Ví dụ về câu hỏi PICO

Tổng quan tài liệu có hệ thống (Systematic review) là gì? Dear các ACE Điều dưỡng Theo đề nghị của chị Hạnh, hôm nay...

Nội dung chính Show

Share this:
Thích bài này:
Có liên quan

Posted by Nghiên cứu Khoa học Điều dưỡng KTYH on Sunday, August 11, 2019

[Phương pháp] thẩm định kĩ lưỡng một chủ đề là một công cụ thực hành để học và áp dụng các kỹ năng thẩm định cẩn thận [1,2]. Từ cuộc gặp bệnh nhân, câu hỏi lâm sàng được đặt ra cho thầy thuốc, dẫn tới tìm kiếm tài liệu nghiên cứu để giải đáp câu hỏi đó. Từ tài liệu rút ra, những bài báo nghiên cứu có liên quan và hợp lý nhất được chọn và thẩm định cẩn thận. Những kết quả nghiên cứu chính được tóm tắt và biến đổi thành các số đo lâm sàng hữu ích về độ chính xác, hiệu quả, hoặc nguy cơ. Trong bài này, chúng tôi trình bày phần giới thiệu và bước đầu tiên để thực hiện thẩm định kĩ lưỡng một chủ đề đối với những nghiên cứu : Hỏi, tạo một câu hỏi.

Đối với mỗi người thực hành lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, một chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng (critically appraised topic, CAT) có thể dùng để trả lời một câu hỏi lâm sàng tái diễn, cấp thiết và có thể tiến hành trong khoảng thời gian tương đối ngắn – độ vài tuần – trái ngược với khoảng thời gian vài tháng cần để phân tích tổng hợp (meta-analysis) hay tổng hợp hệ thống (systematic review). Chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng (CAT) tương tự với tổng hợp hệ thống (systematic review) vì số liệu đều được thu thập và đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ. Chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng khác với phân tích tổng hợp (meta-analysis) vì số liệu của CAT không được tổng hợp bằng các phương pháp thống kê phức tạp. Thông tin trong chủ đề thẩm định kĩ lưỡng được đánh giả bởi những người thực hành khác (xin nhấn mạnh là rất khác) với thông tin được tìm bằng các công cụ tìm kiếm phổ thông như Google. Những chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng đang được xuất bản với số lượng ngày càng tăng trong y văn. Sự phát triển này song hành với sự phát triển của thực hành y học dựa trên bằng chứng (y học thực chứng, evidence-based medicine) nói chung.

Vì sao chúng ta quan tâm đến những chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng?

Lý do đầu tiên để quan tâm tới những chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng là nhu cầu theo kịp những phát triển mới nhất. Y học và chuyên ngành X quang đang phát triển rất nhanh. Bệnh nhân kỳ vọng rằng các người chăm sóc sức khoẻ sẽ cung cấp dịch vụ an toàn, hiệu quả, và tân tiến nhất. Nhu cầu thông tin ở các chuyên khoa y mỗi buổi lâm sàng hoặc nửa ngày (half day) rất biến đổi [3], được ước tính từ 1 đến 25 tin. Con số điều tra tương ứng đối với chuyên ngành X quang không có sẵn, nhưng có lẽ cũng tương tự. Với chi phí chăm sóc sức khoẻ tăng lên, những người trả tiền phải tìm kiếm các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ có trách nhiệm giải trình tốt hơn, và sẽ chỉ trả tiền cho những can thiệp y học đã được chỉ định đúng nhất và đã được chứng minh là tốt nhất [4,5].

Lý do thứ hai để quan tâm đến những chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng là sự không đầy đủ và hiệu quả không cao của các nguồn thông tin truyền thống. Các “Chuyên gia” (Experts) có thể không chính xác và cung cấp thông tin lỗi thời, sách giáo khoa cũng có thể lỗi thời ngay tại thời điểm được xuất bản, các khoá giáo dục y học liên tục có thể không hiệu quả, còn các tờ báo thì tràn ngập [6-9].

