Phân loại đau Đau cấp tính: Các cơn đau này thường xuất hiện nhanh và không kéo dài lâu, cơn đau sẽ biến mất khi nguyên nhân gây đau được điều trị, ví dụ như đau do phẫu thuật, đau do chấn thương hoặc nhiễm trùng như đau răng, gãy xương. Đau mạn tính: Là các cơn đau dai dẳng kéo dài hơn 3 tháng, các cơn đau mạn tính tồn tại và kéo dài ngay cả khi nguyên nhân gây đau đã được điều trị. Điều này xảy ra là do các dây thần kinh trở nên quá nhạy cảm và gửi tín hiệu đau đến não ngay cả khi tổn thương đã lành. Các cơn đau mạn tính thường phức tạp và khó điều trị. Mục đích điều trị đau mạn là giảm đau và nâng cao chất lượng cuộc sống. Đau thần kinh: Đau thần kinh là một loại đau mạn tính do chấn thương dây thần kinh hoặc hệ thần kinh trung ương. Các ví dụ về đau thần kinh như đau thần kinh tọa do thoái hóa đĩa đệm, đau sau nhiễm trùng, đau do đái tháo đường, đau sau cắt cụt chi và đau do xơ cứng hoặc đột quỵ.  Lựa chọn thuốc giảm đau phù hợp với mức độ đau. Sử dụng hợp lý thuốc giảm đauThuốc giảm đau ngoại biên Các thuốc giảm đau ngoại biên là những loại thuốc thường gặp và được sử dụng phổ biến nhất trong cuộc sống thường ngày. Các thuốc này chính là paracetamol và các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) như ibuprofen, diclofenac, celecoxib,... Paracetamol là thuốc cơ bản trong điều trị các cơn đau từ nhẹ đến trung bình cũng như trong các trường hợp cần hạ sốt. Paracetamol hiện được coi là thuốc giảm đau cơ sở, được sử dụng ưu tiên cho cả người lớn và trẻ em, thuốc có thể dùng được cho cả phụ nữ có thai và cho con bú. Paracetamol không được khuyến cáo dùng trong các trường hợp đau do viêm vì thuốc hầu như không có tác dụng chống viêm. Thuốc có độ an toàn cao, tuy nhiên thuốc sẽ gây độc gan nếu sử dụng quá liều hoặc sử dụng trong thời gian dài. Các thuốc NSAID có tác dụng giảm đau các cơn đau nhẹ và trung bình ở liều thấp và chống viêm ở liều cao hơn. Thuốc thường được sử dụng để điều trị các cơn đau do chấn thương nhẹ, do viêm, đau nửa đầu, thoái hóa khớp. Nhóm thuốc này có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt là các tác dụng phụ trên tiêu hóa như đau thượng vị, khó tiêu, buồn nôn, nôn. Thuốc chống chỉ định đối với bệnh nhân viêm loét dạ dày tiến triển do nguy cơ gây loét và chảy máu đường tiêu hóa. Thuốc còn làm nặng thêm tình trạng tăng huyết áp đang được điều trị và giảm tác dụng của thuốc hạ huyết áp và nhiều tác dụng phụ khác. Các thuốc này nên tránh dùng cho phụ nữ có thai đặc biệt là trong 3 tháng cuối thai kỳ. Thuốc giảm đau trung ươngNhóm thuốc này gồm các thuốc opioid có tác dụng giảm đau với cơ chế tác dụng lên thần kinh trung ương. Thuốc được chia thành hai nhóm nhỏ: Nhóm opioid yếu như codeine và tramadol và nhóm opipoid mạnh như morphin, oxycodone. Codein và tramadol được sử dụng điều trị các cơn đau từ trung bình đến nặng mà sử dụng các thuốc giảm đau ngoại biên không hiệu quả. Các thuốc này thường được kết hợp với paracetamol để tăng cường hiệu quả giảm đau. Các tác dụng phụ thường gặp của thuốc bao gồm buồn nôn, nôn, buồn ngủ, chóng mặt, khô miệng, táo bón. Không nên dùng thuốc trong 3 tháng đầu và 3 tháng cuối thai kỳ. Không sử dụng dài ngày cho phụ nữ cho con bú, nếu phải dùng thuốc thì nên ngừng cho bú. Các opioid mạnh như morphin, oxycodone, fentanyl được dùng trong các cơn đau nghiêm trọng, các cơn đau dai dẳng khó điều trị, đặc biệt là đau do ung thư. Khi dùng thuốc trong thời gian