch chăm sóc 2.3.1. Định nghĩa Kế hoạch chăm sóc là hàng loạt các hoạt động chăm sóc theo yêu cầu để ngăn ngừa hay giảm bớt, hoặc loại trừ những khó khăn của bệnh nhân đã được xác định trong khi nhận định. Kế hoạch chăm sóc bao gồm quyết định chăm sóc và giải quyết các vấn đề. Công việc này phụ thuộc rất nhiều vào kiến thức, kỹ năng, thái độ nghề nghiệp của người điều dưỡng đối với bệnh nhân. 2.3.2. Những thành phần của kế hoạch chăm sóc - Mục đích của lập kế hoạch chăm sóc: + Kế hoạch chăm sóc được xem như là một hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân. + Để thảo luận với các điều dưỡng khác, với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe về các dữ liệu đánh giá, tất cả các vấn đề của bệnh nhân và liệu pháp chăm sóc. + Kế hoạch chăm sóc tốt sẽ làm giảm nguy cơ chăm sóc không đúng và không hợp lý. + Điều dưỡng có thể xác định các can thiệp điều dưỡng nhanh chóng với một kế hoạch chăm sóc tốt đã có từ trước. - Kế hoạch chăm sóc gồm 4 thành phần, đó là: + Đề xuất những vấn đề ưu tiên. + Thiết lập những mục đích của bệnh nhân và kết quả mong chờ. + Lập kế hoạch các hoạt động chăm sóc. + Viết một kế hoạch chăm sóc. 2.3.2.1. Đề xuất những vấn đề ưu tiên Là để sắp xếp và quyết định những vấn đề ưu tiên, công việc này đòi hỏi rất nhiều vào kiến thức, sự hiểu biết và những kinh nghiệm của người điều dưỡng trưởng. Đầu tiên phải quyết định những khó khăn nào của bệnh nhân cần phải được giải quyết ngay trong số các khó khăn đã nhận định được ở bệnh nhân. Những vấn đề ưu tiên cho bệnh nhân bao gồm: - Những vấn đề đe doạ cuộc sống của bệnh nhân (khó thở, xuất huyết). - Những tình trạng cần phải chú ý ngay tức khắc. - Những tình trạng rất quan trọng đối với bệnh nhân (ví dụ như đau hay lo lắng). Chẩn đoán vấn đề ưu tiên là những chẩn đoán có khả năng đe doạ cuộc sống của bệnh nhân và cần phải hành động ngay. Để làm được vấn đề này, điều dưỡng cần phải đặt ra các câu hỏi: + Khó khăn đó có đe doạ cuộc sống nghiêm trọng không? + Vấn đề này có ảnh hưởng đến sự an toàn của bệnh nhân không? + Đây có phải là những nhu cầu thực tại mà bệnh nhân cần không? + Vấn đề đó có phải gia đình bệnh nhân và bệnh nhân không biết không? Khi xếp đặt những vấn đề ưu tiên, phải sử dụng một mẫu hoặc một sườn như bảng bậc thang nhu cầu của MASLOW về những nhu cầu cơ bản. Những vấn đề ưu tiên đã được xác định có thể không tồn tại cố định, vì vậy người điều dưỡng cần phải thay đổi ngay khi tình trạng của bệnh nhân tiến triển hoặc khi có y lệnh điều trị mới. 2.3.2.2. Thiết lập những mục đích (kết quả mong chờ) Sau khi nhận biết được những khó khăn của bệnh nhân, bước tiếp theo là thiết lập mục đích. Thiết lập mục đích là một trong những hoạt động chăm sóc, vì nó tập trung vào chăm sóc cá thể. Những mục đích của bệnh nhân có thể cho bệnh nhân biết để bệnh nhân tự làm được, phụ giúp sự chăm sóc và các hoạt động chăm sóc. Mục đích chăm sóc phải được lựa chọn để khi thực hiện sẽ thích ứng với cơ sở. Nó sẽ cung cấp cho việc đánh giá kết quả của công tác chăm sóc. Ý định của những mục tiêu đối với bệnh nhân: - Cung cấp sự chỉ dẫn để thiết lập các hoạt động chăm sóc. - Chuẩn bị một giai đoạn thời gian để thực hiện kế hoạch chăm sóc. - Cung cấp một tiêu chuẩn để đánh giá các hoạt động chăm sóc đã đạt được. Ví dụ: Bệnh nhân khó thở do ứ đọng đàm giải, thì mục đích mong chờ là làm giảm hoặc mất khó thở cho bệnh nhân. 2.3.2.3. Lập kế hoạch các hoạt động chăm sóc Khi lập kế hoạch chăm sóc, người điều dưỡng trưởng phải xem xét những phương tiện, thiết bị, nguồn nhân lực sẵn có cũng như khả năng nhân viên, thời gian và điều kiện của bệnh nhân và thân nhân của họ. Những hoạt động chăm sóc đã lập có thể thực hiện được một lần, hoặc tiếp tục thực hiện trong một thời gian. Những hoạt động chăm sóc cần phải được các nhân viên điều dưỡng tham gia vào công tác chăm sóc. 2.3.2.4. Viết kế hoạch chăm sóc Mục đích của hoạt động chăm sóc là giúp cho bệnh nhân đạt được các nhu cầu cơ bản của họ. Kế hoạch chăm sóc có thể bao gồm những mục đích dài hạn và những mục đích đặc biệt. Mục đích được dựa vào sự đánh giá bệnh nhân của điều dưỡng, dựa vào chẩn đoán điều dưỡng, những nhu cầu cần thiết của bệnh nhân. Tất cả mục đích phải được coi như mục đích của điều trị bệnh vì nó cung cấp một chỉ dẫn đối với chăm sóc từng cá thể. Khi viết kế hoạch chăm sóc cần lưu ý: - Với một kế hoạch chăm sóc thì tập trung vào chăm sóc cá nhân bệnh nhân hơn là vào nhiệm vụ như: tiêm, lấy máu xét nghiệm,... - Cung cấp về thông tin thuận lợi cho tất cả các nhân viên tham gia vào công tác chăm sóc bệnh nhân. - Cung cấp những chỉ số để đánh giá về chất lượng chăm sóc. - Cách viết mệnh lệnh chăm sóc: Các mệnh lệnh được viết bằng những từ đơn giản và phải được tất cả các nhân viên y tế hiểu được. Mệnh lệnh chăm sóc bao gồm 5 thành phần: + Các mệnh lệnh bắt đầu bằng động từ hành động và có nội dung rõ ràng. Ví dụ: đo và ghi chép lại số lượng nước tiểu 24 giờ, thay băng 6 giờ/lần, thay đổi tư thế 2 giờ/lần,... + Nội dung của viết các mệnh lệnh chăm sóc là: ở đâu, cái gì sẽ được làm và cái gì là cần thiết để thực hiện hoạt động này, nó phải được làm như thế nào? Ví dụ: chườm lạnh ở đâu, bao giờ làm, ai làm, làm khi nào... + Thời gian: trong khoảng thời gian nào? quy định thời gian như thế nào? Ví dụ: cứ 2 giờ bắt mạch 1 lần, đo nhiệt độ 1 lần. + Ký tên: người điều dưỡng trưởng viết ra mệnh lệnh phải ký tên. + Người điều dưỡng thực hiện chăm sóc cũng phải ghi kết quả, nhận xét và ký tên mình sau khi đã làm xong. Vì vậy kế hoạch chăm sóc là một loạt các hoạt động chăm sóc người bệnh. Điều dưỡng trưởng có trách nhiệm chính về việc thiết lập các kế hoạch hoạt động chăm sóc trong khoa mình. Khi mới bắt đầu làm sẽ gặp một số khó khăn. Nhưng qua một thời gian, điều dưỡng trưởng sẽ có kinh nghiệm và trở nên thành thạo trong việc lập kế hoạch chăm sóc. 2.4. Bước bốn: Thực hiện kế hoạch chăm sóc Bước bốn của quy trình điều dưỡng là giai đoạn thực hiện, triển khai kế hoạch chăm sóc bệnh nhân. Người điều dưỡng đồng thời phải chủ động với hành động chăm sóc của mình; vừa phải thực hiện các y lệnh điều trị của bác sĩ. Hoạt động chăm sóc phải được thực hiện với một trách nhiệm cao và mỗi điều dưỡng viên phải chịu trách nhiệm về công việc mình làm. - Phải biết an ủi, khuyên nhủ và giúp đỡ bệnh nhân. - Phải thực hiện các hoạt động chính xác và cẩn thận. - Phải biết theo dõi và phòng ngừa các biến chứng. - Phải luôn tôn trọng người bệnh. - Phải báo cáo thường xuyên mọi sự thay đổi về tình trạng của người bệnh cho bác sĩ điều trị và điều dưỡng trưởng. 2.5. Bước năm: Đánh giá quá trình chăm sóc Đánh giá quá trình chăm sóc là kiểm tra lại kế hoạch chăm sóc mà người điều dưỡng lập ra, bệnh nhân có được chăm sóc không? và đạt được ở mức độ nào? Những nhu cầu nào của bệnh nhân đã được giải quyết và những nhu cầu nào còn chưa thực hiện được? - Xác định các kết quả mong muốn: các kết quả mong muốn đã được xác định trong bước lập kế hoạch chăm sóc là các tiêu chuẩn được sử dụng để lượng giá đáp ứng của bệnh nhân đối với các can thiệp điều dưỡng. - Thu thập các dữ kiện: người điều dưỡng phải tiến hành thu thập các dữ kiện bằng cách đặt ra những câu hỏi hết sức rõ ràng, chính xác. Những dữ kiện mà điều dưỡng thu thập có thể là những dữ kiện khách quan cũng như những dữ kiện chủ quan. Những dữ kiện chủ quan có thể là những lời phàn nàn của bệnh nhân như: "Tôi cảm thấy đau hơn ngày hôm qua" hoặc một số dữ kiện khác mà người điều dưỡng đánh giá qua thăm khám thực thể như: đánh giá mức độ mất nước so với trước khi tiến hành các can thiệp điều dưỡng. Những dữ liệu này cần phải ghi lại chính xác để phán đoán xem các kết quả mong muốn có đạt được hay không. Nội dung lượng giá bao gồm: + Hành động chăm sóc có được thực hiện theo kế hoạch không? + Thông tin phản hồi của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được chăm sóc như thế nào? + Các y lệnh điều trị (dùng thuốc, chăm sóc đặc biệt) có được thực hiện không? + Tình trạng bệnh tật của bệnh nhân tiến triển ra sao? (qua hỏi bệnh, thăm khám và theo dõi). - Phán đoán việc đạt được kết quả mong muốn: nếu hai phần trên đã được thực hiện một cách có đầy đủ và chính xác thì việc xác định xem những kết quả mong muốn trên có đạt được hay không rất dễ dàng. Cả bệnh nhân và điều dưỡng đều đóng một vai trò rất tích cực trong việc đánh giá các đáp ứng thực sự của bệnh nhân với các kết quả mong muốn. - Khi xác định các mục tiêu có đạt được hay không thì người điều dưỡng có thể có được 1 trong 3 kết luận: + Mục tiêu đã đạt được, nghĩa là đáp ứng của bệnh nhân giống như kết quả mong muốn. + Mục tiêu chỉ đạt được một phần, nghĩa là mục tiêu trước mắt là đạt được nhưng mục tiêu lâu dài là không đạt được hoặc là kết quả mong muốn chỉ đạt được một phần. + Mục tiêu hoàn toàn không đạt được. Sau khi quyết định mục tiêu có đạt được hay không thì người điều dưỡng phải ghi lại câu kết luận với hai phần: phần kết luận và phần các dữ kiện chứng minh. Trong đó phần lượng giá là một câu phát biểu xem kế hoạch chăm sóc có đạt được hay không, còn phần các dữ kiện chứng minh là một loạt các đáp ứng của bệnh nhân để chứng minh cho kết luận đó. Ví dụ: Đạt được kết quả mong muốn: lượng dịch đưa vào nhiều hơn lượng dịch thải ra là 300ml, niêm mạc ẩm, sức căng da tốt. - Trên cơ sở đó, nếu những kế hoạch chăm sóc nào chưa thực hiện được thì người điều dưỡng phải xem xét lại những đánh giá trong phần nhận định của mình đã đúng chưa? và những kế hoạch chăm sóc có đúng không? để có thể điều chỉnh kế hoạch chăm sóc cho ngày hôm sau nhằm chăm sóc tốt hơn các nhu cầu người bệnh. Page 8
KỸ THUẬT BĂNG BÓ 1. MỤC ĐÍCH - Tạo ra áp lực lên phần cơ thể. - Bất động phần cơ thể. - Nâng đỡ vết thương. - Giảm hoặc dự phòng phù nề. - Cố định nẹp. - Cố định băng gạc. 2. NGUYÊN TẮC BĂNG- Băng đúng sẽ không gây ra tổn thương vùng mô bên dưới, vùng lân cận hoặc tạo ra sự khó chịu cho bệnh nhân. Ví dụ: băng ngực phải không được quá chặt làm hạn chế sự giãn nở lồng ngực. - Quan sát vùng da xem có tình trạng trầy xước, phù, sự đổi màu, hoặc bờ vết thương kín chưa. - Che phần vết thương bị hở hoặc vùng trầy xước bằng gạc vô khuẩn. - Đánh giá tình trạng của gạc và thay nếu gạc bị bẩn. - Kiểm tra vùng cơ thể phía dưới hoặc những vùng xa đối với vị trí băng để phát hiện dấu hiệu thiếu tuần hoàn máu (lạnh, tái, xanh tím, mạch yếu hoặc không có, sưng phồng hoặc tê, và cảm giác bị châm chích). Sau khi băng xong, người điều dưỡng đánh giá, viết báo cáo những thay đổi tuần hoàn, tình trạng vùng da, mức độ dễ chịu và chức năng cơ thể cũng như sự vận động của bệnh nhân. Có thể nới lỏng ra hoặc điều chỉnh băng lại khi cần thiết. Người điều dưỡng nên hỏi y lệnh của bác sĩ trước khi điều chỉnh nếu băng được làm bởi bác sĩ. Cần giải thích cho bệnh nhân biết băng thường tạo cảm giác tương đối chặt. Băng nên được đánh giá cẩn thận để đảm bảo rằng nó được băng thích hợp với mục đích điều trị, băng bẩn nên thay băng mới. Nếu gạc ẩm nên thay băng vì đó là điều kiện thích hợp để vi khuẩn phát triển. 3. CÁC LOẠI BĂNG 3.1. Băng bụng (hình 9.1)
Băng bụng để nâng đỡ vết mổ bụng lớn, vết thương dễ bị căng khi bệnh nhân di chuyển hoặc ho. Phải đảm bảo băng bụng với khoá an toàn. 3.2. Băng chữ TNhư ý nghĩa của tên, giống như chữ T, được sử dụng để cố định vùng hậu môn và đáy chậu. Chữ T đơn giản một ngành dùng cho phụ nữ, còn chữ T hai ngành dùng cho nam giới. Dải ngang của băng phải đảm bảo chặt quanh hông, dải dọc đi qua giữa hai chân từ sau ra trước và gắn vào phía trước của dải ngang. Băng chữ T dễ bị bẩn vì vậy phải thường xuyên thay đổi, cần tránh kích thích vùng bẹn, bìu và niệu đạo. 3.3. Băng treo Dùng để nâng đỡ cánh tay, cẳng tay, khi bị bong gân hoặc gãy xương. Bệnh nhân có thể ngồi hoặc nằm ngửa khi làm thủ thuật này, người điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân gấp khuỷu 90o, cẳng tay bắt chéo trước ngực. Mở băng treo hình tam giác, treo cẳng tay vào cổ, chú ý để cạnh đáy của băng ở cổ tay, còn đỉnh của tam giác nằm ở khuỷu (hình 9.2). Khi buộc hai dây với nhau ở cổ, nên để nút cột một bên. Cẳng tay và bàn tay luôn luôn được giữ ở vị trí cao hơn khuỷu để tránh tình trạng phù nề.