Lý do thứ ba để quan tâm đến những chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng là thời gian hạn hẹp của người làm lâm sàng vốn đã bận rộn [10]. Người ta đã ước tính 1/3 thời gian làm việc của một bác sỹ bỏ ra để thu nhận và tổng hợp thông tin [11]. Trong một cuộc khảo sát ở Úc, 75% các bác sỹ được xác định thiếu thời gian là một trong những cản trở để thu thập bằng chứng y học mới nhất [12]. Trong một nghiên cứu đối với các bác sỹ chăm sóc ban đầu (PCP, primary care physician) ở Mỹ và các “nhà khởi xướng ý kiến” bác sỹ (physician opinion leaders), 2/3 trong số họ thông báo rằng không thể quản lý nổi khối lượng thông tin khoa học hiện tại [13].

Lý do thứ tư để quan tâm đến những chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng là nhu cầu phán xét hiệu quả của các thuật điều trị và công nghệ trong khuôn khổ các nguồn chăm sóc sức khoẻ có giới hạn. Chi phí chăm sóc y tế ở Mỹ là cao nhất thế giới, chiếm 16% tổng sản phẩm quốc nội (GDP) năm 2006, nhưng tuổi thọ trung bình ở Mỹ không cao hơn các quốc gia phát triển khác trong khi họ chi tiêu ít hơn cho chăm sóc sức khoẻ [14,15].

Cho đến gần đây, những cản trở đối với những câu trả lời lâm sàng nhanh chóng và thuận tiện đã được khắc phục. Những phát triển mới đây khiến thông tin có thể được xác định và rút ra dễ dàng hơn. Đầu tiên là sự ra đời của Internet và các hệ thống thông tin World Wide Web, và những công cụ tìm kiếm như MEDLINE [16], Google Scholar [17], và PubMed [18].

Thứ hai là việc tạo ra những đánh giá tổng hợp hệ thống về hiệu quả chăm sóc sức khoẻ (tức là tổ chức quốc tế Cochrance collaboration) [19]. Tổ chức phi lợi nhuận này có một mạng lưới toàn cầu các tình nguyện viên chuyên đánh giá tổng hợp bằng chứng y học sẵn có và tạo nên thông tin chăm sóc sức khoẻ thực chứng cập nhật [19].

Thứ ba là việc tạo ra những tờ báo y học thực chứng loại tài liệu cấp hai* (tức là các tổng hợp hệ thống – systematic reviews, các phân tích tổng hợp – meta-analyses, các hướng dẫn dựa vào bằng chứng- evidence-based guidelines [20]) và những dịch vụ tóm tắt dựa trên bằng chứng (evidence-based summary services) như là Clinical Evidence Website [21].

Thứ tư việc xác định và áp dụng những chiến lược hiệu quả cho việc học tập suốt đời như học chủ động, giảng dạy ngang hàng (peer instruction, là phương pháp học chủ yếu từ bạn học), kiểm tra tính hợp tác, các mô hình và trò chơi giáo dục, học dựa trên thực nghiệm [22]. Tạo điều kiện học tập suốt đời cho những người thực hành sẽ đảm bảo hiệu quả lâm sàng cao nhất.

Thí dụ về những chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng

Có nhiều chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng trong một số nguồn và tài liệu. Các tạp chí Abdominal Imaging [23-28], Canadian Association of Radiologists Journal [29-35], và Seminars in Roentgenology [36-39] xuất bản những chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng tập trung vào những chủ đề của chuyên ngành X quang. Evidence-Based Pediatrics Website [40] của trường đại học Michigan có nhiều thí dụ về những chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng cũng như thông tin cho bất cứ ai muốn thực hiện thẩm định kĩ lưỡng một chủ đề [40]. Trung tâm Y học thực chứng (Centre for Evidence-Based Medicine, CEBM) [41] ở Oxford, Anh, có công cụ phần mềm có thể tải xuống, công cụ này giúp người sử dụng tạo nên những chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng từ khởi đầu đến kết thúc [42]. Evidence-Based On-Call Website [43] và Website của đại học North Carolina [44] có nhiều thí dụ về những chủ đề y học được thẩm định kĩ lưỡng và Evidence Based Medicine Resource Center của New York Academy of Medicine [44] có những đường liên kết tới nhiều nguồn.