dài sẽ gây ra các nguy cơ dung nạp thuốc, lệ thuộc thuốc và nghiện thuốc. Thuốc được phân loại là nhóm thuốc gây nghiện nên được quản lý rất chặt chẽ và chỉ được sử dụng khi được bác sĩ kê đơn. Phản ứng phụ của thuốc gồm táo bón dai dẳng, buồn ngủ, buồn nôn và nôn. Các phản ứng khác có thể bao gồm: hưng phấn, ác mộng, đặc biệt ở người cao tuổi, lú lẫn, ảo giác; suy hô hấp, có thể ngừng thở do quá liều; tăng áp lực nội sọ; bí tiểu và ứ đọng nước tiểu trong trường hợp ung thư tiền liệt tuyến hoặc hẹp niệu đạo; hội chứng cai thuốc khi ngừng đột ngột. Nếu có thai hoặc cho con bú, morphin có thể kê cho người mẹ nếu cần thiết. Tuy nhiên, cần lưu ý hội chứng cai thuốc có thể xuất hiện ở trẻ em khi sử dụng lâu dài. Fentanyl là thuốc giảm đau mạnh hơn morphin 100 lần, được chỉ định cho cơn đau mạn tính và nghiêm trọng không thể giải quyết được bằng thuốc giảm đau opioid khác. Thuốc giảm đau thần kinhCác cơn đau có nguồn gốc thần kinh được điều trị bằng các thuốc chống động kinh như gabapentin, pregabalin, carbamazepine; thuốc chống trầm cảm như amitriptyline, nortriptyline, duloxetine, paroxetine... Các thuốc này sẽ được bác sĩ kê đơn đơn độc hoặc phối hợp cả 2 loại thuốc, bắt đầu từ liều thấp sau đó tăng liều dần đến khi kiểm soát tốt cơn đau. Các tác dụng phụ của các thuốc này bao gồm mệt mỏi, chóng mặt, buồn ngủ, mất tập trung. Các thuốc chống trầm cảm có thể gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng như dẫn đến suy nghĩ hoặc hành vi tự tử. Các thuốc này cũng có khả năng gây lệ thuộc thuốc và dung nạp thuốc. Ngoài ra còn có các thuốc giảm đau dạng dùng ngoài như kem capsaicin, gel hoặc miếng dán lidocaine. Các thuốc dùng ngoài phù hợp với những bệnh nhân không thể dung nạp các thuốc đường uống hoặc không muốn dùng thuốc đường uống. Các thuốc này ít gây ra tác dụng phụ toàn thân do hấp thu vào máu rất ít.
Sử dụng hợp lý các thuốc giảm đau – Phần 1 5 (100%) 1 voteĐau là một triệu chứng thường gặp trên lâm sàng, đòi hỏi quá trình điều trị của bác sĩ và tư vấn của dược sĩ. Hiểu rõ cơ chế bệnh sinh, phân loại và cách đánh giá đau sẽ giúp bác sĩ, dược sĩ đánh giá, tiên lượng và lựa chọn liệu pháp điều trị phù hợp với từng tình huống cụ thể. Đau thường được phân loại thành ba dạng dựa vào con đường sinh lý gây nên cảm giác đau: đau do cảm thụ thần kinh, đau do nguyên nhân thần kinh và đau do căn nguyên tâm lý. Tuy nhiên, trên thực tế, các quá trình sinh lý này có thể kết hợp với nhau, khó có thể phân biệt rõ ràng nguyên nhân thực sự. Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of Pain – IASP) định nghĩa: “Đau là một cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về cảm xúc, chủ yếu đi kèm theo tổn thương thực sự hay tiềm ẩn của tổ chức hoặc mô tả như là tổn thương tổ chức’! Đây cũng là triệu chứng liên quan đến nhiều bệnh lý, chấn thương, là lý do sử dụng các thuốc thông thường, thuốc cấp cứu, thuốc điều trị khớp, thuốc điều trị thần kinh, … Đau là một hình thức phản xạ bảo vệ trước các yếu tố kích thích bên ngoài. Tuy nhiên, trong điều kiện bệnh lý, cảm giác đau kéo dài có thể dẫn đến suy nhược nghiêm trọng, cản trở sự tuân thủ điều trị và tin tưởng của bệnh nhân. Trong những trường hợp này, cơn đau, bao gồm cả cơn đau mạn tính, có thể dẫn đến suy kiệt, là nguồn gốc của các triệu chứng trầm cảm. 1. Nguồn gốc của đau Tất cả các hiện tượng đau đều có chung một điểm khởi đầu và một điểm đến: hệ thần kinh. Quá trình dẫn