3.4. Băng cuộn Băng sẵn có từng cuộn với chiều rộng và chất liệu khác nhau, bao gồm vải gạc, đàn hồi, vải ílannen, và muslin. Vải gạc nhẹ, uốn một cách dễ dàng quanh các đường viền của cơ thể, cho phép sự tuần hoàn lưu thông dễ dàng để dự phòng loét ép da. Băng đàn hồi cố định tốt những phần của cơ thể, thường được sử dụng để ép những phần của cơ thể. Băng vải ílannen và muslin dày hơn vải gạc, do đó sẽ mạnh hơn khi dùng để nâng đỡ hoặc để ép Băng thun dùng để băng ép, băng khi bệnh nhân bong gân, sai khớp đã được kéo nắn (đối với khớp nhỏ). Băng cao su (Esmarch) được làm bằng cao su mỏng có độ chun giãn, rộng 5 - 8cm, dài 1 - 2m. Dùng đê garô cầm máu, trong sơ cứu vêt thương động mạch, hoặc trong phẫu thuật chi trên, chi dưới. Băng thạch cao là loại băng cuộn vải, trải đều bột thạch cao lên bề mặt rồi cuộn lại. Dùng đê cố định khi gãy xương, bong gân, sai khớp. Khi dùng phải ngâm vào nước. 4. KỸ THUẬT BĂNG 4.1. Nguyên tắc khi dùng băng cuộn - Giải thích cho bệnh nhân biêt công việc sắp làm. - Cho bệnh nhân ngồi hoặc nằm theo tư thê thoải mái. - Điều dưỡng viên đứng hoặc ngồi ở vị trí thuận lợi đê băng vêt thương. - Những chỗ cần kê cao đê băng như: cẳng chân, đùi, xương chậu phải có gối, giá đỡ. - Chỗ da băng bó phải sạch sẽ, khô ráo, chỗ hai mặt da tiêp giáp nhau như kẽ ngón tay, ngón chân; dưới vú đối với nữ... phải có băng gạc lót. - Khi băng, đưa cao cuộn băng, đặt đầu băng vào chỗ băng. Tay trái giữ lấy đầu băng, tay phải cầm thân băng, vừa băng vừa nới cuộn băng. Bắt đầu thường phải băng 2 vòng đê khóa. - Khi băng tứ chi phải băng từ ngọn chi đên gốc chi, đê giảm sung huyêt hoặc phù nề, các đầu chi đê hở đê theo dõi tuần hoàn ở chi đó. - Mỗi vòng băng phải cuộn đều tay, chặt vừa, không được đê lỏng quá dễ tuột, chặt quá bệnh nhân đau và ảnh hưởng đên tuần hoàn của vùng băng. - Khi băng, vòng sau chồng lên vòng trước 1/2 hoặc 2/3, cự ly chồng lên nhau phải đều đặn, chỗ bắt chéo cũng phải đều. - Cuối cùng là vòng cố định đê giữ băng, có thê dùng kim băng, móc bấm, băng keo, nút buộc, song không được cố định ở: + Trên vêt thương hoặc chỗ bị viêm. + Trên chỗ xương lồi hay mặt trong chi. + Vị trí người bệnh nằm đè lên. + Vị trí dễ cọ xát. 4.2. Các kiểu băng cuộn cơ bản (hình 9.3)4.2.1. Cách bắt đầu băng - Băng vòng thứ nhất, gấp một góc của đầu băng làm vòng khóa. - Băng lại vòng thứ hai. - Vòng thứ ba sẽ băng theo các kiêu băng cơ bản. Hình 9.3. Các kiểu băng cuộn cơ bản Băng vòng gấp lại 4.2.2. Có 6 kiểu băng cơ bản: tùy từng trường hợp để áp dụng băng cho thích hợp. 4.2.2.1. Băng rắn quấn - Hai vòng đầu băng vòng để làm vòng khóa. - Băng chạy dần lên trên, vòng sau không đè lên vòng trước, giữa 2 vòng có khoảng trống. - Áp dụng để giữ gạc che vết thương, hay cố định nẹp tạm thời khi bất động. 4.2.2.2. Băng xoáy ốc - Băng giống băng rắn quấn, nhưng vòng sau quấn đè lên vòng trước 1/2 hay 2/3. - Áp dụng băng chỗ bắp thịt đều nhau (cánh tay, ngón tay...). 4.2.2.3. Băng chữ nhân Hai vòng đầu băng vòng để làm vòng khóa. Sau đó băng chếch lên trên, đến vết thương gấp lại nửa dải băng, băng xuống dưới và vòng ra sau. Cứ băng như thế đến khi che hết vết thương. 4.2.2.4. Băng số 8 Băng theo hình rắn quấn, nhưng lượt lên và lượt xuống bắt chéo nhau, vòng sau bắt chéo vòng trước ở phía trên, đè lên 1/2 hay 2/3 vòng trước. Thường dùng cách này để cố định xương như khuỷu tay, cổ tay, mắt cá chân, đầu gối và bẹn... 4.2.2.5. Băng vòng gấp lại (băng hồi quy)- Băng vòng gấp lại nhiều lần từ trước ra sau, rồi từ sau ra trước. Vòng thứ nhất thường băng ở giữa và các vòng sau băng lan dần sang hai bên. Mỗi vòng đều trở về chỗ bắt đầu cho đến khi băng kín chỗ cần băng. Chạy một vòng băng quanh để giữ các chỗ gấp. - Thường dùng cách này để băng: đầu, đầu các ngón tay, đầu các mỏm cụt. 4.2.2.6. Băng vòngSau 2 vòng có khoá, vòng sau đè lên toàn bộ vòng trước. 5. QUY TRÌNH BĂNG NÂNG ĐỠ BỤNG VÀ BĂNG CHỮ T5.1. Quan sát bệnh nhân về những nhu cầu để nâng đỡ vùng ngực hoặc bụng Quan sát khả năng thở sâu và ho hiệu quả. 5.2. Quan sát sự biến đổi da hiện tại hoặc khả năng sẽ cóQuan sát sự khó chịu, kích thích, sự trầy xước, quan sát bề mặt vùng da, đối chiếu hai bên cơ thể để đánh giá, xem có dị ứng với băng keo dùng để dán cố định không? 5.3. Xem lại hồ sơ có chỉ định những loại băng đặc biệt không và lý do tại sao? 5.4. Tập hợp những thông tin cần thiết về kích thước của bệnh nhân và băng thích hợp 5.5. Chuẩn bị những dụng cụ cần thiết 5.5.1. Băng bụng - Vải hoặc băng thẳng đàn hồi. - Kim găm an toàn. 5.5.2. Băng chữ T đơn hoặc đôi - Băng có kích thước thích hợp. - Kim găm an toàn, hai cái cho loại đơn và ba cái cho loại đôi. 5.6. Giải thích thủ thuật cho bệnh nhân và kéo rèm, đóng cửa 5.7. Rửa tay (Xem bài rửa tay thường quy). 5.8. Băng5.8.1. Băng bụng - Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao và gối hơi cong. - Hướng dẫn và giúp bệnh nhân nằm nghiêng trong khi dùng tay nâng đỡ vết mổ. - Đặt đầu xếp của băng dưới lưng bệnh nhân. - Quấn băng quanh bụng bệnh nhân từ mu cho đến dưới bờ sườn. - Cho bệnh nhân nằm ngửa. - Vòng quanh vòng băng còn lại. - Cố định băng. - Đánh giá khả năng thở sâu và ho của bệnh nhân. - Hỏi bệnh nhân về sự khó chịu. - Kéo căng băng nếu cần thiết. 5.8.2. Băng chữ T - Cho bệnh nhân nằm nghiêng. - Nâng hông bệnh nhân lên, luồn dải ngang vào trên mào chậu, dải dọc kéo xuống mông. Cố định dải ngang bằng khoá. - Đối với băng 1 dải dọc, thì luồn dải dọc qua đáy chậu, cố định vào giữa dải ngang. - Đối với băng 2 dải dọc, thì luồn 2 dải dọc xuống đáy chậu, vòng lên 2 bên bìu và dương vật. Cố định vào 2 bên dải ngang. - Đánh giá sự thuận lợi của bệnh nhân thông qua các động tác đi, đứng, nằm... - Tháo dải dọc khi đi vệ sinh hay tiểu tiện. 5.9. Thu dọn dụng cụ 5.10. Quan sát vùng da, tuần hoàn, đặc điểm của vết thương. Ghi nhận sự dễ chịu của bệnh nhân 6. THEO DÕI BIẾN ĐỔI TUẦN HOÀN SAU KHI BĂNG 6.1. Bình thường Nạn nhân không có biểu hiện gì đặc biệt cả, chỉ có cảm giác đau tại vết thương. So sánh đầu xa của hai chi với nhau, thấy màu sắc và độ ấm tương đương nhau. 6.2. Bất thường- Hỏi: Nạn nhân có cảm giác đau nhức khó chịu, cử động khó ở phía dưới nơi băng, hoặc đầu ngón của chi. Tê rần, cảm giác kiến bò, hay mất cảm giác đầu chi. - Nhìn: Hình dạng đầu các ngón của chi to hơn bình thường. Màu sắc: mới băng tím đỏ, lâu dần xanh tái. - Sờ: Đầu chi lạnh, thời gian vi tuần hoàn kéo dài. Bắt mạch ở phía dưới không bắt được. - Xử trí: Nhanh chóng cởi băng, băng lại và phải để bảo đảm lưu thông tuần hoàn được tốt. Page 9
RỬA TAY THƯỜNG QUY 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa Rửa tay là một biện pháp loại bỏ những tác nhân gây bệnh ra khỏi da. 1.1.1. Thuật ngữ - Vô khuẩn (Asepsis): không có vi khuẩn gây bệnh. + Vô khuẩn ngoại khoa (Surgical asepsis): là tạo nên một vô khuẩn tuyệt đối các vật thể (ví dụ: dụng cụ, găng tay...) khi các vật thể này tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp với vết thương. + Vô khuẩn nội khoa (Medical asepsis): là biện pháp phòng ngừa sự lây truyền của các tác nhân gây bệnh từ người này sang người khác. Nhưng không đòi hỏi các dụng cụ phải được tiệt khuẩn (ví dụ: ống nghe, máy đo huyết áp...). - Rửa sạch (Clean): loại bỏ các chất bẩn như bùn, đất... - Truyền bệnh (Contamination): trong vô khuẩn nội khoa, là sự tiếp xúc trực tiếp của vi khuẩn từ người bệnh này sang người bệnh khác trong bệnh viện (lây chéo) hoặc vi khuẩn truyền từ người bệnh sang nhân viên y tế do quá trình làm việc. - Nhiễm khuẩn (Infection): là sự phát triển của vi khuẩn gây bệnh ở bất cứ vùng nào của cơ thể và từ đó nó gây ra những triệu chứng và hội chứng bệnh lý. - Vi khuẩn: là những vi sinh vật, chúng có thể gây bệnh hoặc không gây bệnh. - Vi khuẩn gây bệnh (Pathogenic microorganisms): là những vi sinh vật gây bệnh. - Tiệt khuẩn (Sterile): là dùng các tác nhân vật lý, hóa học để loại bỏ vi khuẩn ra khỏi các vật thể để trở thành vô khuẩn. 1.1.2. Mục đích - Đề phòng một sự lây truyền trực tiếp hay gián tiếp của vi sinh vật từ người này sang người khác. - Tạo ra một môi trường bệnh viện sạch sẽ. 2. KẾ HOẠCH ĐIỀU DƯỠNG 2.1. Mục tiêu - Dự phòng lây nhiễm của bàn tay. - Loại bỏ tối đa các tác nhân gây bệnh hiện diện trên da. - Đề phòng sự lây nhiễm chéo. - Giáo dục cho nhân viên, bệnh nhân và gia đình biết vệ sinh cá nhân tốt. - Giảm thiểu tối đa nhiễm khuẩn bàn tay. 2.2. Giáo dục nhân viên y tế, bệnh nhân và gia đình bệnh nhân- Rửa tay cần được thực hiện cho tất cả nhân viên y tế đến bệnh viện cũng như trước khi rời bệnh viện. - Rửa tay là điều cơ bản nhất trước và sau khi chăm sóc một bệnh nhân. - Đồ trang sức, đồng hồ, nhẫn cần được tháo ra vì vi khuẩn thường trú ẩn tại các vị trí này. - Chăm sóc móng tay trước giờ làm việc được xem như vệ sinh hằng ngày. - Tránh làm cho da bị kích thích đến mức thấp nhất. - Da bị kích thích có thể làm cho nhiễm trùng thứ phát. - Cần giáo dục cho bệnh nhân và gia đình họ những điều cơ bản về rửa tay. - Phải giáo dục cho bệnh nhân hiểu biết khi nào thì phải rửa tay và phải rửa tay như thế nào cho đúng quy cách. - Những thời điểm bệnh nhân cần phải rửa tay: + Trước khi ăn. + Theo sau một sinh hoạt cá nhân mà bàn tay bệnh nhân tiếp xúc với cơ quan sinh dục ngoài, vùng hậu môn, hay những vật bẩn... 2.3. Vật dụng để rửa tayDụng cụ cắt móng tay và giũa móng tay, xà phòng, nước, nước sát trùng, khăn lau. 3. thực hành điều Dưỡng Kỹ thuật tiến hành - Điều dưỡng viên cần phải rửa tay: + Trước và sau khi chăm sóc bệnh nhân. + Sau khi tiếp xúc với các dụng cụ có nhiễm khuẩn. + Trước khi thực hiện, hoặc phụ bác sĩ thực hiện các thủ thuật ngoại khoa. + Điều dưỡng viên phải đứng ngay ngắn trước chậu rửa (lavabo) (hình 8.1) không được tựa áo quần vào chậu. Hình 8.1. Chậu rửa tay thường quy - Xà phòng và nước phải dễ điều khiển bằng tay, chân hoặc tự động. - Khi cho dòng nước chảy không được văng tung tóe vì có thể đưa vi khuẩn từ chậu nước trở lại áo quần. - Nước dùng rửa tay có thể mát hoặc ấm. Nước nóng dễ tẩy các chất dầu mỡ và khô nhanh. - Sau khi cho dòng nước ướt hai bàn tay thì bắt đầu xoa xà phòng và cọ xát hai bàn tay cho sủi bọt lên. Những bọt này là yếu tố làm loại bỏ những nơi vi trùng ẩn náu. - Cọ xát hai bàn tay dưới dòng nước giúp cho sự loại bỏ vi khuẩn dễ dàng. - Các ngón tay của 2 bàn tay đang chéo nhau, các kẽ ngón tay cũng được rửa sạch. - Thông thường vi sinh vật ẩn núp nhiều dưới móng tay. - Hai bàn tay cọ xát nhau trong vòng 20 - 25 giây, sau đó cọ rửa mu bàn tay và gan bàn tay đến các kẽ ngón tay trong vòng 25 giây. - Phải để bàn tay và cổ tay dưới dòng nước chảy, thông thường dòng nước chảy từ khuỷu tay xuống đầu mút ngón tay. Vi khuẩn sẽ theo dòng nước vào chậu nước hơn là đi ngược trở lên khuỷu tay. - Cắt móng tay và rửa sạch là điều cơ bản để làm giảm tối đa sự phát triển vi khuẩn ở dưới móng tay. - Tất cả vi sinh vật đều cần nước để phát triển. Do đó, sau khi rửa tay xong phải lau tay khô từ ngón tay cho đến cẳng tay. Page 10
LIỆU PHÁP ÔXY 1. ĐẠI CƯƠNG Liệu pháp ôxy là cung cấp ôxy cho bệnh nhân. Mục đích của liệu pháp ôxy là phòng hoặc giảm tình trạng thiếu ôxy. Bất cứ bệnh nhân nào mà sự ôxy hoá mô không đủ đều có thể nhận thêm ôxy từ việc cung cấp ôxy có kiểm soát. Tuy nhiên ôxy không phải là chất thay thế cho biện pháp điều trị khác và chỉ nên sử dụng khi có chỉ định. Nói cách khác, chúng ta nên xem ôxy như là một loại thuốc. Đây là một loại thuốc đắt tiền và có thể gây ra những phản ứng phụ nguy hiểm. Như bất cứ loại thuốc nào khác, liều hoặc nồng độ ôxy nên được theo dõi liên tục. Người điều dưỡng nên kiểm tra y lệnh của bác sĩ hằng ngày để xác định nồng độ ôxy được chỉ định. Những nguyên tắc như 5 đúng trong dùng thuốc cũng được áp dụng đối với liệu pháp ôxy. Liệu pháp ôxy được chỉ định bởi bác sĩ là người xác định nồng độ đặc hiệu, phương pháp và thể tích lít/phút. Nhưng khi việc cung cấp ôxy là biện pháp cấp cứu thì người điều dưỡng có thể tự bắt đầu liệu pháp. 2. NGUYÊN NHÂN LÀM CHO CƠ THỂ BỊ THIẾU ÔXY - Các chướng ngại ở đường hô hấp: đờm dãi, dị vật, co thắt, phù nề. - Hạn chế hoạt động của lồng ngực: liệt cơ hô hấp do tổn thương thần kinh, vẹo cột sống, chấn thương lồng ngực: gãy xương sườn, tràn khí, tràn dịch màng phổi. - Suy giảm chức năng của hệ thần kinh tham gia vào quá trình hô hấp: viêm não, chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não. - Các bệnh gây cản trở sự khuếch tán của khí trong phổi: viêm phổi, phù phổi cấp, khí phế thủng, viêm phế quản phổi. - Các bệnh làm rối loạn quá trình vận chuyển ôxy trong máu: thiếu máu, suy tim, bệnh tim bẩm sinh. 3. TRIỆU CHỨNG CỦA TÌNH TRẠNG THIẾU ÔXY Tùy thuộc vào tuổi, sức khoẻ, tình trạng bệnh lý hiện tại và mạn tính của bệnh nhân. Dấu hiệu của thiếu ôxy gồm có: - Mạch nhanh. - Thở nhanh, nông, khó thở. - Bồn chồn, chóng mặt. - Cánh mũi phập phồng. - Co kéo khoảng gian sườn và hõm ức. - Xanh tím. 4. NGUYÊN TẮC KHI TIẾN HÀNH LIỆU PHÁP ÔXY 4.1. Nguyên tắc chung - Sử dụng đúng liều lượng, đúng phương pháp: sử dụng liều lượng và dùng phương pháp thích hợp theo chỉ định của bác sĩ để đảm bảo cung cấp đủ ôxy cho bệnh nhân. Như bất kỳ loại thuốc nào, ôxy không phải hoàn toàn vô hại cho bệnh nhân. Nồng độ ôxy lớn hơn 50% có thể dẫn đến ngộ độc ôxy. Nên sử dụng nồng độ ôxy thấp nhất cần thiết để đạt được sự bão hoà ôxy máu động mạch mong muốn. - Phòng tránh nhiễm khuẩn: ôxy là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển nhanh vì vậy cần đảm bảo khâu vô khuẩn trong quá trình cung cấp ôxy. - Phòng tránh khô đường hô hấp: trong quá trình cung cấp ôxy cho bệnh nhân cần làm ẩm ôxy trước khi đi vào phổi, cho bệnh nhân uống thêm nước nếu có thể. 4.2. Nguyên tắc về an toàn Biện pháp dự phòng cháy nổ trong liệu pháp ôxy- Đặt bảng: không hút thuốc, đang sử dụng ôxy ở cửa phòng bệnh nhân, ở chân hoặc đầu giường và ở trên dụng cụ cung cấp ôxy. - Hướng dẫn bệnh nhân và người đến thăm, người cùng phòng và tất cả các nhân viên y tế về sự nguy hiểm của hút thuốc lá với việc sử dụng ôxy. - Đảm bảo những dụng cụ dùng điện (ví dụ: dao cạo, dụng cụ trợ thính, radio, tivi...) ở vị trí thích hợp để tránh tạo ra tia lửa điện. - Tránh những chất liệu dễ gây ra tĩnh điện như: chăn bằng len hoặc chất liệu tổng hợp, nên sử dụng chất liệu cotton. - Tránh sử dụng những chất dễ bay hơi, dễ cháy như: khí, dầu mỡ, rượu và ether gần chỗ những bệnh nhân đang được cung cấp ôxy. Tránh dùng rượu để xoa bóp, tránh để các loại thuốc làm bóng móng tay và những thứ tương tự dễ cháy ở gần bệnh nhân. - Đặt những dụng cụ theo dõi bệnh nhân (có phát điện), máy hút... xuống đất. - Có dụng cụ phòng cháy chữa cháy (PCCC) đầy đủ và các nhân viên y tế phải được đào tạo về PCCC. 5. HỆ THỐNG VÀ DỤNG CỤ CUNG CẤP ÔXY 5.1. Hệ thống cung cấp ôxy Hình 13.1. Hệ thống cung cấp ôxy a) Hệ thống gắn trên tường; b) Bình chứa ôxy; c) Bình chứa ôxy cầm tay. - Ôxy được cung cấp bằng hai hệ thống: hệ thống vận chuyển được như bình chứa, túi chứa và hệ thống kín ở trong tường (hình 13.1). - Ôxy được cung cấp từ bình chứa hoặc hệ thống tường là ôxy khô. Khí khô này làm mất nước của màng nhầy hô hấp, vì vậy cần làm ẩm ôxy trước khi cho vào đường hô hấp của bệnh nhân, đặc biệt khi thể tích thở vào trên 2 lít/phút. 5.2. Phương tiện để cung cấp ôxy- Các phương tiện để cung cấp ôxy bao gồm: ống thông mũi, canul mũi, mặt nạ, lều ôxy và catheter qua nội khí quản. 5.2.1. Ồng thông mũi ống thông mũi là ống mềm dẻo và trơn láng, dài khoảng 40cm. Đầu xa của ống có nhiều lỗ hở nhỏ để ôxy có thể thoát ra. Tốc độ bình thường của dòng ôxy qua ống mũi là từ 1 đên 6 lít/phút. Ong thông mũi có ưu điểm là có sẵn, phù hợp với nhiều lứa tuổi, rẻ tiền. Tuy nhiên, ống thông mũi có hạn chê trong sử dụng vì gây ra tình trạng khó chịu cho bệnh nhân khi dùng, có thể dính vào hốc mũi và làm khô miệng hầu.
5.2.2. Canul mũi Canul mũi là dụng cụ được ưa chuộng nhất, rẻ tiền, được sử dụng cho bệnh nhân cần ôxy dòng thấp (hình 13.2). Bao gồm một cái ống dài với hai nhánh 0,6 - 1,3cm cong, cố định vào trong hai lỗ mũi. Mỗi bên của ống nối với ống ôxy cung cấp. Canul thường được giữ cố định quanh đầu của bệnh nhân hoặc dưới cằm. Trừ khi đường mũi bị nghẽn còn không thì canul sẽ cung cấp đủ ôxy, ngay cả đối với những người thở chủ yếu bằng miệng. Canul cung cấp nồng độ ôxy tương đối thấp (24 - 44%) ở thể tích 2 đến 6 lít/phút. Khi thể tích ôxy trên 6lít/phút, bệnh nhân có khuynh hướng nuốt không khí và niêm mạc hầu dễ bị kích thích. 5.2.3. Mặt nạ Hầu hết mặt nạ được làm bằng nhựa dẻo có thể gắn vào mặt và buộc cố định vào đầu bệnh nhân bằng dây chun giãn. Một số mặt nạ có kẹp bằng kim loại ở phía mũi và có thể bẻ cong qua cầu mũi để cố định chặt hơn. Mặt bên của mặt nạ có vài lỗ cho phép khí CO2 thoát ra ngoài. Để tránh cho bệnh nhân hít CO2 vào lại khi mang mặt nạ, liều lượng ôxy tối thiểu là 5 lít/phút. Một số mặt nạ có túi chứa, cung cấp nồng độ ôxy cao hơn cho bệnh nhân do phần còn lại của khí thở ra sẽ được đi vào túi. Những loại mặt nạ được dùng trên thị trường: - Mặt nạ đơn giản (hình 13.3) cung cấp nồng độ ôxy từ 40 - 60% tương ứng thể tích 5 - 8 lít/phút. - Mặt nạ có khí thở vào lại một phần từ lần thở ra trước (hình 13.4), cung cấp ôxy 40 - 60% với thể tích 6 - 10 lít/phút. Túi chứa ôxy được gắn vào cho phép bệnh nhân thở vào khoảng 1/3 lượng khí thở ra kết hợp với ôxy. Túi thở vào lại một phần không phải làm xẹp hoàn toàn trong quá trình thở vào để tránh tạo khí CO2. - Mặt nạ thở không có khí cũ vào lại, cung cấp nồng độ ôxy cao nhất. Khi sử dụng, bệnh nhân chỉ thở nguồn khí từ túi của mặt nạ. Hệ thống van một chiều giúp cho không khí của môi trường và không khí thở ra của bệnh nhân đi vào túi. Để tránh sự tích tụ CO2, túi này không hoàn toàn xẹp trong quá trình thở vào. Nếu túi xẹp, cần tăng thể tích khí thở vào (hình 13.5). - Mặt nạ Venturi được sử dụng khi cần cung cấp cho bệnh nhân lượng ôxy có nồng độ thấp và chính xác. Mặt nạ này có thể cung cấp ôxy cho bệnh nhân với nồng độ thay đổi từ 24 - 50%. Nồng độ ôxy được ghi rõ trong mặt nạ (hình 13.6).