Tiến hành thẩm định kĩ lưỡng một chủ đề gồm 7 bước và được tóm tắt như sau: Hỏi, Tìm kiếm, Áp dụng mức bằng chứng, Thẩm định (Appraise), Đánh giá, Tạo biểu đồ hoặc tỉ số, Khuyến cáo (Xem bảng 1).

Bảng 1: Các bước thực hiện một đề tài thẩm định kĩ lưỡng

Bước số

Tóm tắt

Giải thích

Hỏi

Đặt một câu hỏi thích hợp với lâm sàng

Tìm

Tìm kiếm bằng chứng tốt nhất sẵn có

Áp dụng

Áp dụng mức độ bằng chứng cho tài liệu rút ra

Thẩm định

Thẩm định cẩn thận phần phương pháp (method) và kết quả (results) của tài liệu rút ra có mức độ cao nhất về tính hợp thức (validity) và độ chính xác

Đánh giá

Quyết định về lực của bằng chứng (đủ, không đủ)

Tạo lập

Tạo ra các biểu đồ xác suất có điều kiện sử dụng tỉ lệ bệnh lưu hành (xác suất tiền kiểm định/trước chẩn đoán), tỉ số khả dĩ của kiểm định/chẩn đoán

Khuyến cáo

Rút ra các kết luận và đưa ra khuyến cáo dựa trên lực của bằng chứng và sự tương tự giữa quần thể bệnh nhân trong tài liệu nghiên cứu và quần thể bệnh nhân của bạn

Bước 1: Hỏi – Xây dựng Câu hỏi

Một chủ đề thẩm định kĩ lưỡng phát sinh khi trả lời câu hỏi lâm sàng từ một tình huống bệnh hoặc cuộc gặp bệnh nhân cụ thể. Câu hỏi lâm sàng nên được xây dựng một cách chính xác để định hướng tìm kiếm tài liệu và tăng khả năng tìm kiếm thành công.

Những câu hỏi ưu tiên/nổi bật (foreground questions) giải quyết những quyết định lâm sàng cần phải thực hiện về can thiệp, điều trị, hoặc chẩn đoán tổng thể chuyên sâu thường có 4 thành phần [46]. Thứ nhất là patient(s)/problem of interest: hoàn cảnh của (các) bệnh nhân hoặc vấn đề quan tâm. Thứ hai là intervention: phơi nhiễm, thử nghiệm chẩn đoán, hoặc điều trị. Thứ ba là comparison intervention: so sánh các thuật điều trị, hoặc các phương pháp chẩn đoán. Thứ tư là outcomes of interest: những kết cục (chính hoặc phụ) của nghiên cứu. Quá trình này có thể viết tắt là PICO – đó là, patient hoặc problem, intervention, comparison intervention, và outcomes [47]. Thí dụ, một câu hỏi ưu tiên trong chuyên ngành X quang có thể như sau: “In patients with pulmonary embolism (PE), how does pulmonary CT angiography (CTA) compare with catheter angiography in accuracy of diagnosis?”. Nếu không có so sánh về chẩn đoán hoặc điều trị thì câu hỏi trở thành PIO.

Thông tin cơ bản gắn với kiến thức tổng quát về một bệnh, thử nghiệm chẩn đoán, điều trị hoặc can thiệp. Những câu hỏi cơ bản (background questions) có 2 thành phần: thành phần thứ nhất là gốc câu hỏi (what, how, why) và một động từ, thành phần thứ hai là bệnh, xét nghiệm/phương pháp chẩn đoán, điều trị hoặc can thiệp [46]. Những câu hỏi sau có thể là thí dụ của những câu hỏi cơ bản: “What do colorectal metastases look like on CT? How does radiofrequency ablation (RFA) work? Why do liver hemangiomas look echogenic on ultrasound?”.