truyền đau thường bắt đầu từ các thụ thể cảm nhận đau, đi qua các sợi dẫn truyền hướng tâm và truyền về tủy sống. Các thụ thể cảm nhận đau Các thụ thể cảm nhận đau thường chịu trách nhiệm phát hiện bất kỳ hiện tượng vật lý, nhiệt hoặc hóa học nguy hiểm. Các thụ thể này bao gồm các đầu mút thần kinh tự do, được phân bố trên toàn bộ bề mặt cơ thể cũng như trong cơ, gân hoặc thậm chí các cơ quan nội tạng. Mỗi thụ thể chuyên biệt truyền tải một thông điệp tổn thương cụ thể như đau rát hoặc đau nhói. Các sợi thần kinh hướng tâm dân truyền cảm giác đau Các sợi hướng tâm dẫn truyền cảm giác đau có trách nhiệm truyền đạt thông tin đến hệ thống thần kinh trung ương, từ đó tạo ra các đáp ứng với kích thích tại thụ thể. Đây là cầu nối giữa tất cả các khu vực thần kinh ngoại biên của cơ thể và tủy sống. Có nhiều loại sợi hướng tâm khác nhau. Tại da, thụ thể cảm nhận đau được đại diện bởi các sợi có đường kính nhỏ (Aõ và C). Các sợi có đường kính lớn có vỏ.
Ghi chú: Nhận cảm đau là gì? Nhận cảm đau được coi như là một chức năng bảo vệ và báo động cho các tổ chức trong cơ thể. Thực tế, đó là quá trình hoạt động của tất cả các hiện tượng cho phép tích hợp ở cấp độ hệ thống thần kinh trung ương của một kích thích đau thông qua kích hoạt thụ thể cảm nhận ở da, cơ và khớp. Quá trình truyền thông tin cảm giác được thực hiện bởi các dây thần kinh, từ vị trí đau đến tủy sống và não. Tuy nhiên, sự kích thích này phải vượt một ngưỡng nhất định mới có thể phát xung điện, hiện tượng này được giải thích bằng “thuyết cổng kiểm soát” (gate control theory). Theo lý thuyết này, khi có kích thích đau, các thụ thể nhận cảm đau tổn thương sẽ mã hóa thông tin đau rồi truyền vào theo các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau hướng tâm (sợi Aõ và C) qua hạch gai vào sừng sau tủy sống và tiếp xúc với tế bào neuron thứ hai hay tế bào T (transmission cell) từ đó dẫn truyền lên trung ương. Trước khi tiếp xúc với tế bào T, các sợi này cho ra một nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp. Neuron liên hợp đóng vai trò như một người gác cổng, khi hưng phấn thì gây ra ức chế dẫn truyền trước sinap của sợi Aõ và C (đóng cổng). Khi chỉ có xung động từ sợi Aõ và sợi C, neuron liên hợp bị ức chế nên cổng mở, xung động được dẫn truyền lên đồi thị và vỏ não cho ta cảm giác đau. Các sợi to (Aa và AP) cũng có một nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp trước khi đi lên trên. Các xung động từ sợi to gây hưng phấn neuron liên hợp, làm đóng cổng, xung động đau bị chặn lại trước khi tiếp xúc với tế bào T làm mất cảm giác đau. Tủy sống – trạm dừng đầu tiên Tại các nhánh lưng của tủy sống, sợi thần kinh dẫn truyền tiếp xúc với hai loại tế bào thần kinh. Loại thứ nhất chỉ ghi nhận chọn lọc từ một số loại sợi dẫn truyền chuyên biệt, loại thứ hai có khả năng tiếp nhận thông tin từ nhiều sợi khác nhau (cả sợi Ap, Aõ và C) và được gọi là tế bào thần kinh hội tụ. Những tế bào thần kinh hội tụ này tiếp nhận dẫn truyền từ nhiều vùng khác nhau, ở da cũng như ở nội tạng, khớp hoặc cơ. Do đó, tổn thương của tế bào thần kinh hội tụ có thể tạo ra cảm nhận như cơn đau lan tỏa ở khắp các khu vực có thụ thể mà nó điều khiển. Đây không phải là cơn đau thực sự gây ra bởi các tác nhân kích thích bên ngoài mà từ sự giải mã của hệ thần kinh trung ương. Điều này thường gặp trong cơn đau thần kinh. 2. Phân biệt triệu chứng đau Cần phân biệt rõ đau ngoại biên và đau