Hình 13.5. Mặt nạ thở không có khí cũ
5.2.4. Lều Lều có thể dùng để thay thế mặt nạ khi bệnh nhân không thể dùng mặt nạ được (hình 13.7 - hình 13.8). Khi dùng lều để cung cấp ôxy, nồng độ ôxy thay đổi, vì vậy nó thường được sử dụng để nối với hệ thống Venturi. Lều cung cấp nồng độ ôxy khác nhau (ví dụ: 30 - 50% ôxy ở thể tích 4 - 8 lít/phút).
5.2.5. Catheter qua nội khí quản Ôxy được cung cấp qua catheter ít hơn 1 lít/phút không cần làm ẩm, thể tích lớn hơn 5 lít/phút có thể được cung cấp. Ưu điểm của catheter qua nội khí quản là không mất ôxy vào trong khí quản, bệnh nhân đạt đủ ôxy ở thể tích ôxy thấp hơn, do đó cung cấp ôxy hiệu quả hơn, ít tạo ra phản ứng phụ. 6. QUY TRÌNH KỸ THUẬT 6.1. Nhận định 6.1.1. Quan sát - Màu da và niêm mạc: xem thử có xanh tím không? - Kiểu thở: ghi nhận tần số, biên độ thở, xem bệnh nhân thở nhanh hay chậm, có tình trạng khó thở khi nằm không? - Thay đổi của lồng ngực: xem có tình trạng co kéo các khoảng gian sườn hay hõm ức không, hoặc co kéo khí quản trong quá trình hít vào và thở ra không? - Ghi nhận các dấu hiệu khó thở. - Xem hình dáng lồng ngực: có gù hay không? - Nghe phổi: bằng ống nghe. - Dấu hiệu lâm sàng của tình trạng giảm ôxy máu: tim đập nhanh, thở nhanh, khó chịu, khó thở, xanh tím và lú lẫn. Nhịp tim và nhịp thở nhanh thường là những dấu hiệu đầu tiên. Lú lẫn là giai đoạn sau khi thiếu ôxy trầm trọng. - Dấu hiệu lâm sàng của ngộ độc ôxy: kích thích khí quản, ho, khó thở, thông khí phổi giảm. - Dấu hiệu của tăng CO2: kích thích khó chịu, tăng huyết áp, đau đầu, ngủ lịm, run, rùng mình. 6.1.2. Đánh giá - Các dấu hiệu sống, đặc biệt tần số, cường độ mạch, tần số, biên độ thở, nhịp thở. - Xem xét bệnh nhân có bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) không? Thông thường nồng độ CO2 cao trong máu là một kích thích sinh lý để thở. Tuy nhiên, những người có COPD do có nồng độ CO2 cao mạn tính, do vậy kích thích để thở trên những bệnh nhân này là tình trạng giảm ôxy máu. Dòng ôxy thấp (2 lít/phút) (ôxy máu giảm nhẹ) sẽ kích thích thở cho những bệnh nhân này. Trong quá trình cung cấp ôxy liên tục, nên đo khí máu động mạch để theo dõi giảm ôxy máu. - Hemoglobin, hematocrit, máu toàn phần. - Các xét nghiệm chức năng phổi. 6.2. Lập kế hoạch - Xin ý kiến tư vấn của các chuyên gia hô hấp là việc cần thiết khi bắt đầu và trong quá trình chăm sóc liên tục bệnh nhân dùng liệu pháp ôxy. - Cung cấp ôxy cho bệnh nhân cũng giống như cho thuốc, không được để cho những người không có chuyên môn thực hiện. Người điêu dưỡng có trách nhiệm đảm bảo sử dụng đúng phương pháp cung cấp ôxy thích hợp. 6.3. Thực hiện Cung cấp ôxy bằng ống thông mũi, canul, mặt nạ hoặc lều... 6.3.1. Chuẩn bị dụng cụ - Nguồn ôxy cung cấp, áp lực kế, lưu lượng kế, dây dẫn, ống nối tiếp... - Dụng cụ làm ẩm theo hướng dẫn của y lệnh bác sĩ. - Ông thông mũi, canul, mặt nạ, lều với kích thước thích hợp. - Băng dính. - Dây đàn hồi để cố định. 6.3.2. Chuẩn bị thực hiện - Xác định nhu cầu ôxy cần cung cấp và kiểm tra lại y lệnh của liệu pháp. Đánh giá chức năng hô hấp để lấy số liệu cơ bản nếu chưa có. - Chuẩn bị bệnh nhân và người phụ. - Giúp bệnh nhân ở tư thế bán Fowler nếu cần thiết. Vị trí này cho phép sự co giãn lồng ngực dễ dàng hơn. - Thông báo cho bệnh nhân và những người hỗ trợ về các biện pháp đề phòng liên quan đến việc sử dụng ôxy. 6.3.3. Thực hiện 1. Giải thích cho bệnh nhân những điều sắp làm, lý do và cách thức bệnh nhân có thể hợp tác như thế nào? 2. Rửa tay và thực hiện những biện pháp kiểm soát nhiễm trùng thích hợp. 3. Để bệnh nhân nằm ở nơi thích hợp, đảm bảo tính riêng tư cho bệnh nhân. 4. Chuẩn bị dụng cụ cung cấp ôxy và hệ thống làm ẩm: - Gắn lưu lượng kế vào vị trí thoát ôxy từ ống dẫn hoặc từ bình chứa. Nên khoá dòng ôxy trong giai đoạn này. - Cho nước vô khuẩn vào đến mức đánh dấu ở chai làm ẩm, gắn chai vào đáy của lưu lượng kế. - Gắn ống dẫn ôxy vào bộ phận làm ẩm. 5. Mở ôxy theo tốc độ đã được chỉ định. - Kiểm tra ôxy có đi qua ống chưa. Không nên để ống bị xoắn, chỗ nối phải kín. Có bọt khí ở bình làm ẩm khi dòng ôxy đi qua. Kiểm tra dòng ôxy ở đầu của canul, ống thông mũi, mặt nạ và lều... - Cho liều lượng ôxy theo y lệnh. 6. Gắn phương tiện cung cấp ôxy cho bệnh nhân. * Ống thông mũi - Đo khoảng cách ống thông mũi: từ cánh mũi đến dái tai của bệnh nhân và làm dấu điểm mốc đó. - Làm trơn ống thông bằng dầu trơn tan trong nước. - Đặt ống thông nhẹ nhàng vào trong một lỗ mũi, luồn ống dọc theo sàn của hốc mũi, ngừng tại điểm đã làm dấu trước đó. - Kiểm tra hốc miệng bằng đè lưỡi và đèn. Đầu của ống có thể nhìn thấy được bên lưỡi gà, rút ống lui khoảng 0,6cm để không nhìn thấy ống nữa. - Cố định ống vào mũi của bệnh nhân, cố định ống nối vào áo quần của bệnh nhân hoặc giường, không làm căng ống. * Canul - Đặt 2 nhánh của canul vào hai lỗ mũi, quấn dây cố định quanh đầu (hình 13.9). - Nếu canul không cố định được thì dùng băng keo dán lại ở bên mặt. Hình 13.9. Kỹ thuật đặt canul mũi * Mặt nạ - Đưa mặt nạ lên mặt bệnh nhân rồi áp từ từ xuống mũi. - Cố định mặt nạ vòng quanh mặt của bệnh nhân. Mặt nạ phải gắn sát vào mặt bệnh nhân để tránh ôxy vào mắt, hoặc thoát ra ngoài quanh cằm và má. - Cố định mặt nạ bằng dây chun giãn quanh đầu của bệnh nhân, đủ chặt nhưng phải đảm bảo cho bệnh nhân dễ chịu (hình 13.10). * Lều: Đặt lều lên mặt bệnh nhân và đảm bảo chặt quanh đầu. 6.4. Lượng giá* Lượng giá bệnh nhân và theo dõi tình trạng của bệnh nhân. - Theo dõi dấu hiệu sống. - Dấu hiệu lâm sàng của thiếu ôxy, tim đập nhanh, lú lẫn, khó thở, bất an và xanh tím. - Kiểm tra khí máu động mạch nếu có sẵn phương tiện. Hình 13.10. Kỹ thuật đeo mặt nạ * Canul mũi, ống thông mũi: - Đánh giá lỗ mũi của bệnh nhân có nút nhầy và kích thích tại chỗ không? - Thay ống thông mũi ít nhất 1 lần/ngày hoặc 8 giờ/1 lần. Luồn lại ống khác vào lỗ mũi bên kia. * Mặt nạ hoặc lều: - Theo dõi da vùng mặt thường xuyên, xem xét sự ẩm ướt, chà xát, khô... * Theo dõi các phương tiện cung cấp ôxy thường xuyên. - Kiểm tra lưu lượng kế và mức độ nước trong bình làm ẩm 30 phút/lần, hoặc bất cứ khi nào cần thiết. - Đảm bảo việc tuân thủ biện pháp về an toàn trong khi sử dụng ôxy. - Kiểm tra y lệnh của bác sĩ 4 giờ/lần. * Báo cáo với bác sĩ và ghi vào hồ sơ tình trạng bệnh nhân. Page 11
VÔ KHUẨN - TIỆT KHUẨN 1. ĐẠI CƯƠNG VÔ KHUẨN - TIỆT KHUẨN - Vô khuẩn - tiệt khuẩn là một trong những yêu cầu hàng đầu của ngành Y tế. Đối với cán bộ y tế, trong quá trình khám bệnh, thực hiện các kỹ thuật chăm sóc người bệnh hoặc trong quá trình phẫu thuật, bất cứ một động tác nào tiếp xúc với người bệnh đều có nguy cơ gây nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn có thể trực tiếp từ cán bộ y tế sang bệnh nhân và ngược lại: hoặc có thể gián tiếp: - Một số khái niệm về khử khuẩn - tiệt khuẩn: + Khử khuẩn là quá trình loại bỏ nhiều, hoặc tất cả các vi khuẩn gây bệnh trừ nha bào. + Tiệt khuẩn là quá trình loại bỏ hoặc phá huỷ tất cả các cấu trúc vi khuẩn bao gồm cả nha bào. + Biện pháp chống nhiễm khuẩn là thiết lập môi trường vô khuẩn ngăn ngừa không cho vi sinh vật xâm nhập vào cơ thể với mục đích làm cho các tổ chức của cơ thể không bị nhiễm khuẩn. Người điều dưỡng phải có thói quen, phản xạ vô khuẩn. Triệt để tôn trọng quy trình vô khuẩn khi chuẩn bị hấp, sấy dụng cụ, khi tiến hành các thao tác, thủ thuật chăm sóc người bệnh, đồng thời phải biết chọn lựa phương pháp tiệt khuẩn thích hợp. 2. PHÂN LOẠI NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN 2.1. Nguy cơ nhiễm khuẩn thấp Những dụng cụ tiếp xúc với da nguyên vẹn, hoặc da bình thường hay các môi trường ít tiếp xúc với bệnh nhân như tường nhà, trần nhà, sàn nhà, đồ gỗ,... Đối với các loại này chỉ cần làm sạch và để khô. 2.2. Nguy cơ nhiễm khuẩn trung bình Những dụng cụ không xuyên qua da hoặc đi vào những vùng vô khuẩn của cơ thể, chỉ tiếp xúc với niêm mạc và da không nguyên vẹn (dụng cụ hô hấp, nội soi tiêu hoá,...). Các dụng cụ này phải được làm sạch sau đó khử khuẩn thích hợp. 2.3. Nguy cơ nhiễm khuẩn cao Những dụng cụ đi vào các mô cơ thể vô khuẩn như các hốc trong cơ thể và hệ thống mạch máu (dụng cụ ngoại khoa, catheter mạch máu, dụng cụ đặt trong tử cung,...), các dụng cụ này phải được làm sạch sau đó tiệt khuẩn. Với những dụng cụ không được tiệt khuẩn, phải được khử khuẩn ở mức độ cao. 2.4. Bảng phân loại mức độ khử khuẩn và các loại dụng cụ Bảng 7.1. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn và mức độ xử lý
3. CÁC PHƯƠNG PHÁP KHỐNG CHẾ NHIỄM KHUẨN 3.1 Tẩy uế Quy trình tẩy uế: - Đeo găng tay bảo hộ. - Tráng các vật dụng bằng nước lạnh. - Ngâm các vật dụng trong dung dịch tẩy chlorin trong 10 phút. - Lấy các vật dụng ra và tráng ngay bằng nước lạnh để tránh sự ăn mòn. - Cọ rửa, làm vệ sinh theo thường quy. 3.2. Cọ rửa bằng tay 3.2.1. Nguyên tắc - Tất cả các dụng cụ phải được tháo rời trước khi cọ rửa. - Nước máy rất thích hợp vì có thể đào thải hầu hết các chất hữu cơ (máu, đàm,...). - Phương pháp đơn giản và hiệu quả nhất là dùng bàn chải chà khắp bề mặt dụng cụ dưới mặt nước. - Súc rửa dụng cụ với nước sạch, ấm và để khô. Chú ý: + Khi cọ rửa dụng cụ, nhân viên phải mang găng tốt. + Bàn chải phải được khử khuẩn và phơi khô sau khi dùng. 3.2.2. Cách tiến hành - Tẩy uế dụng cụ. - Cọ rửa dưới vòi nước chảy: + Dụng cụ kim loại: Dùng bàn chải và nước xà phòng đánh cọ, sau đó rửa nước sạch. + Lòng ống thông: Dùng que thông hoặc nước xà phòng thông thụt, hoặc dùng bơm thụt. + Găng tay cao su: Dùng tay vò với nước xà phòng. + Đồ gỗ, sàn nhà,...: Dùng bàn chải, xà phòng, dung dịch tẩy uế cọ rửa. 3.3. Cọ rửa bằng máy 3.3.1. Nguyên tắc hoạt động của máy - Nước sử dụng ban đầu là nước lạnh. - Rửa lại với nước nóng từ 65oC - 95oC trong vòng từ 15 - 20 phút (chọn nhiệt độ tuỳ thuộc vào loại dụng cụ xử lý). - Trung hoà những sản phẩm acid nhằm làm loại trừ những vết bẩn do tác nhân tẩy rửa. - Rửa lại sau cùng với nước nóng với mục đích khử khuẩn (95oC với những dụng cụ không chịu nhiệt) và sau đó làm khô. - Bôi trơn thường được áp dụng riêng cho các dụng cụ kim loại (lau bằng dầu theo chỉ dẫn của từng loại dụng cụ). - Làm khô (nếu không có quy trình làm khô, thì thực hiện bằng khăn sạch, đối với những phần rỗng thì làm khô bằng khí nén được sử dụng trong y tế). 3.3.2. Thao tác thực hiện - Xác định chức năng hoạt động của máy. - Xác định vị trí đặt các rổ dụng cụ xem có sự quá tải không? - Lựa chọn chu trình thích hợp và nhiệt độ phù hợp với các dụng cụ được xử lý. - Kiểm tra sự hoạt động của chu trình làm việc. - Kiểm tra giai đoạn làm khô của máy. 3.4. Sát khuẩn - Lau rửa các vùng tiếp xúc, nhất là đôi bàn tay bằng xà phòng và nước sạch trong vòng 1 phút theo kỹ thuật quy định. - Lau lại bằng gạc tẩm cồn rồi để khô. 3.5. Những điều cần lưu ý 3.5.1. Những điều nên làm - Sắp xếp những dụng cụ sao cho phù hợp đồng chất với nhau (kim loại với kim loại, thuỷ tinh với thuỷ tinh, nhựa với nhựa). - Chọn lựa sản phẩm chứa chất tẩy rửa thích hợp với loại máy cũng như loại dụng cụ xử lý. - Mở các khớp nối của các dụng cụ. - Chai lọ phải mở nắp và úp xuống. - Luôn luôn bắt đầu chu trình bằng rửa nước lạnh nhằm loại bỏ các sản phẩm khử khuẩn và tránh sự cố định của các chất bẩn là protein. - Kiểm tra chất lượng của nước, nước mềm là tối cần thiết. Giai đoạn rửa sau cùng bằng nước phải làm mất muối khoáng, tránh lắng đọng muối trên dụng cụ. - Thường xuyên lau chùi máy móc (phin lọc và ống nối). 3.5.2. Những điều không nên làm - Không trộn những dụng cụ đã bị ăn mòn với những dụng cụ còn tốt. - Kết hợp trong một lần với những dụng cụ bằng Crome và Inox. - Đặt quá nhiều dụng cụ trong máy tạo ra những "vùng tối" ảnh hưởng tới sự cọ rửa của máy. 4. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ TRƯỚC KHI TIỆT KHUẨN - KHỬ KHUẨN 4.1. Chuẩn bị trước khi tiến hành rửa dụng cụ - Một thau đựng nước ấm. - Một thau đựng nước có xà phòng. - Vải lau ướt. - Vải, khăn lau khô, gạc. - Bàn chải, bàn chải đuôi chồn, que cọ. - Bột tẩy, dung dịch chloroform hoặc bông tẩm cồn. - Khăn, giấy gói, dây buộc,... 4.2. Kỹ thuật tiến hành 4.2.1. Dụng cụ thuỷ tinh 4.2.1.1. Bơm tiêm Ngày nay, vấn đề vô khuẩn rất được chú trọng ở trên khắp thế giới. Nhiều bệnh lý có thể lan truyền qua đường tiêm truyền và đã gây nên một đại dịch trên toàn thế giới như bệnh HIV, bệnh viêm gan siêu vi B,... Do vậy để đảm bảo được sự vô khuẩn trong khi tiêm, người ta thường dùng bơm tiêm 1 lần chứ không sử dụng lại. 4.2.1.2. Ống bơm hút Ngày nay, người ta thường dùng ống bơm hút bằng nhựa để dùng một lần. Tuy nhiên trong những trường hợp thiếu dụng cụ, có thể dùng ống bơm hút bằng thuỷ tinh để sử dụng lại và phải qua các quy trình kỹ thuật vô khuẩn như sau: - Tháo rời phần thuỷ tinh và phần bầu cao su ra. - Rửa bằng nước xà phòng ấm ở mặt trong và mặt ngoài của ống thuỷ tinh. - Rửa lại bằng nước sạch. Hình 7.1. Thùng chứa kim bẩn 4.2.I.3. Bình, chai, lọ bằng thuỷ tinh - Lau khô mặt trong và mặt ngoài của ống thuỷ tinh. - Gói lại bằng gạc vải, ghi nhãn bên ngoài. - Rửa sạch mặt trong và mặt ngoài dụng cụ bằng nước xà phòng, sau đó rửa lại bằng nước sạch. - Lau khô hoặc sấy khô ở tủ ấm. - Đóng nút chai bằng bông không thấm nước, bông được ấn sâu vào miệng ống. - xếp vào giỏ (làm bằng dây thép), xếp thẳng đứng, miệng quay lên trên. Mỗi giỏ được bịt kín bằng hai lần giấy không thấm nước. - Với những bình lớn như bình cầu, ống đo,... kỹ thuật tẩy rửa như tẩy rửa chai lọ, rửa bằng nước xà phòng ấm rồi rửa lại bằng nước sạch, lau khô mặt trong và mặt ngoài của bình. 4.2.2. Dụng cụ kim loại 4.2.2.1. Panh, kéo - Phải rửa ngay sau khi sử dụng. - Ngâm dụng cụ vào nước lạnh. - Rửa bằng nước xà phòng, hoặc ngâm trong nước xà phòng, dung dịch khử khuẩn. - Khi rửa dùng bàn chải cứng kỳ cọ kỹ, chú ý chỗ răng khớp, ngóc ngách. - Rửa lại bằng nước sạch, đun sôi 15 phút, sau đó gắp ra lau khô. - Kiểm tra số lượng từng loại, nếu bị hư hỏng phải gửi đi sửa chữa. - Đặt dụng cụ vào khăn hai lớp, gói lại, hoặc cho vào hộp chữ nhật. - Dán nhãn ghi loại dụng cụ, ngày giờ mang đi tiệt khuẩn. 