Phần lớn các câu hỏi phát sinh trong thực hành lâm sàng hàng ngày là kết quả của các tình huống và bệnh lý của người bệnh. Thời gian sẵn có để trả lời những câu hỏi đó bị hạn chế, và việc trả lời mọi câu hỏi là thường không khả thi. Do đó, những người thực hành lâm sàng bận rộn cần chọn những câu hỏi có thể trả lời theo sự suy xét tốt nhất của họ. Câu hỏi cần chú trọng vào bản chất bệnh của bệnh nhân, nhu cầu kiến thức của người bác sỹ , thời gian sẵn có để có thể trả lời câu hỏi, những quyết định lâm sàng cụ thể trong đó kiến thức sẽ được sử dụng và vai trò của những quyết định trong thực hành lâm sàng. Câu hỏi cũng cần quan trọng với bệnh nhân; thích hợp với nhu cầu kiến thức của người chăm sóc sức khoẻ; quan tâm tới bệnh nhân, nhà cung cấp (dịch vụ), hoặc người học; và khả năng vấn đề đó còn xảy ra trong thực hành lâm sàng. Những câu trả lời cho những câu hỏi cơ bản và câu hỏi “foreground”-“ưu tiên” được tìm kiếm ở những nguồn khác nhau. Trong chuyên ngành X quang, những câu hỏi cho những chủ đề thẩm định kĩ lưỡng thường nảy sinh xung quanh những vấn đề chẩn đoán, tiên lượng, và điều trị.

Chúng tôi sử dụng 6 bài báo trong số tháng Giêng-tháng Hai năm 2008 của tạp chí Abdominal Imaging để tạo ra 6 câu hỏi ưu tiên của chủ đề thẩm định kĩ lưỡng và mẫu câu hỏi PICO của chúng làm thí dụ [23-28]. Chủ đề thẩm định kĩ lưỡng đầu tiên trong số báo đó của tạp chí Abdominal Imaging có tiêu đề “The Relative Roles of Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) and Endoscopic Ultrasound in Diagnosis of Common Bile Duct Calculi: A Critically Appraised Topic” [25]. Bài báo này giải quyết một câu hỏi nổi bật trong X quang chẩn đoán. Câu hỏi của tác giả là “How does MRCP compare with endoscopic ultrasound (EUS) in the diagnosis of common bile duct (CBD) calculi?” [25] (Bảng 2). Đặt câu hỏi này theo mẫu PICO để 4 thành phần cốt yếu (patient hay problem, intervention, comparison intervention, outcomes) có trong câu hỏi và câu hỏi này được cấu trúc như sau: “In patients with suspected CBD calculi, how does EUS compare with MRCP in diagnosis?”. Trong thí dụ này, chữ “P” trong PICO (tức patient hay problem) là những bệnh nhân nghi ngờ có sỏi ống mật chủ, chữ “I” (intervention) là MRCP, chữ “C” (comparison intervention) là EUS, và chữ “O” (outcomes) là độ chính xác trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ.

Hãy xem các thí dụ khác về những câu hỏi ưu tiên trong X quang chẩn đoán và cách áp dụng dạng thức PICO như trình bày trong Bảng 2. Thêm nữa, có một thí dụ về câu hỏi ưu tiên trong X quang can thiệp, một câu hỏi điều trị từ bài báo “Which Patients Will Benefit From Percutaneous Radiofrequency Ablation of Colorectal Liver Metastases? Critically Appraised Topic” [24]. Các câu hỏi của tác giả là “What is the current role of radiofrequency ablation (RFA) and how does RFA compare with surgical resection for the treatment of colorectal liver metastases?” [24] (Bảng 2). Đặt những câu hỏi này theo dạng thức PICO thì những câu hỏi sẽ được cấu trúc như sau: “In patients with colorectal liver metastases, how does percutaneous RFA compare with surgical resection or other ablative techniques for annual recurrence and mortality rates?”. Trong đó, chữ “P” là bệnh nhân bị di căn gan do ung thư đại trực tràng, chữ “I” là đốt sóng tần số radio qua da, chữ “C” là cắt bỏ bằng phẫu thuật, và chữ “O” là tỉ lệ tái phát hàng năm và tỉ lệ tử vong.