do thần kinh vì hai triệu chứng này có nguồn gốc và phương pháp điều trị hoàn toàn khác nhau. Đau ngoại biên Đau ngoại biên là triệu chứng thường gặp nhất, liên quan đến sự kích thích thụ thể nhận cảm, từ đó kích hoạt thông điệp đau. Do đó, đau ngoại biên được điều trị bằng các thuốc giảm đau, việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào cường độ của nhận cảm đau. Thuốc giảm đau có tác dụng mạnh nhất thường dùng là morphin, một hoạt chất có cơ chế tương tự enkephalin ở tủy sống và ở não giữa (hệ thống não – tủy) trong việc ức chế mạnh sự giải phóng chất P, chất trung gian hóa học giải phóng từ các sợi dẫn truyền thần kinh. Do tác dụng mạnh và trực tiếp này mà morphin được sử dụng trong điều trị các cơn đau dữ dội như ung thư, chấn thương. Ngoài morphin, các thuốc giảm đau thường dùng khác là paracetamol và các thuốc chống viêm có cấu trúc không steroid (NSAIDs). Các thuốc này có tác dụng yếu hơn nhiều so với morphin và được sử dụng trong điều trị đau nhẹ đến trung bình. Đau do thần kinh Đau do thần kinh được đặc trưng bởi các tác động trực tiếp lên hệ thần kinh. Trong các chấn thương, vết cắt, bệnh thần kinh do đái tháo đường hoặc một số cơn đau tại chỗ phức tạp khác, vị trí bị tác động là các dây thần kinh ngoại biên. Ngoài ra, não và tủy sống cũng có thể bị ảnh hưởng và tự gây ra cảm giác đau, ví dụ như trong các tổn thương cột sống hoặc hội chứng đồi não. Kiểu đau này không điều trị bằng các thuốc giảm đau thông thường mà bằng các thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương có khả năng ức chế cảm giác đau tiềm ẩn, ví dụ như thuốc chống trầm cảm, chống động kinh, chống loạn nhịp, chất chủ vận của thụ thể NMDA (N-methyl-D-aspartic acid) và các opioid tác động trung tâm. 3. Cách đánh giá đau Đau là một triệu chứng chủ quan của người bệnh. Do đó việc chẩ’n đoán và lượng giá đau rất phức tạp và khó thống nhất. Bản thân bệnh nhân đôi khi cũng không đủ sáng suốt để đánh giá tình trạng của mình, do có nhiều yếu tố ảnh hưởng như tuổi, giới tính, khả năng chịu đựng, tình trạng sức khỏe. Để thuận tiện trong điều trị, một số tiêu chí và thang đánh giá đau đã được đề xuất. Các tiêu chí đánh giá đau Một số tiêu chí phải được đánh giá để ước tính mức độ của cơn đau:
Thang đánh giá đau
– Thang DOLOPLUS (dùng trong lão khoa).
Đau rất nhẹ Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng Đau rất nặng Hình 1: Thang đánh giá đau VAS 4. Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau Nguyên tắc đầu tiên khi sử dụng thuốc giảm đau là nhắc nhở bệnh nhân thực hiện đúng quy định và không dùng thuốc giảm đau mà không có tư vấn y tế. Bác sĩ, dược sĩ khi quyết định kê đơn hoặc tư vấn thuốc giảm đau không cần đơn cũng cần khai thác tiền sử dùng thuốc. Điều này giúp lựa chọn thuốc phù hợp với triệu chứng đau, đồng thời tránh được việc sử dụng nhiều biệt dược có chứa cùng một hoạt chất dẫn đến nguy cơ quá liều. Nguyên tắc thứ hai là lựa chọn thuốc giảm đau phụ thuộc vào bệnh nhân (cơ địa, tuổi, …), loại đau, cường độ, mức độ nghiêm trọng của đau, cũng như các chống chỉ định, tác dụng không mong muốn và tương tác của thuốc. Các thuốc giảm đau được chia thành thuốc giảm đau trung ương và thuốc giảm đau ngoại vi. Ngoài ra, các thuốc này còn được chia thành các nhóm I, II, III dựa trên đặc tính và mức độ giảm đau. Đặc điểm và các lưu ý khi sử dụng từng nhóm thuốc giảm đau sẽ được trình bày chi tiết trong phần 2 của bài này.