4.2.2.2. Dụng cụ bằng inox, dụng cụ có tráng men Ngày nay người ta thường dùng dụng cụ bằng inox để dễ tẩy rửa. Tuy nhiên cũng có một số trường hợp người ta sử dụng dụng cụ tráng men. Quy trình tẩy rửa như sau: - Rửa sạch bằng nước xà phòng. - Lau lại với bột tẩy. - Rửa lại thật sạch với nước. - Cho vào hộp đựng, gói lại bên ngoài, dán nhãn, ghi ngày giờ đưa đi tiệt khuẩn. 4.2.3. Dụng cụ cao su * Găng tay : Ngày nay, để đảm bảo vô khuẩn cho bệnh nhân và cho cán bộ y tế, găng tay chỉ được sử dụng một lần. Khi sản xuất găng tay, người ta dùng khí gas ethylen oxit để tiệt khuẩn. Tuy nhiên, trong trường hợp sản xuất găng hàng loạt chưa tiệt trùng, trước khi dùng, người ta phải trải qua quy trình hấp sấy như sau: + xếp lại từng đôi. + Lật cổ găng xuống 1/3 (= 5cm). + Khi đặt găng vào hộp để mang đi tiệt khuẩn, giữa các găng phải đặt một lớp gạc, để ngón cái của găng lên trên. + Bên ngoài hộp ghi số lượng găng và ngày giờ tiệt khuẩn. 4.2.4. Quần áo, bông băng, gạc, đồ vải - Phải luôn kiểm tra số gạc đã sử dụng và số gạc còn lại chưa sử dụng xem có khớp với số gạc đã chuẩn bị ban đầu không. - Sau khi phẫu thuật xong phải thu thập toàn bộ đồ vải vào một khăn sạch, không để lẫn dụng cụ, găng cao su,... với đồ vải. - Đồ vải nếu bị nhiễm khuẩn nhiều phải để vào một cái xô, hoặc khăn đã nhúng vào dung dịch khử khuẩn rồi chuyển sang nhà giặt. - Quần áo, đồ vải lấy ở nhà giặt về phải được phân loại và xếp theo một mẫu đã quy định. - Gấp áo: Gấp mặt ngoài vào với nhau, dải cho vào trong, gấp kiểu đèn xếp theo chiều từ dưới lên trên. - Gấp khăn mổ: Gấp kiểu đèn xếp theo chiều dài của khăn. - Gạc: xếp thành từng gói 10 chiếc và xếp vào trong miếng gạc khác to hơn. Mỗi gói gạc không dày quá 15cm. 5. CÁC PHƯƠNG PHÁP TIỆT KHUẨN Người ta thường dùng các phương pháp tiệt khuẩn sau: 5.1. Tiệt khuẩn bằng vật lý 5.1.1. Tiệt khuẩn bằng các tia Người ta thường dùng các tia gamma để tiệt khuẩn. 5.1.2. Tiệt khuẩn bằng sức nóng Có hai phương pháp: 5.1.2.1. Tiệt khuẩn bằng hơi nóng ẩm (steam sterilization) - Đây là phương pháp thông thường và thích hợp nhất để tiệt khuẩn cho tất cả các dụng cụ dùng cho các thủ thuật xâm lấn chịu được nhiệt và độ ẩm. Phương pháp này đáng tin, không độc, rẻ tiền, diệt được bào tử, ít tốn thời gian vì hơi nước có thể xuyên qua vải bọc dụng cụ. - Kỹ thuật: + Khi có áp lực, mở van xả ra để tháo hết không khí lạnh trong buồng ra, xả chậm và sau đó đóng lại. + Thời gian tiệt khuẩn các dụng cụ tuỳ thuộc vào nhiệt độ và áp suất của quy trình hấp sấy:
+ Khi hấp xong, xoay các núm về vị trí "OFF" và mở van xả hơi. Không nên xả nhanh vì có thể làm hư hỏng dụng cụ. Xả vừa phải. Khi áp lực xuống 0, đợi 1 - 2 phút rồi mở hở cửa khoảng 1 -5cm. Đợi 10 - 15 phút cho khô hơi nóng rồi lấy dụng cụ ra. 5.1.2.2. Tiệt khuẩn bằng hơi nóng khô (dry heat) Phương pháp này đòi hỏi thời gian dài hơn cho nên chỉ phù hợp với dụng cụ thuỷ tinh và dụng cụ kim loại cùn. - Sử dụng một nồi hấp khô (hot air oven) có quạt, hoặc hệ thống dẫn để đảm bảo sự phân phối đều khắp của hơi nóng. - Thời gian là 170oC trong 2 giờ hoặc 180oC trong 1 giờ. - Hiện nay người ta ít khuyến cáo việc sử dụng hơi nóng khô do khả năng tiệt khuẩn không bằng hơi nóng ẩm và dễ làm hư hỏng dụng cụ. 5.2. Tiệt khuẩn bằng hoá chất Phương pháp tiệt khuẩn bằng hoá chất rất phức tạp nhưng ít hữu hiệu. 5.3. Tiệt khuẩn bằng khí (gas sterilization) Các loại khí thường được dùng để tiệt khuẩn dụng cụ là: ethylen oxit (EO), formaldehyde, hoặc hấp ướt ở nhiệt độ thấp kết hợp với sử dụng formaldehyde. 6. CÁC PHƯƠNG PHÁP KHỬ KHUẨN 6.1. Khử khuẩn bằng các dung dịch hoá chất Có 3 mức độ khử khuẩn: - Khử khuẩn mức độ cao là quá trình khử khuẩn đòi hỏi phải diệt được hầu hết các loại vi khuẩn, nấm, virut, trực khuẩn lao, kể cả bào tử vi khuẩn. Sản phẩm hoá học đáp ứng được yêu cầu này là loại hoá chất glutaradehyde ở nồng độ 2%, hypochlorite, acide pevicetic,... - Khử khuẩn mức độ trung bình là quá trình khử khuẩn đòi hỏi phải diệt được các loại vi khuẩn, nấm, virut, trực khuẩn lao nhưng không diệt được bào tử. Các loại hoá chất thường được sử dụng là nhóm iodine, formol, phenolic, cồn. - Khử khuẩn mức độ thấp là quá trình khử khuẩn đòi hỏi phải diệt được các loại vi khuẩn sinh dưỡng, một số virut có kích thước trung bình và có vỏ lipide. Các hoá chất thường được sử dụng: amoni bậc 4, amphoteres, aminoacide, chlorhexidine. Chú ý: - Những dụng cụ có bề mặt quá lớn không thể ngâm ngập trong hoá chất (bàn tắm, bàn tiểu phẫu, bàn mổ,...), dùng khăn sạch tẩm nước để lau, sau đó dùng khăn sạch tẩm hoá chất để lau rồi rửa lại bằng nước xà phòng và để khô. Nếu sử dụng cồn thì không cần lau rửa, ngoài ra nếu dùng hỗn hợp cồn với một chất khử khuẩn khác (chlorhexidine) thì hiệu quả khử khuẩn càng cao hơn nữa. - Quá trình khử khuẩn bậc cao thường được áp dụng cho các loại dụng cụ không chịu nhiệt, đắt tiền sau khi đã được làm sạch như: nội soi, dây máy thở,... - Một trong những sản phẩm được sử dụng rộng rãi cho khử khuẩn bậc cao là glutaraldehyde 2% (Cidex). Nếu sử dụng cho giữa hai lần thăm khám chỉ cần ngâm 20 phút. Nếu cần khử khuẩn bậc cao có thể ngâm trong 1 giờ. - Các dụng cụ sau khi được khử khuẩn bậc cao tránh tái nhiễm. - Các loại dung dịch hoá chất thường dùng để khử khuẩn: + Cồn 700: thời gian khử khuẩn cần thiết là 20 phút. + Dung dịch iod 20%: thời gian khử khuẩn là 15 - 20 phút. + Dung dich oxy già: khử khuẩn các vết thương nhiễm bẩn, chảy máu,... + Các hợp chất clo: dùng để khử khuẩn sàn nhà, tường, bàn chà sàn nhà,... 6.2. Khử khuẩn bằng nhiệt - Hấp ướt: ở 70oC đến 100oC. - Đun sôi ở 100oC trong ít nhất 5 phút kể từ lúc bắt đầu sôi là biện pháp đơn giản và đáng tin cậy nhất trong việc bất hoạt các vi sinh vật bao gồm virut viêm gan B, HIV và vi khuẩn lao, miễn là nó được thực hiện một cách tỷ mỷ. Nồi luộc phải được để khô và thay nước trước khi dùng. - Đun sôi ở nhiệt độ thấp 80oC trong 5 phút cho các dụng cụ dễ bị hư hại. - Khử khuẩn bằng máy cũng được thực hiện với các dụng cụ (vải vóc, vải giường, bô, chén bát, các ống máy thở, kính đeo mắt trong phòng xét nghiệm và những dụng cụ phẫu thuật trước khi hấp). Ở các máy này, các bước làm sạch, khử khuẩn nước nóng, làm khô được phối hợp, hoà hợp với nhau, giúp cung cấp nhanh các dụng cụ (dây máy thở), hoặc đảm bảo an toàn trong việc sử dụng (dụng cụ phẫu thuật) và việc súc rửa kỹ càng trước khi dùng máy có thể làm cho thời gian khử khuẩn của máy ngắn hơn (70oC trong 3 phút và 80oC trong 1 phút). 6.3. Khử khuẩn bằng tia cực tím, hơi formol, hoặc khí ozol Phương pháp khử khuẩn này thường được áp dụng ở các phòng mổ. 6.4. Nguyên tắc lựa chọn hoá chất dùng trong khử khuẩn bệnh viện Hoá chất khử khuẩn phải đảm bảo một số tiêu chuẩn sau: - Phổ kháng khuẩn rộng. - Tác dụng nhanh. - Không bị ảnh hưởng bởi các chất như chất hữu cơ, xà phòng, chất tẩy rửa hoặc các hoá chất khác. - Không gây độc cho bệnh nhân, nhân viên y tế và môi trường. - Không ảnh hưởng lên các dụng cụ y khoa bằng kim loại cũng như các vật dụng bằng vải, cao su, chất dẻo khác. - Phải có hiệu quả lâu dài trên bề mặt được xử lý: Để lại một lớp màng tráng chống vi khuẩn trên bề mặt dụng cụ sau khi xử lý. - Dễ sử dụng, mùi vị phải dễ chịu hoặc không mùi. - Rẻ tiền. - Phải hoà tan hoàn toàn trong nước và ổn định khi pha loãng. - Phải có tác dụng làm sạch. Page 12
KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN 1. ĐẠI CƯƠNG KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN Các kỹ thuật ngăn ngừa hay kiểm soát sự lan truyền của vi sinh vật giúp bảo vệ bệnh nhân và các nhân viên y tế khỏi bệnh. Bệnh nhân trong tất cả các đơn vị chăm sóc y tế đều có nguy cơ bị nhiễm trùng mắc phải vì sức đề kháng với các vi sinh vật gây nhiễm trùng thấp, tăng sự phơi nhiễm với nhiều loại vi sinh vật gây bệnh và các thủ thuật xâm nhập. Biết được các kỹ thuật ngăn ngừa và kiểm soát nhiễm trùng, điều dưỡng có thể tránh sự lan truyền vi sinh vật sang bệnh nhân. Các nhân viên y tế có thể tự bảo vệ khỏi các bệnh lây trong cộng đồng, hoặc tránh sự tiếp xúc với các nguồn nhiễm trùng nhờ vào sự hiểu biết về quy trình nhiễm trùng và các hàng rào bảo vệ thích hợp. 2. BẢN CHẤT CỦA NHIỄM TRÙNG Nhiễm trùng là sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh hay các vi sinh vật có khả năng gây bệnh vào cơ thể. Nếu vi sinh vật không có khả năng gây nên một loạt các tổn thương vào các tế bào hay các mô thì sẽ tạo nên nhiễm trùng không triệu chứng. Bệnh sẽ xảy ra nếu tác nhân gây bệnh nhân lên và gây ra sự thay đổi trên mô bình thường. Nếu bệnh nhiễm trùng có thể truyền trực tiếp từ người này sang người khác thì nó được gọi là bệnh truyền nhiễm. 2.1. Chuỗi nhiễm trùng Sự hiện diện của tác nhân gây bệnh không có nghĩa là nhiễm trùng bắt đầu. Sự phát triển của tác nhân gây bệnh trong một chu kỳ phụ thuộc vào những yếu tố dưới đây: - Tác nhân gây bệnh. - Ô chứa cho sự phát triển của tác nhân gây bệnh. - Một đường ra từ ổ chứa. - Một phương thức lan truyền. - Một đường vào vật chủ. - Một vật chủ cảm nhiễm. Một nhiễm trùng sẽ phát triển nếu chuỗi này vẫn còn nguyên vẹn. Điều dưỡng thực hiện các phương pháp kiểm soát và ngăn ngừa để làm phá vỡ chuỗi nhiễm trùng này thì nhiễm trùng sẽ không phát triển. 2.1.1. Tác nhân nhiễm trùng - Tác nhân nhiễm trùng bao gồm: vi khuẩn, virut, nấm, động vật nguyên sinh. - Khả năng gây bệnh của tác nhân nhiễm trùng phụ thuộc vào những yếu tố sau: + Đủ số lượng vi sinh vật. + Độc lực (khả năng gây bệnh). + Khả năng đi vào và sống trên vật chủ. + Sự cảm nhiễm của vật chủ. 2.1.2. Ổ chứa Ô nhiễm khuẩn là nơi vi sinh vật sống nhưng có thể nhân lên hoặc không. Ô nhiễm khuẩn hay gặp nhất là cơ thể người. Chúng sống trong các khoang của cơ thể, các chất dịch, trên da,... Sự hiện diện của vi sinh vật không phải luôn luôn gây bệnh. Vật mang là người hay động vật không có triệu chứng bệnh nhưng lại mang tác nhân gây bệnh và có thể truyền sang người khác. Ví dụ một người có thể mang virut viêm gan B không có triệu chứng nhiễm trùng nhưng có thể truyền sang người khác. Để phát triển thì vi sinh vật cần một môi trường thích hợp, bao gồm thức ăn, nước, oxy, nhiệt độ, pH và ánh sáng thích hợp. - Thức ăn: Vi sinh vật cần chất dinh dưỡng để sinh trưởng và phát triển. Một số loại vi sinh vật sinh hơi có thể sinh hơi hoại thư, phát triển trong môi trường hữu cơ. Những vi sinh vật khác như E. coỉi tiêu thụ những thức ăn không được tiêu hoá trong ruột. CO2 trong các chất vô cơ cung cấp chất dinh dưỡng cho một số vi sinh vật khác. - Nước: Hầu hết vi sinh vật đều cần nước và độ ẩm thích hợp để sống. Ví dụ: môi trường mà vi sinh vật ưa thích nhất là các chất dịch chảy ra từ các vết thương phẫu thuật. - Nhiệt độ: Vi sinh vật chỉ sống trong một phạm vi nhiệt độ nhất định. Tuy nhiên, có một số loại vi sinh vật có thể sống ở những nhiệt độ mà có thể gây chết cho con người. Một số virut (virut AIDS) có thể sống trong nước nóng. Nhiệt độ lạnh có xu hướng ngăn chặn sự phát triển và sinh sản của vi khuẩn và nhiệt độ cũng có thể huỷ hoại vi khuẩn. - pH: Tính chất acid của môi trường quyết định khả năng của vi sinh vật. Hầu hết các vi sinh vật thích sống ở môi trường có độ pH khoảng từ 5 - 8. Vi khuẩn đặc biệt nảy nở trong môi trường nước tiểu với pH kiềm. Hầu hết các vi sinh vật không thể phát triển trong môi trường acid dạ dày. - Ánh sáng: Vi sinh vật sinh sôi nảy nở trong môi trường tối như dưới quần áo, trong các khoang cơ thể. Ánh sáng cực tím có thể diệt một số loại vi khuẩn. 2.1.3. Đường ra của vi sinh vật Sau khi vi sinh vật tìm thấy vị trí để phát triển và nhân lên, chúng có thể đi ra qua nhiều đường như da, niêm mạc, đường hô hấp, đường tiết niệu, đường dạ dày, ruột, đường sinh dục và đường máu. - Da và niêm mạc: Bình thường da được xem như là đường vào vì bất cứ tổn thương nào trên da và niêm mạc đều có thể nhiễm trùng. Tuy nhiên nhiều lúc cơ thể đáp ứng với tác nhân gây bệnh biểu hiện bằng cách tạo ra mủ. Ví dụ: Tụ cầu vàng tạo mủ màu vàng còn trực khuẩn mủ xanh thì tạo ra mủ có màu xanh. Dòng chảy mủ này là đường ra của vi sinh vật. - Đường hô hấp: Tác nhân gây bệnh như Mycobacterium tuberculosis nằm trong đường hô hấp có thể bị thải ra ngoài khi người nhiễm khuẩn hắt hơi, ho, nói chuyện hay ngay cả khi thở. Vi sinh vật đi ra qua mũi, miệng ở những người bình thường. Ở những bệnh nhân với đường thở nhân tạo như đặt nội khí quản, hay mở khí quản, vi sinh vật dễ dàng đi ra qua những thiết bị này. - Đường tiết niệu: Nước tiểu bình thường là vô khuẩn. Tuy nhiên khi bệnh nhân có nhiễm trùng đường tiết niệu, vi sinh vật đi ra theo đường tiểu hay qua các mở thông tiết niệu, ví dụ như nước tiểu được dẫn qua xương mu. - Đường dạ dày ruột: Miệng là một trong những vị trí bị nhiễm khuẩn nhiều nhất của cơ thể mặc dù hầu hết là vi khuẩn chí, là những vi khuẩn sống trong cơ thể và chống lại nhiễm trùng. Tuy nhiên những vi khuẩn chí này có thể trở thành tác nhân gây bệnh. Các vi sinh vật có thể đi ra khi một người nhổ nước bọt. Hôn, bài tiết phân, dẫn lưu mật qua vết thương phẫu thuật cũng như qua ống dẫn lưu, các chất nôn dạ dày cũng là những đường ra. - Đường sinh dục: Các vi sinh vật như lậu cầu, virut HIV có thể đi ra qua niệu đạo ở đàn ông hay qua âm đạo ở phụ nữ. - Đường máu: Máu thường là vô trùng nhưng trong một số trường hợp bệnh nhiễm trùng như viêm gan B, C, nó trở thành ổ chứa của tác nhân nhiễm trùng. Một tổn thương da có thể cho phép tác nhân gây bệnh đi ra khỏi cơ thể. Những người chăm sóc dễ dàng bị lây nếu không được bảo vệ cẩn thận. 2.1.4. Các phương thức lan truyền - Tiếp xúc: Gồm tiếp xúc trực tiếp (người sang người); gián tiếp (kim, dao, bông), giọt nhỏ (ho, hắt hơi, nói chuyện). - Không khí (ho, hắt hơi). - Các phương tiện lây truyền như: các vật dụng bị nhiễm (nước, máu, thuốc, dung dịch), thức ăn (rửa tay, bảo quản, nấu thức ăn không đúng, thịt sống). - Các vector truyền bệnh như: muỗi, chấy rận, bọ chét. 2.1.5. Đường vào của tác nhân gây bệnh Tác nhân gây bệnh có thể vào cơ thể vật chủ qua các đường như ở đường ra. 2.1.6. Sự cảm nhiễm của vật chủ Một người có mắc bệnh nhiễm trùng hay không phụ thuộc vào sự cảm nhiễm với tác nhân gây bệnh. Sự cảm nhiễm phụ thuộc vào mức độ đề kháng với tác nhân gây bệnh. Một người có thể tiếp xúc lâu dài với một số lượng lớn vi sinh vật nhưng nhiễm trùng chỉ có thể xảy ra khi người đó trở nên cảm nhiễm với số lượng và sức mạnh của tác nhân nhiễm trùng. Sức đề kháng của một người đối với tác nhân nhiễm trùng được tăng cường bởi vaccin hay dinh dưỡng. 3. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG 3.1. Nhận định - Đánh giá cơ chế phòng vệ, sự nhạy cảm, kiến thức về nhiễm trùng của bệnh nhân. - Hỏi bệnh sử của bệnh nhân và gia đình có thể biểu lộ sự phơi nhiễm với bệnh lây. - Đánh giá lâm sàng để phát hiện các triệu chứng, dấu hiệu nhiễm khuẩn. - Phân tích cận lâm sàng cung cấp các thông tin về khả năng đề kháng với nhiễm khuẩn của bệnh nhân. - Tìm các yếu tố nguy cơ làm tăng sự cảm nhiễm của bệnh nhân với vi sinh vật để có kế hoạch can thiệp dự phòng tốt hơn. - Phát hiện các dấu hiệu hay triệu chứng nhiễm khuẩn sớm, điều dưỡng có thể báo với các nhân viên y tế khác để thực hiện các liệu pháp và các can thiệp điều dưỡng. 3.1.1. Đánh giá tình trạng miễn dịch của cơ thể - Đánh giá thực thể và tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân biểu lộ tình trạng của cơ chế miễn dịch bình thường chống lại nhiễm trùng. Ví dụ, bất cứ tổn thương ở da hay niêm mạc nào đều là vị trí tiềm tàng cho nhiễm khuẫn. Tương tự, những người hút thuốc nhiều sẽ có nguy cơ nhiễm trùng ở đường hô hấp sau phẫu thuật cao hơn vì các nhung mao của phổi ít hoạt động hơn và giảm khả năng tống các chất nhày từ đường dẫn khí của phổi. - Đánh giá sự cảm nhiễm của bệnh nhân: + Tuổi: sự cảm nhiễm với nhiễm trùng thay đổi theo tuổi. * Trẻ sơ sinh chỉ có kháng sinh do mẹ cung cấp. * Hệ miễn dịch chưa trưởng thành của trẻ nhũ nhi không có đủ khả năng cung cấp đầy đủ kháng thể và các bạch cầu cần thiết. Tuy nhiên những trẻ bú mẹ có khả năng miễn dịch cao hơn trẻ bú bình vì chúng nhận kháng thể qua sữa mẹ. * Khi lớn lên, hệ miễn dịch của trẻ phát triển dần nhưng trẻ vẫn cảm nhiễm với những vi sinh vật gây nhiễm trùng ở ruột và các nhiễm trùng khác như sởi, quai bị,... * Người trẻ tuổi hay trung niên có cơ chế phòng ngự chống lại nhiễm trùng tốt. * Người già có sự thay đổi về cấu trúc và chức năng của da, hệ tiết niệu và phổi. Sự miễn dịch với nhiễm khuẩn càng giảm khi tuổi càng tăng. + Tình trạng dinh dưỡng: * Khi protein đưa vào không đủ do chế độ ăn nghèo nàn, bệnh tật, cùng với việc giảm các chất dinh dưỡng khác như cacbonhydrat thì sẽ làm giảm sự phòng ngự của cơ thể chống lại nhiễm trùng và làm vết thương chậm liền. * Những bệnh nhân có các bệnh hay các vấn đề cần tiêu tốn nhiều protein như (chấn thương, bỏng rộng, sốt, sau phẫu thuật) sẽ có nguy cơ nhiễm khuẩn cao. * Đánh giá chế độ ăn và khả năng dung nạp thức ăn của bệnh nhân. Những bệnh nhân khó nuốt, thay đổi về chức năng tiêu hoá, những người quá yếu. + Căng thẳng: Khi căng thẳng quá mức, cơ thể không thể chống lại sự xâm nhập của vi sinh vật. + Tính di truyền: Một số bệnh di truyền làm suy giảm đáp ứng của cơ thể với nhiễm trùng. Ví dụ như bệnh không có kháng thể trong máu hay bệnh về cấu trúc của kháng thể. + Tuỳ thuộc quá trình nhiễm bệnh: * Những bệnh nhân có các bệnh về hệ miễn dịch có nguy cơ nhiễm trùng cao. Bệnh bạch cầu, AIDS là những tình trạng làm ảnh hưởng đến vật chủ bằng cách làm suy giảm sự phòng ngự chống lại nhiễm trùng. * Bệnh nhân có các bệnh mãn tính và xơ cứng rải rác dễ cảm nhiễm với nhiễm trùng vì thiếu dinh dưỡng. Bệnh khí phế thủng và viêm phổi làm suy giảm khả năng hoạt động của các lông ở đường hô hấp và làm dày chất nhày; ung thư làm thay đổi đáp ứng miễn dịch và các bệnh mạch máu ngoại vi làm giảm dòng máu đến các mô tổn thương, làm tăng sự cảm nhiễm với vi khuẩn. Bệnh nhân bỏng cảm nhiễm rất cao vì có tổn thương bề mặt da. Bỏng càng sâu, càng rộng, nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao. + Liệu pháp thuốc: * Một số thuốc làm giảm miễn dịch. Hỏi bệnh sử xem bệnh nhân có uống thuốc nào làm tăng sự cảm nhiễm với vi sinh vật không. Corticostiroid được dùng trong nhiều bệnh, là những thuốc kháng viêm làm giảm đáp ứng viêm chống lại vi khuẩn và các tác nhân gây bệnh. Các thuốc chống ung thư tác động vào các tế bào ung thư nhưng gây ra tác dụng phụ làm ức chế tuỷ xương và gây độc tế bào bình thường. * Tuỷ xương bị ức chế không thể sản xuất ra các tế bào lympho và giảm các tế bào bạch cầu. 3.1.2. Biểu hiện lâm sàng - Các dấu hiệu nhiễm trùng có thể tại chỗ hay toàn thân: + Các nhiễm trùng tại chỗ hay gặp nhất ở vùng da, niêm mạc do chấn thương, phẫu thuật, loét ép và tổn thương miệng. Đánh giá vùng bị nhiễm khuẫn tại chỗ: các vùng bị nhiễm khuẩn đỏ, sưng gây ra bởi viêm. Dịch chảy ra từ vết thương hay tổn thương hở có thể màu vàng, xanh, nâu tuỳ thuộc vào tác nhân gây bệnh. Điều dưỡng hỏi bệnh nhân về dấu hiệu đau, phù nề xung quanh vị trí đó. + Nhiễm trùng toàn thân gây nên các triệu chứng toàn thân nhiều hơn các triệu chứng tại chỗ. Bệnh nhân thường sốt, mệt mỏi, đau. Các hạch vùng sẽ to ra, sưng và mềm khi sờ. Nếu nhiễm trùng nghiêm trọng và lan rộng, tất cả các hạch chính có thể lớn, gây ra cảm giác ăn mất ngon, nôn và buồn nôn. - Nhiễm trùng toàn thân thường phát triển sau khi điều trị nhiễm trùng tại chỗ bị thất bại. Lúc này nhiệt độ cơ thể tăng có thể dẫn đến tăng nhịp tim và nhịp thở. Các nhiễm trùng liên quan đến các hệ thống chính của cơ thể có thể có các dấu hiệu đặc trưng. Ví dụ, nhiễm trùng ở phổi có thể gây ra ho có đàm mủ. Nhiễm trùng hệ tiết niệu làm nước tiểu có mùi hôi và đục. - Nhiễm trùng ở người già có thể không biểu hiện các triệu chứng hay dấu hiệu đặc trưng. Thường thì bệnh nhân lớn tuổi khi phát hiện ra nhiễm trùng thì rất nặng bởi vì đáp ứng miễn dịch và đáp ứng viêm giảm. Thường thì người già nhạy cảm với đau, giảm hay mất đáp ứng sốt do sử dụng aspirin hay các thuốc kháng viêm không steroid lâu ngày. Các triệu chứng lú lẫn, lẫn lộn, đại tiểu tiện không tự chủ có thể là những triệu chứng của bệnh nhiễm trùng. Ví dụ, bệnh nhân bị viêm phổi không có các triệu chứng đặc trưng của sốt, rét run, đàm màu gỉ sắt. Các triệu chứng chỉ là nhịp tim nhanh và mệt mỏi toàn thân. 3.1.3. Các kết quả xét nghiệm Các kết quả xét nghiệm biểu hiện tình trạng nhiễm trùng như xét nghiệm công thức máu có bạch cầu tăng, CRP (protein phản ứng C) tăng, VSS tăng,... Tuy nhiên mặc dù có giá trị nhưng không đủ để phát hiện nhiễm trùng. Các yếu tố khác ngoài nhiễm trùng cũng làm thay đổi kết quả xét nghiệm. Ví dụ tổn thương hay căng thẳng có thể làm tăng số lượng neutrophile. 3.1.4. Các bệnh nhân nhiễm trùng Điều dưỡng đánh giá ảnh hưởng của nhiễm trùng lên bệnh nhân và gia đình họ, có thể là thể chất, tâm thần, xã hội và kinh tế. Ví dụ, bệnh nhân AIDS có thể có nhiều vấn đề về tâm thần nghiêm trọng do sự xa lánh của gia đình và bạn bè. Nhiều bệnh nhân mắc bệnh mãn tính không có đủ tiền để chữa bệnh. 3.2. Chẩn đoán điều dưỡng Trong suốt quá trình đánh giá, điều dưỡng tập hợp các kết quả khách quan như: vết mổ hở, lượng calo đưa vào giảm và tính chất đau ở vị trí của vết thương. Xác định các yếu tố nguy cơ. Ngoài ra điều dưỡng còn dựa vào các kết quả xét nghiệm để đưa ra được các chẩn đoán điều dưỡng đúng. Chẩn đoán phải có các yếu tố nguyên nhân thích hợp để điều dưõng có thể thiết lập các kế hoạch thích hợp. Điều dưỡng có thể chẩn đoán nguy cơ của nhiễm trùng, hoặc chẩn đoán ảnh hưởng của nhiễm trùng lên tình trạng sức khoẻ. Sau đây là một số ví dụ chẩn đoán điều dưỡng. - Nguy cơ nhiễm trùng do: + Thay đổi miễn dịch. + Sự huỷ hoại cơ. - Nguy cơ tổn thương do thay đổi miễn dịch. - Niêm mạc miệng bị thay đổi do: + Kích thích gây tổn thương của ống mũi - dạ dày. + Vệ sinh miệng không hiệu quả. - Dinh dưỡng không đủ yêu cầu của cơ thể do: + Thói quen chế độ ăn nghèo nàn. + Chức năng dạ dày ruột thay đổi. - Nguy cơ tổn thương da do: + Bất động lâu ngày. + Phơi nhiễm với các chất kích thích da. - Xa lánh xã hội do khái niệm không đúng về các bệnh lây qua đường tình dục. - Mặc cảm với vẻ bề ngoài của cơ thể do: + Tự ái liên quan đến các bệnh lây truyền qua đường tình dục. + Không thích các vết thương hở. 3.3. Lập kế hoạch - Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân dựa trên mỗi chẩn đoán điều dưỡng và các yếu tố liên quan. Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân nhiễm trùng do tổn thương da sẽ thực hiện chăm sóc da và các phương pháp xúc tiến sự liền da. Các phương pháp được lựa chọn cần có sự cộng tác của bệnh nhân, gia đình và các thành viên trong đội ngũ chăm sóc sức khoẻ. Mục tiêu của chăm sóc bao gồm: + Ngăn ngừa sự phơi nhiễm với các tác nhân nhiễm trùng. + Kiểm soát hay làm giảm sự lan rộng của nhiễm trùng. + Duy trì sự đề kháng với nhiễm trùng. + Bệnh nhân và gia đình học các kỹ thuật kiểm soát nhiễm khuẩn. - Điều dưỡng thiết lập các mục tiêu ưu tiên cho việc chăm sóc. Ví dụ bệnh nhân có vết thương hở, mắc bệnh nhiễm trùng, không có khả năng dung nạp thức ăn cứng. Vấn đề ưu tiên của liệu pháp thuốc là xúc tiến sự liền vết thương trước khi thực hiện việc giáo dục bệnh nhân các phương pháp tự chăm sóc ở nhà. Khi tình trạng bệnh nhân cải thiện thì các vấn đề ưu tiên sẽ thay đổi và việc giáo dục bệnh nhân sẽ là một can thiệp cần thiết. 3.4. Thực hiện Trong tất cả các đơn vị chăm sóc, mục tiêu đầu tiên của điều dưỡng là ngăn ngừa sự khởi phát, lan truyền của nhiễm trùng và đưa ra các phương pháp điều trị nhiễm trùng. Bằng cách phát hiện, đánh giá các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và thực hiện các phương pháp thích hợp, điều dưỡng có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng. 3.4.1. Phòng bệnh nhiễm khuẩn - Ngăn ngừa nhiễm trùng do sự phát triển và lan truyền bằng cách làm giảm số lượng và loại sinh vật được lan truyền từ các vị trí nhiễm trùng tiềm tàng. - Sử dụng các dụng cụ vô khuẩn thích hợp, các hàng rào bảo vệ và rửa tay sạch sẽ là những ví dụ để có thể ngăn ngừa sự lan truyền của vi sinh vật. - Tăng cường miễn dịch của cơ thể vật chủ bằng cách cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, nghỉ ngơi, duy trì các cơ chế bảo vệ sinh lý. - Khi một bệnh nhân bị nhiễm trùng, điều dưỡng tiếp tục chăm sóc dự phòng để tránh sự lây truyền cho các bệnh nhân khác và cán bộ y tế. 3.4.2. Các phương pháp chăm sóc cấp tính - Điều trị nhiễm trùng bao gồm việc loại trừ các tác nhân nhiễm trùng và hỗ trợ miễn dịch của bệnh nhân. - Lấy bệnh phẩm từ các vị trí của cơ thể như dịch, hay từ các vị trí nhiễm trùng để cấy. Khi tác nhân gây bệnh đã được xác định thì bác sĩ kê đơn điều trị là hiệu quả nhất. Điều dưỡng cho bệnh nhân kháng sinh, các điều trị khác, theo dõi tác dụng phụ và đánh giá tiến triển của nhiễm trùng. - Nếu nhiễm trùng toàn thân thì cần các phương pháp ngăn ngừa các biến chứng của sốt, duy trì lượng nước đầy đủ để ngăn ngừa sự mất nước do chảy mồ hôi. - Nhiễm trùng tại chỗ cần các phương pháp giúp liền vết thương. - Trong quá trình chăm sóc nhiễm trùng, điều dưỡng hỗ trợ cơ chế dự phòng cho bệnh nhân. Ví dụ bệnh nhân ỉa chảy do nhiễm trùng thì điều dưõng phải duy trì sự lành lặn của da để ngăn ngừa sự xâm nhập của vi sinh vật. Các phương pháp vệ sinh khác như súc rửa miệng, tắm rửa cũng làm giảm sự lan truyền vi sinh vật. 3.4.3. Ngăn ngừa nhiễm khuẩn Điều dưỡng theo một số nguyên tắc và thủ thuật để ngăn ngừa nhiễm khuẩn và kiểm soát sự lan truyền của nó. 3.4.3.1. Kiểm soát hay loại trừ các tác nhân gây bệnh - Làm sạch là loại bỏ các chất lạ như đất, các chất vô cơ bằng cách dùng nước hay các phương pháp cơ học có sử dụng xà phòng hoặc không. Khi rửa các dụng cụ có bị vấy bẩn bởi các chất hữu cơ như máu, phân, nhày, mủ, điều dưỡng phải mang khẩu trang, bảo vệ mắt, găng tay không thấm nước. Những phương tiện này giúp bảo vệ sự tiếp xúc với vi khuẩn. - Tiệt trùng và khử trùng: + Khử trùng, dùng để mô tả một quá trình loại bỏ nhiều hay tất cả các vi sinh vật, ngoại trừ các bào tử từ các vật dụng. Ví dụ về các chất khử trùng: cồn, clo, acid carbolic. Những chất hoá học này có thể ăn da và gây độc cho mô. + Tiệt trùng là một sự loại bỏ hoàn toàn hay huỷ hoại toàn bộ các vi sinh vật, bao gồm cả bào tử. Hơi nước dưới áp lực, khí ethylen oxit và các chất hoá học là những tác nhân tiệt trùng hay gặp nhất. - Chọn phương pháp tiệt trùng hay khử trùng tuỳ thuộc vào những yếu tố dưới đây: + Nồng độ của dung dịch và độ dài tiếp xúc: Một nồng độ thấp và thời gian ngắn có thể làm giảm hiệu quả. + Loại và số lượng tác nhân gây bệnh: Một số vi sinh vật bị giết dễ dàng hơn những tác nhân khác. Số lượng tác nhân gây bệnh càng nhiều, thời gian tiệt trùng càng lâu hơn. + Tất cả bề mặt và vùng bị nhiễm bẩn phải được tiếp xúc với tác nhân tiệt trùng và khử khuẩn. + Nhiệt độ môi trường: Các tác nhân tiệt trùng có xu hướng hoạt động tốt nhất ở nhiệt độ phòng. + Sự hiện diện của xà phòng: Xà phòng có thể làm một số chất trở nên không hiệu quả. Phải rửa sạch sẽ các vật dụng cần thiết trước khi tiệt trùng. + Sự hiện diện của các chất hữu cơ: Các chất tiệt trùng có thể không hoạt động tốt trong môi trường hữu cơ. Vì vậy phải rửa sạch máu, nước bọt, mủ, dịch tiết của cơ thể. 3.4.3.2. Kiểm soát hay loại bỏ các ổ nhiễm trùng Để kiểm soát hay loại bỏ các ổ nhiễm trùng, điều dưỡng phải loại bỏ các nguồn tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn như: các dịch của cơ thể, đổ những bệnh phẩm có khả năng lây truyền vi sinh vật một cách cẩn thận. 3.4.3.3. Kiểm soát đường ra - Để kiểm soát các vi sinh vật thải ra qua đường hô hấp, điều dưỡng nên tránh nói chuyện trực tiếp vào mặt bệnh nhân hay tránh ho, nói, hắt hơi trực tiếp vào các vết thương hay các vùng vô trùng. - Những điều dưỡng bị cúm nhẹ mà vẫn tiếp tục làm việc thì phải mang khẩu trang, đặc biệt là khi thực hiện các thủ thuật vô khuẩn. Nên tránh làm việc với những bệnh nhân cảm nhiễm cao với nhiễm trùng. - Điều dưỡng phải mang găng khi cầm nắm các dịch tiết như nước tiểu, phân, máu. 3.4.3.4. Kiểm soát sự lan truyền - Để kiểm soát sự lan truyền vi sinh vật có hiệu quả, điều dưỡng phải biết được các kiểu lan truyền và cách kiểm soát chúng. - Tránh dùng chung các đồ dùng ăn uống, bô, túi đựng nước tiểu, khăn tắm. Nên rửa sạch nhiệt kế thuỷ tinh bằng xà phòng và nước sau mỗi lần dùng. - Những vật dụng bẩn phải để cách xa không vấy bẩn vào quần áo bệnh nhân. - Rửa tay là một kỹ thuật cơ bản nhất và quan trọng nhất để ngăn ngừa và kiểm soát sự lan truyền vi sinh vật. - Tay bị nhiễm bẩn là nguyên nhân của nhiễm trùng chéo nên điều dưỡng phải rửa tay trước mỗi hành động của mình. Quyết định rửa tay lúc nào là tuỳ thuộc vào: cường độ tiếp xúc với bệnh nhân và các vật bị nhiễm bẩn; mức độ hay số lượng lây truyền có thể có trong mỗi lần tiếp xúc; sự cảm nhiễm của bệnh nhân hay của nhân viên y tế đối với nhiễm trùng và thủ thuật hay các hành động được thực hiện. Ví dụ, nếu điều dưỡng chạm vào một vật mà không nhìn thấy bẩn, việc rửa tay là không cần thiết. Ngược lại, nếu tiếp xúc lâu dài với dịch chảy ra từ vết thương thì việc rửa tay là cần thiết. Larson khuyên điều dưỡng nên rửa tay trong những tình huống sau: + Khi bẩn có thể nhìn thấy bằng mắt. + Trước và sau khi tiếp xúc với bệnh nhân. + Sau khi tiếp xúc với các nguồn vi sinh vật (máu, các dịch của cơ thể, niêm mạc, da không còn nguyên vẹn hay những vật có thể nhiễm bẩn). + Trước khi thực hiện các thủ thuật xâm nhập. Ví dụ như đặt catheter vào tĩnh mạch (nên rửa tay bằng xà phòng tiệt khuẩn). + Sau khi tháo găng ra. Trung tâm kiểm soát bệnh và các dịch vụ y tế công cộng cho biết rằng, mỗi lần rửa tay tối thiểu 10 - 15 giây có thể loại bỏ hầu hết các vi sinh vật trên da. Nếu tay bẩn thì phải rửa nhiều lần hơn. Larson và Lusk nhận thấy rằng, điều dưỡng rửa tay 8 lần một ngày thì sẽ giảm mang vi khuẩn gram âm trên tay. Khi cần loại bỏ tất cả các vi sinh vật trên tay nên dùng xà phòng kháng khuẩn. Những tình huống này bao gồm: khi tiếp xúc với người lớn tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, tổn thương hệ thống da, trước lúc thực hiện các thủ thuật xâm nhập. Điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân về kỹ thuật rửa tay đúng và số lần rửa tay. Điều này rất quan trọng nếu vẫn còn tiếp tục chăm sóc bệnh nhân. Giáo dục bệnh nhân rửa tay trước khi ăn, khi cầm nắm thức ăn hay các chất hữu cơ, sau khi đại tiểu tiện, sau khi cầm các dụng cụ nhiễm bẩn,... 3.4.3.5. Kiểm soát đường vào - Duy trì sự liền lặn của da và hàng rào niêm mạc. - Bệnh nhân nằm một chỗ dễ bị tổn thương da, vì vậy không được đặt bệnh nhân trên các vật có thể làm tổn thương da. Khăn trải giường phải khô và không có nếp gấp, xoay trở bệnh nhân trước khi da bị đỏ. - Vệ sinh miệng thường xuyên, ngăn ngừa khô niêm mạc miệng. Sử dụng các chất chống khô môi làm môi khỏi bị nứt. - Sau đại tiểu tiện, phụ nữ phải lau vùng tầng sinh môn từ trên lỗ tiểu xuống dưới hậu môn sẽ giảm nguy cơ nhiễm trùng hệ tiết niệu sinh dục. - Sau tiêm thuốc hay truyền tĩnh mạch, các kim không có nắp bảo vệ phải được đặt vào các hộp không bị xuyên thủng. Những trường hợp bị kim đâm nên báo cáo ngay để có các điều trị thích hợp. Điểm nối giữa ống thông và ống dẫn nước tiểu luôn luôn được giữ kín. Khi hệ thống này đóng kín thì các chất chứa bên trong được xem như là vô trùng. Nút cao su ở đáy của túi đựng nước tiểu phải đóng kín và sạch để ngăn ngừa vi sinh vật xâm nhập. Một cách nữa để làm giảm đường vào của vi sinh vật là kỹ thuật làm sạch vết thương. Bản thân vết thương được xem là vô trùng (sterile). Để ngăn ngừa vi sinh vật đi vào vết thương thì điều dưỡng phải lau rửa vết thương từ phía bên ngoài. Khi sử dụng các chất không nhiễm trùng hay rửa sạch với xà phòng và nước thì bắt đầu ở gờ vết thương trước, sau đó rửa sạch bên ngoài, xung quanh vết thương. 3.4.3.6. Bảo vệ các vật chủ cảm nhiễm Sự đề kháng của bệnh nhân với các vi sinh vật được cải thiện nhờ vào các can thiệp điều dưỡng trong việc bảo vệ hệ miễn dịch bình thường chống nhiễm trùng. - Bảo vệ cơ chế phòng ngự bình thường của cơ thể: + Tắm thường xuyên sẽ làm giảm vi sinh vật trên bề mặt da. + Vệ sinh miệng thường xuyên giúp loại trừ protein trong nước bọt. + Duy trì lượng dịch đưa vào đầy đủ giúp xúc tiến sự hình thành nước tiểu bình thường và cuối cùng là tạo thành dòng chảy nước tiểu giúp tống vi sinh vật ra ngoài. + Đối với những bệnh nhân nằm lâu ngày, nên khuyến khích bệnh nhân ho thường xuyên, thở sâu để giữ đường hô hấp dưới sạch các chất nhày. + Điều dưỡng khuyến khích những bệnh nhân nhỏ tuổi, những bệnh nhân già phơi nhiễm với những vi sinh vật đi tiêm chủng một số bệnh. + Các nhân viên y tế nên tiêm vaccin cúm; người già nên tiêm vaccin viêm phổi hay vaccin cúm; trẻ em dùng các vaccin sởi, thuỷ đậu, sởi Đức, lao, bạch hầu,... + Khuyến khích bệnh nhân uống nước đầy đủ và cân bằng chế độ ăn với đầy đủ các loại protein, vitamin, mỡ, cacbonhydrat cần thiết. Ngoài ra điều dưỡng còn áp dụng các phương pháp giúp ăn ngon miệng. + Giúp bệnh nhân có được sự thoải mái và ngủ tốt để dự trữ năng lượng. + Giáo dục bệnh nhân các cách làm giảm căng thẳng. - Cách ly bệnh nhân: sự cách ly hay các thiết bị bảo vệ bao gồm: găng tay, kính đeo mắt, bịt mặt, áo choàng, quần áo hay các thiết bị khác. Điều dưỡng nên theo các nguyên tắc cơ bản sau: + Điều dưỡng phải rửa tay trước khi đi vào hay đi ra khỏi phòng của bệnh nhân bị cách ly. + Những vật dụng có khả năng truyền nhiễm nên được loại bỏ theo phương cách ngăn ngừa sự lan truyền của vi sinh vật cho những người khác bởi các cách lan truyền bệnh. + Kiến thức về các quá trình bệnh và cách lan truyền nhiễm trùng nên được áp dụng khi sử dụng các hàng rào bảo vệ. - Các biến chứng gây ra về mặt tâm thần: Khi một bệnh nhân bị buộc phải cách ly thì cảm giác cô đơn cũng như các quan hệ xã hội bình thường trở nên bị rối loạn, đặc biệt đối với trẻ em. Kết quả của quá trình nhiễm trùng, vẻ bề ngoài của cơ thể bị thay đổi. Họ cảm thấy không sạch sẽ, bị từ chối, cô đơn, tội lỗi. Trước khi áp dụng các biện pháp cách ly thì bệnh nhân và gia đình phải biết về bản chất bệnh, mục đích của việc cách ly, các bước thực hiện. Nếu họ có khả năng tham gia vào quá trình phòng nhiễm trùng thì cơ hội giảm lan truyền nhiễm trùng sẽ cao hơn. Ngoài ra điều dưỡng còn thực hiện các phương pháp giúp bệnh nhân trong quá trình cách ly. Điều kiện trong phòng phải tốt: phòng sạch, đầy đủ các dụng cụ cần thiết. Điều dưỡng phải biết lắng nghe các điều mà bệnh nhân quan tâm nếu không họ càng cảm thấy bị từ chối, xa cách. Điều dưỡng phải giải thích cho gia đình bệnh nhân nguy cơ bị trầm cảm hay cô độc. Người thân trong gia đình nên động viên bệnh nhân trong những lần viếng thăm. 3.4.3.7. Bảo vệ cá nhân Một người muốn đi vào phòng cách ly luôn luôn phải mang các thiết bị bảo vệ. - Áo choàng để tránh sự tiếp xúc của quần áo bẩn với bệnh nhân. Ngoài ra nó còn bảo vệ các nhân viên y tế và những người thăm viếng không tiếp xúc với các dịch nhiễm trùng như máu, đàm và các dịch cơ thể khác. - Bịt mặt: Nên mang bịt mặt khi đoán trước là máu hoặc các dịch của cơ thể có thể bắn lên mặt. Ngoài ra, bịt mặt có thể giúp tránh hít các vi sinh vật từ đường hô hấp của bệnh nhân và ngăn ngừa sự lan truyền tác nhân gây bệnh từ đường hô hấp của điều dưỡng sang bệnh nhân. Nó còn giúp tránh sờ vào mũi, mắt, miệng. Nếu có mang kính thì lề trên của bịt mặt phải khít ngay bên dưới kính để tránh hơi nước trong quá trình thở ra đóng vào kính làm mờ kính. Khi mang bịt miệng thì tránh nói chuyện nhiều vì sẽ làm ẩm bịt miệng và như vậy không có tác dụng vì không ngăn chặn được vi sinh vật. Các thiết bị bảo vệ đường hô hấp đặc biệt khác hay bịt mặt là cần thiết khi chăm sóc những bệnh nhân bị lao hay nghi ngờ bị lao. - Găng ngăn ngừa lan truyền bệnh qua tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp. Những nguyên nhân phải mang găng là: + Giảm khả năng tiếp xúc giữa một người với các vi sinh vật nhiễm trùng (ví dụ như cầm bông bị nhiễm bẩn, hoặc lau cho những bệnh nhân bị viêm gan, đại tiểu tiện không tự chủ). + Làm giảm khả năng truyền các chủng vi sinh vật nội sinh của một người cho bệnh nhân. + Giảm khả năng khuẩn lạc của vi sinh vật truyền từ người này sang người khác. Điều dưỡng mang găng khi có nguy cơ phơi nhiễm với các vật bị nhiễm trùng. Đặc biệt khi điều dưỡng có vết xước hay tổn thương da, khi có nguy cơ đổ máu hay các dịch khác của cơ thể lên tay và khi họ không có kinh nghiệm. Sau mỗi lần tiếp xúc với bất cứ các vật nhiễm trùng nào thì phải thay găng kể cả khi việc chăm sóc chưa thực hiện xong. Nhiều người thường nghĩ rằng họ có thể chạm vào bất cứ các vật bị nhiễm bẩn nào sau khi mang găng. Điều dưỡng phải giải thích cho họ biết rằng truyền nhiễm vẫn có thể xảy ra ngay cả khi đã mang găng. Vì vậy phải rửa tay sau khi cởi găng ra. - Kính bảo vệ mắt: Khi tham gia vào các thủ thuật xâm nhập có khả năng tạo ra các giọt bẩn, phun máu hoặc các dịch của cơ thể, điều dưỡng phải mang kính, khẩu trang. Ví dụ như đưa kim vào động mạch hay rửa một vết thương lớn trong ổ bụng. Kính phải ôm vừa chặt quanh mặt để dịch không thể bắn vào giữa mặt và kính. - Thu thập bệnh phẩm: Nhiều xét nghiệm cần thiết khi bệnh nhân bị nghi ngờ nhiễm khuẫn. Các dịch cơ thể hay các chất tiết bị nghi ngờ có chứa vi sinh vật nhiễm trùng thì được thu thập để nuôi cấy và đánh giá độ nhạy cảm. Mẫu được đặt ở môi trường thích hợp cho sự phát triển của vi sinh vật. Điều dưỡng thu thập tất cả các mẫu nuôi cấy bằng cách dùng găng và các thiết bị vô khuẩn. Việc thu thập bệnh phẩm sạch từ các vị trí nhiễm trùng (ví dụ như trong trường hợp túi dẫn lưu từ vết thương) phải bảo đảm rằng tất cả các mẫu không bị lây nhiễm bởi các vi khuẩn xung quanh. - Di chuyển bệnh nhân: Những bệnh nhân bị nhiễm trùng chỉ nên ra khỏi phòng khi cần thiết, ví dụ như làm các thủ thuật chẩn đoán hay phẫu thuật. Trước khi di chuyển bệnh nhân đến xe lăn, điều dưỡng mặc áo choàng cho họ. Những bệnh nhân mắc bệnh ở đường hô hấp phải mang bịt mặt. Những người di chuyển bệnh nhân cũng phải mang các thiết bị bảo vệ khi cần. Khi di chuyển bệnh nhân có thể các dịch của cơ thể sẽ chảy vào xe lăn. Điều dưỡng phải bảo đảm rằng xe lăn phải được làm sạch sau khi đưa trả bệnh nhân trở lại phòng. Có thể dùng khăn phủ lên xe lăn để tránh làm bẩn xe. Những người trong phòng phẫu thuật, thủ thuật nên được thông báo rằng bệnh nhân đang bị cách ly. 3.4.4. Giáo dục bệnh nhân Điều dưỡng giáo dục bệnh nhân các kiến thức về nhiễm trùng và các kỹ thuật ngăn ngừa và kiểm soát sự lan truyền. Các chủ đề mà điều dưỡng có thể thảo luận trong phần giáo dục bệnh nhân bao gồm: - Sự cảm nhiễm của bệnh nhân với nhiễm trùng. - Chuỗi nhiễm trùng, các cách phòng sự lây truyền đặc biệt. - Thực hành vệ sinh để làm giảm sự phát triển và sự lan truyền vi sinh vật. - Các cách chăm sóc sức khoẻ để ngăn ngừa nhiễm trùng (chế độ ăn, tiêm chủng và tập thể dục). - Các phương pháp bảo quản thức ăn thích hợp. - Các thành viên trong gia đình, những người có nguy cơ bị nhiễm trùng mắc phải. - Những thành viên trong gia đình chăm sóc những bệnh nhân như vậy cũng nên được nằm trong kế hoạch giáo dục. Điều dưỡng giáo dục bệnh nhân và các thành viên trong gia đình cách kiểm soát và ngăn ngừa nhiễm trùng. 3.4.5. Vô trùng trong phẫu thuật 3.4.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân Vì vô trùng trong phẫu thuật cần kỹ thuật chính xác nên điều dưỡng cần có sự hợp tác của bệnh nhân. Vì vậy điều dưỡng cần chuẩn bị bệnh nhân trước bất cứ thủ thuật nào. Bệnh nhân có thể lo sợ sẽ chạm vào các dụng cụ vô trùng trong quá trình thủ thuật. Điều dưỡng cần giải thích cho bệnh nhân thủ thuật sẽ được thực hiện như thế nào và những gì mà bệnh nhân có thể làm để tránh truyền nhiễm cho các vật dụng vô trùng, bao gồm: - Tránh di chuyển đột ngột các phần của cơ thể khi đã được đắp chăn vô khuẩn. - Tránh chạm vào các vật dụng vô khuẩn, chăn vô khuẩn, găng tay của điều dưỡng. - Tránh ho, hắt hơi, hay nói trong các vùng vô trùng. Một số thủ thuật vô trùng có thể diễn ra trong một khoảng thời gian dài. Điều dưỡng phải đánh giá nhu cầu và đoán trước các yếu tố có thể ảnh hưởng đến thủ thuật. Ví dụ như cho bệnh nhân đi cầu trước khi làm thủ thuật hay với những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn hô hấp thì điều dưỡng nên cho họ mang khẩu trang trong quá trình làm thủ thuật. 3.4.5.2. Nguyên tắc vô trùng trong phẫu thuật (asepsis) Khi bắt đầu các thủ thuật vô trùng trong phẫu thuật, điều dưỡng phải theo các nguyên tắc sau, nếu không bệnh nhân sẽ có nguy cơ nhiễm trùng cao: - Các vật dụng vô khuẩn vẫn vô khuẩn khi tiếp xúc với các vật dụng vô khuẩn khác. Nguyên tắc này chỉ đạo điều dưỡng trong việc đặt các vật dụng vô khuẩn và cách cầm chúng. - Chỉ các vật dụng vô khuẩn mới có thể được đặt vào vùng vô khuẩn. Tất cả các vật dụng phải được tiệt trùng trước khi đưa vào sử dụng. Các vật dụng tiệt trùng phải được cất giữ ở những vùng khô và sạch. Các túi hay các bình đựng dụng cụ tiệt khuẩn phải nguyên vẹn và khô. - Các vật hay các vùng ở bên dưới eo cơ thể người là nhiễm khuẩn. Điều dưỡng không bao giờ quay lưng vào khay vô trùng hay để nó mà không để ý. Sự truyền nhiễm có thể xảy ra mà không biết như: áo quần đụng vào, sợi tóc rụng hay bệnh nhân chạm vào vật dụng vô khuẩn. Tất cả những vật dụng nào được đặt nằm dưới mức eo thì được xem là truyền nhiễm vì không nằm trong vòng quan sát. - Các vật dụng hay các vùng vô khuẩn trở nên nhiễm khuẩn do tiếp xúc lâu với không khí. Điều dưỡng tránh các hoạt động có thể tạo ra chuyển động khí như: di chuyển quá mức, sắp xếp lại khăn trải giường sau khi các vật dụng hay vùng vô khuẩn đang bị phơi nhiễm. Khi túi vô trùng được mở ra thì hạn chế số người đi lại ở khu vực này. Không nên nói, cười hay hắt hơi, ho ở vùng vô khuẩn, hoặc khi sử dụng các thiết bị vô khuẩn. Những điều dưỡng bị cúm hay nhiễm trùng đường hô hấp không nên thực hiện các thủ thuật vô khuẩn trừ khi họ đeo khẩu trang đôi. Khi mở các túi vô khuẩn ra, điều dưỡng cầm các vật dụng càng gần vùng vô khuẩn càng tốt. - Dịch sẽ chảy theo trọng lực. Một vật vô khuẩn trở nên bị nhiễm bẩn nếu bị chảy các dịch bẩn khác vào. Ví dụ, để tránh vấy nhiễm các dịch bẩn thì trong quá trình rửa tay ngoại khoa, điều dưỡng phải để tay cao trên mức khuỷu tay. Nguyên tắc này cũng chỉ đạo cho việc làm khô các ngón tay trước rồi đến khuỷu tay với hai tay đưa lên cao. - Các cạnh hay lề của vùng vô khuẩn hay các chai vô khuẩn được xem như là bẩn. Miệng chai vô khuẩn phơi nhiễm với không khí sau khi được mở nắp ra, vì vậy nhiễm bẩn. Sau khi kim vô khuẩn được tháo ra khỏi nắp bảo vệ, hoặc sau khi forcep được lấy ra khỏi chai, các vật này không được chạm vào các lề của vật chứa. Miệng của chai được mở ra sẽ bị nhiễm bẩn sau khi tiếp xúc với không khí. Khi rót dịch vô khuẩn, đầu tiên rót ra một lượng dịch nhỏ và đổ đi. 3.5. Lượng giá Thành công của điều dưỡng trong thực hành các kỹ thuật kiểm soát nhiễm khuẩn được đánh giá qua việc xác định xem mục tiêu làm giảm hay ngăn ngừa nhiễm trùng có đạt được không. So sánh đáp ứng của bệnh nhân (ví dụ không còn sốt) với các kết quả mong muốn có thể quyết định thành công của các biện pháp can thiệp. Những bệnh nhân bị nhiễm trùng phải hiểu các phương pháp cần thiết để làm giảm hay ngăn ngừa sự phát triển, lan truyền của vi sinh vật. Cho bệnh nhân và các thành viên trong gia đình cơ hội thảo luận về các phương pháp kiểm soát nhiễm khuẩn hay làm thử các quy trình, qua đó sẽ biểu lộ khả năng tuân theo liệu pháp hay không. Điều dưỡng có thể quyết định xem bệnh nhân cần thêm thông tin mới hay những thông tin được hướng dẫn trước đây cần củng cố lại. Điều dưỡng thu thập tất cả các dữ liệu về đáp ứng với các liệu pháp kiểm soát nhiễm trùng. Một sự mô tả rõ ràng và đầy đủ về bất cứ các dấu hiệu hay triệu chứng nào của nhiễm trùng toàn thân hay tại chỗ cũng cần thiết để cung cấp cho điều dưỡng một nền tảng trong việc đánh giá so sánh. Page 13