Trong một số trường hợp, đau chính là triệu chứng báo hiệu bệnh lý cần được điều trị. Chỉ sử dụng các thuốc giảm đau thông thường không thể cải thiện được hoàn toàn triệu chứng. Ví dụ trong trường hợp bệnh gút, cần sử dụng colchicin; cơn đau nửa đầu cần được kiểm soát bằng thuốc trị đau nửa đầu; đau thượng vị do loét dạ dày được điều trị bởi thuốc ức chế bài tiết acid dịch vị; đau do chấn thương đòi hỏi phải cố định vị trí chấn thương và các can thiệp ngoại khoa.
Đau thần kinh có tính chất thứ phát do một tổn thương thần kinh. Thuốc điều trị loại đau này được dựa trên ba loại thuốc giảm đau thường kết hợp: +Thuốc chống co giật (gabapentin, pregabalin) + Thuốc chống trầm cảm (domipramin, imipramin, amitriptylin); +Thuốc dùng ngoài như cao dán 5% lidocain, có hiệu quả đáng kể liên quan đến tác dụng gây tê vùng.
Với đối tượng bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau, cần đặc biệt lưu ý đến người cao tuổi, do đây là đối tượng có nhiều bệnh lý phức tạp, thường xuyên sử dụng nhiều thuốc, đồng thời có nhiều yếu tố sinh lý, bệnh lý dẫn đến nguy cơ tăng tác dụng phụ, tương tác thuốc, quá liều thuốc. Một số điểm cần lưu ý khi dùng thuốc giảm đau trên người cao tuổi bao gồm:
+ Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả, nếu cần thiết, tăng liều từ từ; phải thường xuyên đánh giá hiệu quả và an toàn của việc điều trị, đặc biệt là trong trường hợp điều trị bệnh mạn tính. + Điều chỉnh khoảng đưa liều theo thời gian tác dụng của thuốc và tiến triển trong ngày của cơn đau. + Tránh dùng dạng giải phóng kéo dài.
vì đây là thuốc giảm đau được dung nạp tốt nhất. Tuy nhiên, không được bỏ qua tác dụng không mong muốn trên gan: Liều tối đa hàng ngày là 3 g. Để dự phòng, điều trị nên bắt đầu ở liều thấp nhất: 500 mg, 3 hoặc 4 lần mỗi ngày. Liều này về sau có thể tăng dần nếu cần thiết, tùy thuộc vào hiệu quả giảm đau đạt được. Nếu liều paracetamol tối ưu không đủ đạt hiệu quả giảm đau, có thể chỉ định thuốc giảm đau bậc II với liều thấp và sử dụng một cách thận trọng.
Người cao tuổi tăng nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa và thủng dạ dày, có thể gây tử vong (trong trường hợp cần thiết, chỉ định thêm thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày). Cần thận trọng ở những người cao tuổi với chức năng thận suy giảm: NSAIDs có thể gây suy thận do làm giảm chức năng lọc cầu thận thông qua cơ chế ức chế tác dụng giãn mạch của prostaglandin tại thận (tác dụng này phụ thuộc vào liều).
+ Thuốc được dùng thường xuyên trong một khoảng thời gian 24 giờ; + Tần suất đưa liều phù hợp với thời gian tác dụng của thuốc giảm đau đang dùng; + Liều tối đa có thể đạt được đã được sử dụng, trong điều kiện tuân thủ chống chỉ định (liều cho đau trong ung thư thường cao hơn so với liều thông thường).
Việc sử dụng kết hợp thuốc giảm đau được khuyến cáo ở mỗi cấp của bậc thang giảm đau của WHO, ngay từ cấp độ 1.
Thuốc giảm đau không opioid không được thay thế opioid để điều trị đau ở người nghiện ma túy nặng. SỬ DỤNG HỢP LÝ CÁC THUỐC GIẢM ĐAU PHẦN 1: TRIỆU CHỨNG ĐAU VÀ BIỆN PHÁP KIỂM SOÁT ĐAU DOWNLOAD BÀI VIẾT DƯỚI ĐÂY COPY VUI LÒNG GHI NGUỒN VNRAS.COM |