CHUẨN BỊ GIƯỜNG BỆNH 1. TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC CHUẨN BỊ GIƯỜNG BỆNH Chuẩn bị giường bệnh là công việc tiến hành hằng ngày tại các bệnh phòng của bệnh viện đòi hỏi thực hiện tỷ mỷ, đúng kỹ thuật. Chuẩn bị giường bệnh có các ý nghĩa: - Giường bệnh là một phần quan trọng của môi trường quanh bệnh nhân. Giường bệnh là nơi bệnh nhân sử dụng nhiều nhất trong suốt thời gian nằm bệnh viện. Có thể có bệnh nhân không có khả năng ra khỏi giường (liệt giường), giường bệnh trở thành nơi sinh hoạt bao gồm nuôi dưỡng, tắm, đại tiểu tiện, nếu giữ gìn vệ sinh không tốt có thể gây ảnh hưởng cho bệnh nhân. - Giường bệnh cung cấp cho bệnh nhân sự thoải mái, là nơi nghỉ và ngủ của bệnh nhân. - Chuẩn bị giường bệnh sạch sẽ và gọn gàng làm cho hình thức bên ngoài của bệnh viện tốt đẹp hơn. - Chuẩn bị giường bệnh giúp công tác chăm và điều trị bệnh nhân được thuận lợi. 2. GIƯỜNG VÀ CÁC DỤNG CỤ DÙNG KHI CHUẨN BỊ GIƯỜNG BỆNH 2.1. Các loại giường được sử dụng trong bệnh viện - Giường thông thường được cấu tạo đơn giản, gọn, dễ di chuyển, dễ tẩy uế. Giường được làm bằng kim loại. Đầu giường có bậc nâng cao hay hạ thấp. Chân giường có bánh xe bọc cao su. Chuẩn bị giường loại thông thường đòi hỏi sử dụng nhiều năng lượng hơn. - Giường hiện đại được làm bằng hợp kim (inox) rỗng. Hình 8.1. Giường bệnh thông thường Cấu tạo gọn gàng, tiện lợi cho bệnh nhân. Giường có nút ấn hoặc tay quay để bệnh nhân có thể điều khiển giường theo tư thế thuận tiện cho bệnh nhân một cách dễ dàng. Hai bên giường có thành chắn để bảo đảm an toàn cho bệnh nhân. 2.2. Các dụng cụ chuẩn bị trải giường - Nệm (đệm): các loại đệm dùng trong bệnh viện là đệm cotton, đệm mút cao su có vỏ bọc. Đệm phẳng, nhẹ, xốp và nhẵn. Vỏ bọc phải bền, dễ tẩy uế. - Khăn trải giường (sheet). - Chăn (blanket). - Tấm nilon, vải cao su (mackintosh or rubbersheet). - Gối (pillow) và áo gối (pillow-case). - Màn. 3. NGUYÊN TẮC KỸ THUẬT CỦA CHUẨN BỊ GIƯỜNG BỆNH Các nguyên tắc cần thực hiện trong kỹ thuật chuẩn bị giường bệnh gồm: 3.1. Phòng ngừa nhiễm trùng chéo (cross infection) - Bằng cách thực hiện vô khuẩn trong chuẩn bị giường bệnh (Asepsis in bedmaking). - Rửa sạch tay trước khi làm giường. - Cầm khăn trải giường cẩn thận, không rũ hay tung khăn trải giường hoặc ném khăn lên sàn nhà. Khăn trải giường sau khi thay phải được đặt nhẹ nhàng vào các túi đựng đồ giặt. Túi đựng đồ bẩn phải để xa buồng bệnh và được đậy kín khi di chuyển. - Giữ cho khăn trải giường không chạm vào đồng phục của mình (cả khăn sạch và khăn bẩn). - Rửa tay sau khi hoàn tất kỹ thuật trải giường. 3.2. Yêu cầu khăn trải trên đệm giường Phải phẳng, căng và giắt kỹ dưới đệm để tránh làm đau da của bệnh nhân, giữ cho đệm căng lâu hơn, không được dùng khăn rách để trải. 3.3. Thực hiện chuẩn bị giường bệnh không cần sự trợ giúp và đúng thời gian bằng cách chuẩn bị đầy đủ các phương tiện làm giường trước khi tiến hành kỹ thuật để tiết kiệm thời gian và năng lượng. Nên hoàn tất một phía rồi di chuyển sang phía còn lại. 4. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CỦA CHUẨN BỊ GIƯỜNG BỆNH 4.1. Chuẩn bị - Chuẩn bị giường: + Bỏ các vật dụng có ở giường như các phương tiện của bệnh nhân, các túi chất thải, tư trang của bệnh nhân. + Bỏ chắn giường xuống. + Tháo bỏ áo gối và đặt gối lên một ghế hoặc bàn bên cạnh. + Nới lỏng khăn trải giường ra khỏi đệm đi vòng quanh giường từ đầu đến chân giường của phía bên này giường và từ chân đến đầu giường của phía bên kia, vừa đi vừa nới khăn trải. + Đưa tấm nilon, chăn gấp tư lại đặt trên lưng ghế. + Tháo bỏ khăn trải giường, đưa vào túi đựng đồ bẩn. + Chỉnh lại đệm giường ngay ngắn. - Rửa tay sạch. - Chuẩn bị các dụng cụ trải giường: + Khăn trải giường, gấp theo chiều dọc, mặt trái ra ngoài. + Tấm nilon gấp theo chiều ngang. + Các vật dụng khác: gối, áo gối, chăn. + Sắp xếp các đồ vải theo thứ tự sẽ sử dụng đặt sẵn lên xe đẩy, đẩy đến giường cần chuẩn bị. 4.2. Kỹ thuật trải giường 4.2.1. Kỹ thuật trải giường kín (Closed beds - Unoccupied Beds) - Đặt khăn trải giường lên 1/4 giường về phía đầu giường, sau đó trải đều trên mặt đệm. - Gấp khăn trải bọc lấy đầu đệm và cuối đệm. - Gấp góc: Cầm một mép khăn trải giường kéo lên cao và thẳng, áp sát phần khăn sát đệm, nhét phần thừa xuống đệm. Phần kéo thẳng tạo thành một đoạn thẳng, chéo góc với góc đệm, xếp góc chéo sát đệm, nhét phần thừa xuống đệm. xếp như xếp góc bánh chưng (hình 8.2). Gấp đủ 4 góc của đệm bằng cách đi quanh giường. Hình 8.2. Gấp góc vải trải giường - Trải tấm nilon vào 1/3 giữa giường. - Trải vải lót lên trên, kéo căng tấm nilon, vải lót, nhét phần vải thừa xuống đệm. - Trải chăn, vuốt thẳng, phần cuối chăn nhét xuống dưới đệm, mép chăn ở hai bên buông thõng. - Thay áo gối, đặt gối lên đầu giường. - xếp đặt tủ đầu giường gọn gàng Hình 8.3. Một giường kín đã được chuẩn bị 4.2.2. Kỹ thuật trải giường mở (Opened beds - Occupied Beds) - Giường bệnh nội khoa: + Tiến hành trải gường kín như các bước trên. + Chăn được gấp làm 3 nếp phía cuối giường. - Giường bệnh ngoại khoa: Chuẩn bị giường bệnh ngoại khoa để đón bệnh nhân sau mổ, sau khi làm các thủ thuật ngoại khoa. + Tiến hành các bước giống như kỹ thuật trải giường kín nhưng tấm nilon, tấm vải lót phải lớn, dài để phủ kín giường. + Chăn được xếp làm 3 nếp dọc theo chiều dài của giường, đặt sát về một bên giường. + Chuẩn bị thêm các dụng cụ thường dùng cho ngoại khoa như khay quả đậu, gạc, khăn lau miệng đặt ở tủ đầu giường. 4.3. Kỹ thuật trải giường có bệnh nhân - Mục đích: Thường sử dụng đối với những bệnh nhân nằm liệt giường để vệ sinh ngăn ngừa loét ép. Phải thay khăn trải giường cho bệnh nhân theo quy định về thời gian của từng bệnh viện. Tuy nhiên, cũng có thể thay khăn trải giường khi giường bị bẩn, ướt. - Tiến hành: + Thay khăn trải giường cho bệnh nhân nằm liệt giường. + Giải thích, hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà trước khi tiến hành kỹ thuật. + Bảo đảm sự an toàn cho bệnh nhân. Đối với bệnh nhân khó thở phải duy trì bệnh nhân ở tư thế Fowler. Đối với bệnh nhân gãy xương phải giữ bệnh nhân ở tư thế thích hợp, vận chuyển bệnh nhân nhẹ nhàng. + Chuẩn bị dụng cụ. Có hai trường hợp: * Chỉ thay những đồ vải bị bẩn. * Thay hết các loại đồ vải trên giường + Chuẩn bị các dụng cụ giống như chuẩn bị giường bệnh mở chưa có bệnh nhân nhưng phải có thêm tấm vải khoác và túi đựng đồ bẩn. Các dụng cụ được đặt sẵn ở xe đẩy theo thứ tự sử dụng. Đóng cửa tránh gió lùa, mùa rét chuẩn bị lò sưởi nếu có. Trường hợp bệnh nhân có thể ngồi dậy được cần giúp bệnh nhân chỉnh trang phục, dìu bệnh nhân ra khỏi giường. Tiến hành làm giường theo quy trình chuẩn bị giường mở (không có bệnh nhân). Sau khi tiến hành xong dìu bệnh nhân trở lại giường. Trường hợp bệnh nhân yếu, không thể ngồi dậy được: tiến hành quy trình trải giường có bệnh nhân, cần có một người phụ giúp. Tháo bỏ chăn trên người bệnh nhân, đắp cho bệnh nhân một tấm vải khoác bằng cách gấp tấm vải theo chiều ngang của chăn theo kiểu gấp đèn xếp, sau đó đặt trước ngực, hai tay cầm mép trên của tấm vải khoác kéo xuống phía dưới cùng với chăn, bỏ chăn ra. Người phụ giúp bệnh nhân nằm nghiêng hoặc ngửa, sát về một bên giường. Người phụ đứng về phía bệnh nhân, giữ cho bệnh nhân khỏi ngã. Nếu không có người phụ phải dùng thanh chắn giường để đề phòng bệnh nhân ngã. Tháo khăn trải trên nửa đệm, sau đó cuộn nhỏ lại và nhét cạnh lưng bệnh nhân. Đặt tấm khăn trải giường mới, đường giữa của khăn nằm dọc theo đường giữa của đệm giường. Trải dọc một nửa đệm, nửa còn lại cuộn gọn để cạnh lưng bệnh nhân. Kéo thẳng hai đầu khăn trải bọc lấy hai đầu đệm. Trải tấm nilon và tấm lót vào giữa giường, nửa còn lại để cạnh lưng bệnh nhân đối với bệnh nhân nội khoa. (Trải tấm nilon lớn và tấm vải lót lớn khắp mặt đệm đối với bệnh nhân ngoại khoa). Tiến hành gấp góc hai đầu đệm. Nhét sâu phần khăn trải còn lại xuống đệm, vuốt thẳng khăn ở phần đã trải. Di chuyển bệnh nhân nhẹ nhàng sang phần vừa trải. Điều dưỡng viên đi sang phía bên kia giường. Tháo phần khăn trải giường còn lại cho vào túi đựng đồ bẩn. Kéo phần khăn trải mới phủ hết đệm. Kéo tấm nilon và vải lót. Bọc tiếp hai đầu đệm ở phần nửa giường còn lại. Tiến hành gấp góc như 2 góc đệm bên kia. Nhét sâu phần khăn trải giường thừa, tấm nilon, vải lót xuống đệm. Vuốt thẳng các nếp vải trên mặt đệm, bảo đảm đệm căng vừa phải, các lớp khăn trải thẳng, phẳng và không có nếp nhăn. Giúp bệnh nhân nằm lại chính giữa giường. Đắp chăn cho bệnh nhân. Nhét mép chăn dưới đệm, không kéo chăn căng quá đủ để bảo đảm bệnh nhân có thể co duỗi, trở mình thoải mái trong chăn. Thay áo gối, giúp bệnh nhân nằm lên gối mới. Thông báo cho bệnh nhân đã tiến hành xong quy trình chuẩn bị giường. Sắp xếp các vật dụng chung quanh ngăn nắp. Mang túi đồ bẩn đến nơi xử lý. Page 14
THÔNG TIỂU 1. MỤC ĐÍCH Thông tiểu là dùng ống xông đưa qua niệu đạo vào bàng quang để dẫn nước tiểu ra ngoài. Nhằm mục đích: - Làm giảm sự khó chịu và căng quá mức do ứ đọng nước tiểu trong bàng quang. - Đo lường khối lượng và tính chất của nước tiểu ở trong bàng quang. - Lấy mẫu nước tiểu vô trùng để xét nghiệm. - Làm sạch bàng quang trong những trường hợp cần thiết như phẫu thuật vùng hậu môn, sinh dục, phẫu thuật hoặc soi bàng quang, đường tiết niệu. - Dẫn lưu để theo dõi lượng nước tiểu ở người bệnh shock, ngộ độc, bỏng nặng... 2. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH 2.1. Chỉ định Trong những trường hợp: - Người bệnh bí tiểu đã áp dụng các biện pháp kích thích tiểu tiện không hiệu quả. - Trước khi mổ (mổ u xơ tiền liệt tuyến, mổ sỏi hệ tiết niệu, mổ đẻ...). - Lấy mẫu nước tiểu vô khuẩn làm xét nghiệm chẩn đoán các bệnh lý của bàng quang và hệ tiết niệu. - Bơm thuốc vào điều trị các bệnh lý bàng quang, hệ tiết niệu, hoặc để chụp bàng quang ngược dòng... 2.2. Chống chỉ địnhTrong những trường hợp: - Giập rách niệu đạo. - Chấn thương tiền liệt tuyến. - Nhiễm khuẩn niệu đạo... 3. KỸ THUẬT THÔNG TIỂU 3.1. Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân lý do đặt xông tiểu. - Báo cho bệnh nhân biết rằng sẽ có cảm giác khó chịu trong suốt quá trình đặt xông tiểu, tuy nhiên suốt quá trình này không gây đau. - Báo cho bệnh nhân biết rằng họ sẽ cảm thấy muốn đi tiểu trong suốt quá trình đặt xông tiểu và sau đó một thời gian ngắn. - Hướng dẫn bệnh nhân cách tham gia vào quá trình đặt xông và chăm sóc. 3.2. Chuẩn bị dụng cụ3.2.1. Hộp dụng cụ thông tiểu đã tiệt khuẩn gồm có - 1 săng lỗ. - Gạc, bông. - 1 kelly. - 1 kẹp phẫu tích. - Xông foley (hình 5.1) hoặc xông nelaton (hình 5.2) (với loại hoặc cỡ thích hợp tuỳ thuộc vào mục đích và người bệnh). - 2 cốc nhỏ đựng dung dịch sát khuẩn. - 3 ống nghiệm. - 1 khay quả đậu.
3.2.2. Dụng cụ hỗ trợ - 1 khay chữ nhật sạch. - Dung dịch sát khuẩn: betadin hoặc povidin. - Nước muối sinh lý. - 2 đôi găng tay vô khuẩn. - 1 túi dẫn lưu nước tiểu vô khuẩn. - 1 bơm tiêm vô khuẩn. - 1 gói dầu nhờn vaselin vô khuẩn. - 1 ống đựng dụng cụ kim loại. - 1 giá đựng ống nghiệm. - 1 cuộn băng dính. - 1 cái kéo. - Vải che phủ bệnh nhân, tấm nylon. - Bô đựng nước tiểu. - Đèn chiếu, đèn cổ ngỗng. 3.3. Cách tiến hành- Thông thường khi tiến hành thủ thuật đặt xông tiểu cần phải có hai người thực hiện. - Thực hiện ở phòng thủ thuật thoáng mát, sạch sẽ. - Người điều dưỡng phải đứng bên phải bệnh nhân nếu thuận tay phải và đứng bên trái nếu thuận tay trái. - Cởi bỏ quần của bệnh nhân ra. Che phủ cho bệnh nhân bằng một tấm ga. - Trải một tấm nylon dưới mông bệnh nhân. - Cho bệnh nhân nằm ngửa, quấn tấm ga quanh hai chân của bệnh nhân, sau đó cho hai chân co, chống hai bàn chân lên giường, đùi hơi dạng. - Đặt đèn cổ ngỗng hoặc dùng thêm đèn chiếu. 3.3.1. Thông tiểu nữ - Người điều dưỡng sau khi đã rửa tay theo quy trình rửa tay ngoại khoa, lau khô rồi đi găng. - Mở bộ dụng cụ vô khuẩn (do người thứ hai mở). - Dùng kelly (hoặc forceps) gắp gạc hoặc bông thấm nước muối sinh lý rửa sạch âm hộ từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài. Mỗi lần rửa xong một bộ phận phải thay gạc rồi mới rửa bộ phận khác. Rửa xong thấm khô và sát khuẩn lại bằng betadin hoặc povidin. - Thay găng. - Trải săng có lỗ để che kín hai bên đùi bộc lộ bộ phận sinh dục. - Đặt một khay quả đậu trên săng vào giữa hai đùi của bệnh nhân để hứng nước tiểu. - Bôi dầu nhờn vào đầu ống xông. - Xác định lỗ niệu đạo. - Dùng ngón trỏ và ngón cái của tay kia vạch môi lớn và môi nhỏ ra để lộ vùng lỗ niệu đạo. Giữ tay này ở vị trí đó trong suốt quá trình tiến hành thông tiểu. - Một tay cầm xông tiểu nhẹ nhàng đưa ống xông từ từ vào lỗ niệu đạo, đưa vào sâu khoảng 4 -5cm sẽ có nước tiểu chảy ra. Điều này chứng tỏ rằng ống xông đã được đưa vào đến bàng quang. - Nếu khi đưa ống xông vào mà bệnh nhân có sự đề kháng thì yêu cầu bệnh nhân thở sâu và nhẹ nhàng đưa ống xông vào. Nếu sự đề kháng của bệnh nhân vẫn còn thì không đưa ống xông vào nữa.
- Khi đưa ống xông vào sâu hơn 4 - 5cm mà không có nước tiểu chảy ra thì có lẽ đưa nhầm ống xông vào trong âm đạo. Lúc này ta lấy ống xông ra để một nơi, dùng một ống xông khác làm sạch lại vùng bộ phận sinh dục của bệnh nhân và đặt lại ống xông đúng vào lỗ niệu đạo cho đến khi có nước tiểu chảy ra. Lưu ý: Ở trẻ em thường đưa ống xông vào khoảng 2,5cm. - Khi nước tiểu chảy hết bẻ gập ống, rút ra cho vào khay quả đậu. - Sát khuẩn lại vùng sinh dục, cho bệnh nhân mặc quần và nằm lại tư thế thoải mái. - Trong trường hợp đặt xông tiểu nhưng muốn lưu xông, người ta thường dùng loại xông foley hai ngành để đặt (hình 5.3). 3.3.2. Thông tiểu nam - Tư thế bệnh nhân nằm giống trường hợp thông tiểu nữ. - Người điều dưỡng sau khi đã rửa tay theo quy trình rửa tay ngoại khoa, lau khô rồi đi găng. - Mở bộ dụng cụ vô khuẩn (người thứ hai mở). - Dùng gạc lót quanh dương vật, cầm dương vật dựng đứng lên, tay còn lại gắp gạc thấm nước muối sinh lý rửa từ lỗ niệu đạo, bao quy đầu, dương vật, có thể rửa rộng ra ngoài. Rửa xong lau khô, sát khuẩn lại một lần nữa bằng betadin hoặc povidin. - Thay găng. - Trải săng có lỗ trên hai đùi bộc lộ bộ phận sinh dục. - Đặt một khay quả đậu trên săng lỗ vào giữa hai đùi của bệnh nhân để hứng nước tiểu. Hình 5.4. Thông tiểu nam bằng ống xông foley - Bôi dầu nhờn vào đầu ống xông. - Một tay cầm dương vật thẳng góc với cơ thể và kéo nhẹ lên trên. - Yêu cầu bệnh nhân há miệng thở đều. - Tay còn lại cầm ống xông đưa từ từ vào niệu đạo, đưa vào khoảng 10cm thì hạ dương vật xuống, tiếp tục đẩy ống xông vào cho đến khi thấy nước tiểu chảy ra. - Khi nước tiểu chảy ra hết thì kéo ống xông ra một ít rồi bẻ gập ống lại rút ra cho vào khay quả đậu. 3.3.3. Lưu ống xông Trong trường hợp đặt xông tiểu nhưng muốn lưu xông, người ta thường dùng loại xông foley hai ngành để đặt. - Cách đặt cũng giống như đặt xông nelaton. - Khi đặt xong người ta bơm vào ngành phụ khoảng 5 - 10ml nước cất để phần bóng của xông phình to giữ cho xông khỏi bị tuột. - Sau đó gắn xông vào dây nối với bịch nylon đựng nước tiểu. - Tháo bỏ săng lỗ. - Cố định xông vào mặt trước trong đùi (hình 5.4). - Cố định ống dẫn lưu vào thành giường và treo túi hứng nước tiểu ở mức thấp hơn so với bàng quang. - Khi cần rút xông phải hút phần nước đã bơm vào ngành phụ ra rồi rút xông như trường hợp rút xông nelaton. 3.4. Thu dọn dụng cụ- Dụng cụ đã dùng đem đi đánh rửa sạch và gửi hấp để tiệt khuẩn. Dụng cụ khác sắp xếp vào nơi quy định. - Ghi nhận xét vào hồ sơ bệnh án: + Ngày giờ thông tiểu. + Số lượng, màu sắc, các xét nghiệm. + Tình trạng bệnh nhân trước, trong và sau khi xông tiểu. + Tên người làm thủ thuật. Page 15
THỤT THÁO 1. MỤC ĐÍCH Thụt tháo là phương pháp cho nước qua trực tràng vào đại tràng nhằm làm mềm lỏng những cục phân cứng và làm thành ruột nở rộng, thành ruột được kích thích sẽ co lại đẩy phân, nước và hơi ra ngoài, sử dụng trong trường hợp người bệnh không đại tiện được và để làm sạch khung đại tràng. 2. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH 2.1. Chỉ định Trong những trường hợp: - Bệnh nhân bị táo bón lâu ngày. - Trước khi phẫu thuật ổ bụng, đặc biệt là phẫu thuật đại tràng. - Trước khi thụt chất cản quang vào đại tràng để chụp khung đại tràng. - Trước khi sinh. - Trước khi soi trực tràng... 2.2. Chống chỉ địnhTrong những trường hợp: - Bệnh thương hàn. - Viêm ruột. - Tắc ruột, xoắn ruột. - Tổn thương hậu môn, trực tràng... 3. KỸ THUẬT THỤT THÁO 3.1. Chuẩn bị bệnh nhân - Làm công tác tư tưởng cho bệnh nhân. - Động viên bệnh nhân yên tâm và cộng tác trong khi làm thủ thuật. - Giải thích cho bệnh nhân biết cảm giác khi thụt. - Dặn bệnh nhân cố gắng nhịn đi đại tiện sau khi thụt 10 phút. 3.2. Chuẩn bị dụng cụPhải rửa tay trước khi chuẩn bị. 3.2.1. Dụng cụ đã được khử khuân - Canul có khoá. - Ống thông nelaton để thụt cho trẻ em. 3.2.2. Dụng cụ sạch - Nước thụt: Nước muối sinh lý hoặc nước sôi để nguội khoảng 37oC. Lượng nước tuỳ theo chỉ định. Người lớn bình thường từ 500 - 1.000ml, không quá 1.500ml. Trẻ em từ 200 - 500ml tuỳ theo tuổi. Trường hợp đặc biệt theo chỉ định của bác sĩ. - Bốc sạch đựng nước thụt có chia vạch, có ống cao su dài 1,2 - 1,5m nối với bốc (hình 6.1). - Khay chữ nhật. - Dầu nhờn vaselin. - Gạc miếng. - Găng tay. - Ống đựng kẹp kocher. - Nylon, vải che bệnh nhân. - Cọc treo bốc. - Ca múc nước. - Bô dẹt hoặc bô tròn. - Khay quả đậu. - Giấy vệ sinh. Hình 6.1. Bốc sạch đựng nước thụt, canul, ống cao su nối canul với bốc 3.3. Kỹ thuật tiên hành (hình 6.2)
- Đưa dụng cụ đến nơi làm thủ thuật. - Giải thích cho bệnh nhân biết cảm giác khi thụt và cố gắng chịu đựng. - Cởi quần giúp người bệnh (nếu người bệnh không tự làm được). - Đặt bệnh nhân nằm nghiêng bên trái, đầu gối bên phải co lại, trường hợp bệnh nhân bị liệt thì cho nằm ngửa. - Lót nylon dưới vùng mông của bệnh nhân. - Phủ lên người bệnh nhân một tấm vải, chỉ bộc lộ vùng trực tràng, hậu môn. - Đổ nước vào bốc. Kiểm tra lại nước bằng cách cho nước chảy qua mu bàn tay, không được dùng nước lạnh quá hoặc nóng quá. - Treo bốc lên cọc cách mặt giường 50 - 80cm. - Chú ý: Không treo cao quá, nước chảy vào với áp lực mạnh làm kích thích nhu động ruột mạnh đẩy nước ra nhanh không vào sâu trong ruột được, ảnh hưởng tới kết quả thụt và làm bệnh nhân khó chịu. - Điều dưỡng mang găng tay vào. - Lắp canul hoặc ống thông vào ống cao su, lắp ống cao su nối với vòi bốc. - Kiểm tra lại vòi thụt. - Cho nước chảy qua ống để đuổi hết không khí. - Bôi dầu trơn vào đầu canul hoặc ống thông. - Một tay vạch mông để lộ hậu môn bệnh nhân, một tay cầm ống thông đưa nhẹ vào hậu môn chừng 2 - 3cm, đưa chếch về phía trước bụng hướng hậu môn - rốn, rồi đưa vòi ra phía sau đưa vào khoảng 7,5 - 10cm đưa nhẹ nhàng để giảm đến mức tối thiểu sự co thắt của thành ruột và tránh gây thương tổn thành ruột. Trong trường hợp dùng canul, khi đưa vào hậu môn thì đưa canul vào sâu 2/3 theo hướng hậu môn - rốn. - Chú ý: Khi đưa canul vào bảo bệnh nhân thở sâu và chậm. - Mở khóa cho nước chảy từ từ, một tay giữ canul hoặc ống thông để khỏi bị bật ra ngoài. - Kiểm tra xem nước có vào đại tràng không bằng cách quan sát mức nước trong bốc hoặc hỏi bệnh nhân xem họ có cảm giác thấy nước chảy vào ruột không? Nếu mức nước vẫn giữ nguyên thì phải treo bốc cao hơn hoặc rút canul ra một chút nước sẽ chảy. - Trong khi thụt nếu bệnh nhân kêu đau bụng, khó chịu, mót rặn muốn đi ngoài thì phải khóa canul lại để bệnh nhân nghỉ một lát, khi các dấu hiệu trên hết thì lại tiếp tục thụt với áp lực thấp. - Khi nước trong bốc gần hết thì khóa canul lại, nhẹ nhàng rút ra, dùng giấy bọc lấy canul bỏ vào khay quả đậu hoặc lau qua rồi bỏ vào bình có chứa dung dịch sát khuẩn. Nếu canul không được khóa lại sau khi tất cả lượng nước đi vào hết thì không khí sẽ đi vào đại tràng gây nên sự khó chịu. - Cho bệnh nhân nằm ngửa lại và dặn bệnh nhân cố gắng nhịn đi đại tiện trong 10 phút. - Đặt bô dẹt dưới mông để người bệnh đi đại tiện (nếu nặng) hoặc giúp bệnh nhân đi ra nhà vệ sinh. - Khi bệnh nhân đi đại tiện xong hướng dẫn bệnh nhân lau chùi sạch sẽ bằng nước ấm và xà phòng. - Nếu ga trải giường bị ướt thì phải thay ga mới, giúp người bệnh nằm lại tư thế thoải mái. - Xem xét kỹ lưỡng tính chất của phân và dịch thải ra, xem có máu, mủ, chất nhầy, giun kèm theo không? - Cởi găng ra và cho vào thùng bẩn. - Rửa tay sạch sẽ. 3.4. Thu dọn dụng cụ- Đưa dụng cụ bẩn về tẩy uế theo quy định. - Để các dụng cụ sạch vào chỗ quy định. Page 16
SƠ CỨU GÃY XƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA GÃY XƯƠNG Gãy xương là sự mất liên tục của xương do chấn thương hay bệnh lý. 2. PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG 2.1. Gãy xương kín Gãy xương mà ổ gãy không thông với bên ngoài (hình 18.1a). 2.2. Gãy xương hở Gãy xương mà ổ gãy thông với bên ngoài. Gãy hở nguy hiểm hơn gãy kín vì nguy cơ nhiễm trùng cao (hình 18.1b). Có thể gặp các thể gãy khác nhau, tuỳ theo hình thể đường gãy: - Gãy ngang: bờ xương gãy không nham nhở. - Gãy nhiều mảnh (hình 18.1c). - Gãy cành tươi, gãy xương không hoàn toàn (hình 18.1d). 3. TRIỆU CHỨNG CHUNG 3.1. Triệu chứng toàn thân Tuỳ theo từng trường hợp mà bệnh nhân có biểu hiện shock hay không, thường do đau hay mất máu. 3.2. Triệu chứng cơ năng- Đau. - Giảm hoặc mất cơ năng. 3.3. Triệu chứng thực thể- Sưng nề, bầm tím. - Biến dạng, gập góc, lệch trục. - Điểm đau chói, cử động bất thường. - Tiếng lạo xạo. 4. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN TẮC BẤT ĐỘNG GÃY XƯƠNG 4.1. Mục đích - Giảm đau, phòng ngừa shock. - Giảm nguy cơ thương tổn thêm: mạch máu, thần kinh, da, cơ, biến gãy kín thành gãy hở... 4.2. Nguyên tắc- Nẹp phải đủ dài để bất động chắc, khớp trên và dưới chỗ gãy. - Buộc dây cố định nẹp phải trên chỗ gãy, dưới chỗ gãy, trên khớp, dưới khớp. - Bất động chi theo tư thế cơ năng. Đối với chi trên gấp khuỷu 90o, đối với chi dưới duỗi gối ở tư thế 170o - 180o. - Đối với gãy hở, bất động sau khi băng vết thương. Có thương tổn mạch máu phải cầm máu trước bất động. - Không đặt nẹp trực tiếp sát da nạn nhân, các vị trí xương lồi phải lót bông, nẹp phải được cố định chặt. 5. SƠ CỨU 5.1. Khám toàn diện Khám toàn thân để phát hiện: - Tắt nghẽn đường thở, thương tổn hô hấp. - Thương tổn mạch máu. - Thương tổn phối hợp: ngực, bụng, sọ não... - Thương tổn gãy xương. Đối với gãy hở, xem tình trạng vết thương, nếu có thương tổn động mạch thì băng ép cầm máu. Sau đó sơ cứu gãy hở, quan trọng nhất là phòng chống nhiễm khuẩn. Miếng gạc đầu tiên đắp lên vết thương có ý nghĩa quan trọng. Miếng gạc này có nhiệm vụ thấm dịch từ vết thương tiết ra, bảo vệ vết thương khỏi bị vấy bẩn từ ngoài vào và một phần nào bất động vết thương. Sau khi băng xong bất động xương gãy. 5.2. Dụng cụ để bất động gãy xương chi5.2.1. Nẹp để bất động - Nẹp Cramer (hình 18.2) nẹp làm bằng thép, có thể uốn cong theo các vị trí cần thiết. - Nẹp cao su: nẹp làm bằng cao su 2 lớp có van để bơm hơi. - Nẹp gỗ: dùng thanh gỗ bào nhẵn. + Chi trên: 5 X 0,5 X 40cm (chiều dài nên có nhiều kích thước khác nhau). + Chi dưới: 8 X 0,8 X 100cm (chiều dài nên có nhiều kích thước khác nhau). - Nẹp tùy thực tế: tre, gỗ, vật liệu có sẵn.
5.2.2. Bông băng - Dùng bông để lót đầu nẹp hoặc chỗ lồi của đầu xương. Nếu không có, thì dùng giấy mềm. - Dùng băng để cố định nẹp, nếu không có, thì dùng dây vải để buộc. 5.3. Kỹ thuật sơ cứu một số trường hợp gãy xương5.3.1. Gãy cột sống Gãy cột sống thường do chấn thương nặng, có thể gây thương tổn ở xương khác, phủ tạng, choáng. Phòng và chống choáng cho nạn nhân trước khi sơ cứu. Trong khi khám tuyệt đối không di chuyển mạnh bệnh nhân, không cho bệnh nhân ngồi dậy. Khi vận chuyển, bất động không tốt sẽ gây thêm di lệch thứ phát xương gãy tức là có thể gây thêm thương tổn phần mềm, mạch, thần kinh... Đặc biệt khi gãy cột sống cổ, nhất là đoạn cao, nếu sơ cứu không tốt sẽ gây tử vong ngay vì kích thích hành não. 5.3.1.1. Gãy cột sống cổSơ cứu gãy đốt sống cổ đòi hỏi phải có người trợ giúp. Trong quá trình sơ cứu người chỉ huy luôn là người đứng ở phía trên đầu nạn nhân, để giữ thẳng đầu và cổ nạn nhân cho đến khi bất động xong. - Nhanh chóng và nhẹ nhàng đưa nạn nhân đến nơi an toàn. - Đặt nạn nhân nằm ngửa trên ván cứng. - Nếu có nẹp cổ (nẹp Collar) (hình 18.3) thì bất động cột sống cổ ngay cho nạn nhân. - Bất động nạn nhân vào ván cứng: Đỡ đầu nạn nhân thật vững không để đầu nghiêng sang hai bên hoặc gập cổ. Khi cần thiết phải nghiêng bệnh nhân, thì phải giữ cột sống - cổ - đầu nạn nhân thẳng trục. - Dùng 8 cuộn băng to bảng để cố định nạn nhân vào ván cứng: + 1 dây ở trán. + 1 dây qua hàm trên. + 1 dây qua ngực. + 1 dây qua hông. + 1 dây qua đùi. + 1 dây qua gối. + 1 dây qua cẳng chân. + 1 dây băng 2 bàn chân. - Dùng gối mềm chêm 2 bên cổ nạn nhân (hình 18.4).
Hình 18.3. Nẹp collar bât động cột sống cô - Không di chuyển nạn nhân khi chưa sơ cứu xong. Chú ý: Khi gặp một nạn nhân bị đa chấn thương hay bị chấn thương nặng, người sơ cứu nên đặt ngay cho nạn nhân một nẹp collar để bất động cột sống cổ trong tất cả các trường hợp. 5.3.1.2. Gãy cột sống lưng và thắt lưng Tương tự như gãy đốt sống cổ, cần bất động cột sống cổ ngay bằng nẹp collar nếu có. - Cần ít nhất ba người để đặt nạn nhân nằm ngửa trên ván cứng: + Người thứ nhất luồn hai tay giữ đầu và vai nạn nhân. + Người thứ hai luồn hai tay giữ lưng và thắt lưng. + Người thứ ba luồn hai tay dưới đùi và cẳng chân. Người điều khiển ra khẩu lệnh hô 1, 2, 3 tất cả cùng đặt nạn nhân nằm lên cáng. - Kiểm tra có thương tổn phối hợp hay không? - Một người giữ đầu nạn nhân, một người đỡ 2 chân sao cho bàn chân đứng và vuông góc với cẳng chân. - Dùng băng cuộn to bản để cố định nạn nhân vào ván ở các vị trí: vai, thắt lưng, hai đùi, đầu gối, cẳng chân và bàn chân. - Dùng gối chèn vào 2 bên hông nạn nhân. - Chuyển nạn nhân đến bệnh viện. Khi vận chuyển, nếu di chuyển mạnh mà bất động không tốt sẽ gây thêm di lệch xương, chèn ép hoặc đứt tuỷ. 5.3.2. Gãy xương ức và xương sườn Nếu gãy 3 xương sườn liên tiếp trở lên, mỗi xương có 2 đường gãy, đường gãy của các xương ở trên một đường thẳng thì sẽ gây ra mảng sườn di động, hô hấp đảo ngược. - Nhanh chóng đưa nạn nhân ra khỏi nơi bị nạn. - Đặt nạn nhân ở tư thế nằm thuận lợi. - Bộc lộ vùng ngực. - Quan sát và đánh giá vết thương: có vết thương ngực hở hay không, nếu có hãy nút vết thương, biến vết thương ngực hở thành vết thương ngực kín. - Nếu có mảng sườn di động thì phải cố định mảng sườn di động. - Dùng băng dính to bản, băng từ cột sống qua nơi gãy đến xương ức. - Chuyển nạn nhân đến viện, theo dõi hô hấp. 5.3.3. Gãy xương đòn - Đặt nạn nhân nằm hoặc ngồi theo tư thế thuận lợi. * Phương pháp băng treo: - Đặt một cuộn vải hoặc giấy mềm vào hỏm nách bên bị thương tổn. - Bàn tay bên bị thương tổn đưa qua ngực bám vào mỏm cùng vai bên lành. - Dùng một mảnh vải hoặc khăn tam giác luồn vòng qua khuỷu tay bên bị thương tổn, treo tay lên cổ. - Cố định tay đó vào ngực bằng một băng to bảng. * Phương pháp băng số 8: - Nạn nhân ngồi, chống 2 tay vào hông, ưỡn ngực. - Dùng băng thun to bảng băng số 8 qua 2 nách. 5.3.4. Gãy xương cánh tay - Đặt nạn nhân nằm hoặc ngồi theo tư thế thuận lợi. - Bộc lộ chi bị thương tổn. * Nếu gãy hở: băng ép vết thương để cầm máu. Dùng 2 nẹp để bất động gãy xương. * Nếu gãy xương kín: treo tay như gãy xương đòn hoặc dùng nẹp để bất động: - Cẳng tay gấp vuông góc với cánh tay. - Người phụ kéo nhẹ nhàng, liên tục theo trục cánh tay để nắn xương gãy. - Đặt 2 nẹp ở 2 mặt trước và sau cánh tay. - Lót bông vào 2 đầu nẹp, những chỗ xương lồi. - Dùng băng cuộn cố định từ khuỷu lên vai. - Treo tay nạn nhân vào cổ. 5.3.5. Gãy xương cẳng tay Cách bất động gãy xương cẳng tay: - Đặt nạn nhân nằm hay ngồi theo tư thế thuận lợi. - Bộc lộ chi tổn thương, quan sát và đánh giá tình trạng chi. * Nếu gãy kín: - Trường hợp không có nẹp: dùng khăn tam giác to treo cẳng tay lên cổ. - Bất động bằng nẹp plastic có sẵn (hình 18.5). - Hoặc bất động bằng nẹp gỗ: + Nạn nhân gấp cẳng tay vuông góc với cánh tay. + Đặt 1 nẹp ở trước từ nếp gấp khuỷu đến lòng bàn tay, 1 nẹp từ mơm khuỷu đến mu tay. + Độn bông vào đầu nẹp, dùng băng cuộn cố định theo nguyên tắc buộc trên chỗ gãy - dưới chỗ gãy, buộc một dây ở bàn tay. + Treo tay lên cổ.
5.3.6. Gãy xương cô tay Bất động gãy xương cổ tay tiến hành như bất động gãy xương cẳng tay nhưng bàn tay để úp xuống (hình 18.6).
5.3.7. Gãy xương đùi - Chống shock cho nạn nhân do đau hoặc chảy máu. - Bộc lộ vùng bị thương tổn, quan sát đánh giá thương tổn, xác định vị trí thương tổn. * Trường hợp không có nẹp: (hình 18.7) - Dùng 5 cuộn băng hoặc 5 mảnh vải cố định 2 chân vào nhau ở các vị trí sau: + Trên chỗ gãy. + Dưới chỗ gãy. + Hai đầu gối. + Hai cẳng chân. + Hai bàn chân.
* Cố định bằng nẹp: nếu có nẹp Thomas Lardennois (hình 18.8) thì sử dụng nẹp Thomas Lardennois, nếu không thì sử dụng nẹp bình thường. - Người thứ nhất: ngồi phía bàn chân nạn nhân, đỡ bàn chân vuông góc với cẳng chân, kéo theo trục chi, mắt luôn quan sát nạn nhân. - Người thứ hai: đặt 3 nẹp. Nẹp thứ nhất từ xương bả vai cho đến quá gót chân. Nẹp thứ hai từ hỏm nách đến quá mắc cá ngoài. Nẹp thứ ba từ bẹn đến quá mắc cá trong. Trong quá trình bất động, người thứ nhất đưa cao chi gãy để luồn dây buộc, bằng cách cầm ở nẹp thứ nhất tại gót chân. - Luồn cố định 10 dây: + 1 trên ổ gãy. + 1 dưới ổ gãy. + 1 dưới khớp gối. + 1 cẳng chân. + 1 cố định 2 bàn chân với nhau. + 1 ngang mào chậu. + 1 ngang ngực. + 3 dây còn lại bất động 2 chi vào nhau: cổ chân, gối, bẹn. 5.3.8. Gãy xương cẳng chân - Có thể gãy một xương chày hoặc cả hai xương chày và mác. - Gãy xương chày thường phức tạp về điều trị và nhiều biến chứng hơn gãy xương mác. - Đối với gãy hở, trước khi bất động, băng ép vết thương bằng gạc sạch. Hình 18.8. Bất động gãy xương đùi bằng nẹp Thomas Lardennois - Tiến hành bất động xương gãy như sau: * Không có nẹp: bất động 2 chi vào nhau ở các vị trí: + Trên ổ gãy. + Dưới ổ gãy. + Đùi. + 2 bàn chân. * Bất động bằng nẹp : - Người thứ nhất: như gãy xương đùi. - Người thứ hai: đặt 2 nẹp. + Nẹp ngoài từ mào chậu đến quá mắc cá ngoài. + Nẹp trong từ bẹn đến quá mắc cá trong. - Luồn 7 dây cố định: + Trên ổ gãy. . + Dưới ổ gãy. + Trên gối. + Hai bàn chân. + 3 dây còn lại cố định 2 chi vào nhau: cổ chân, gối, bẹn. 5.3.9. Gãy xương cô chân Giữ bàn chân đúng tư thế chức năng, đặt nẹp chữ L dưới bàn chân và cẳng chân (hình 18.9), buộc dây cố định nẹp.
|