Bảng 2

Critically Appraised Topic Study Question

Study Question in PICO Format

Patient or Problem

Inter-

vention

Comparison

Intervention

Outcome

How does MRCP compare with EUS in the diagnosis of CBD calculi [25]?In patients with suspected CBD calculi, how does EUS compare with MRCP in diagnosis?Patients with suspected CBD calculiMRCPEndoscopic ultrasoundAccuracy in diagnosis of CBD calculiHow does MRCP compare with EUS in the diagnosis of malignant CBD strictures [26]?In patients with malignant extrahepatic biliary strictures, how does EUS compare with MRCP in diagnosis?Patients with malignant extrahepatic biliary stricturesMRCPEndoscopic ultrasoundAccuracy in diagnosis of malignant CBD stricturesIs CTE bet ter than barium enteroclysis in the diagnosis of Crohn disease [23]?In patients with Crohn disease, is barium enteroclysis or CTE bet ter for diagnosis?Patients with Crohn DiseaseCTEBarium EnteroclysisAccuracy in diagnosis of Crohn diseaseIs MRE bet ter than conventional enteroclysis or CTE in the diagnosis of small-bowel Crohn disease and small-bowel neoplasms [27]?In patients with suspected small-bowel Crohn disease or small-bowel neoplasia, how does MRE compare with conventional enteroclysis or CTE?Patients with suspected small-bowel Crohn disease or small-bowel neoplasiaMREConventional enteroclysis or CTEAccuracy in diagnosis of small-bowel Crohn disease and small-bowel neoplasmsDoes unenhanced CT perform bet ter than IVU in the detection of urinary calculi [28]?In patients with urinary calculi, how does CT compare with IVU for diagnosis?Patients with urinary calculiCTIVUAccuracy in diagnosis of urinary calculiWhat is the current role of RFA and how does RFA compare with surgical resection for treatment of colorectal liver metastases [24]?In patients with colorectal liver metastases, how does percutaneous RFA compare with surgical resection or other ablative techniques with regard to annual recurrence and mortality rates?Patients with colorectal liver metastasisPercu-taneous RFASurgical resectionAnnual recurrence or mortality rate

EUS = endoscopic ultrasound, CBD = common bile duct, CTE = CT enteroclysis, MRE = MR enteroclysis, RFA = radiofrequency ablation, IVU = IV urography

Chú thích: tài liệu cấp hai*-secondary publications là phần trên và đỉnh của tháp bằng chứng (hình tam giác), phần đáy của tháp bằng chứng là các bài nghiên cứu nguyên thuỷ (xem Các loại bài báo trong tạp chí X quang). Nói chung, các tài liệu cấp hai có “chất lượng” tốt hơn các bài báo nguyên thuỷ.

(các bước tiếp theo sẽ được giới thiệu lần lượt trong những bài sau)

Tham khảo

1. Dawes M. Critically appraised topics and evidence-based medicine journals. Singapore Med J 2005; 46:442–448

2. Sauve S, Lee HN, Meade MD, et al. The critically appraised topic: a practical approach to learning critical appraisal. Ann Roy Soc Phys Surg Can 1995; 28:396–398

3. Currie LM, Graham M, Allen M, Bakken S, Patel V, Cimino JJ. Clinical information needs in context: an observational study of clinicians while using a clinical information system. AMIA Annu Symp Proc 2003:190–194

4. Seidel RL, Nash DB. Paying for performance in diagnostic imaging: current challenges and future prospects. J Am Coll Radiol 2004; 1:952–956

5. Kelly AM, Cronin P, Carlos RC. Introduction to value-based insurance design. J Am Coll Radiol 2008; 5:1118–1124

6. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts: treatments for myocardial infarction. JAMA 1992; 268:240–248

7. Oxman AD, Guyatt GH. The science of reviewing research. Ann N Y Acad Sci 1993; 703:125–133; discussion, 133–134

8. Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB. Changing physician performance: a systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995; 274:700–705

9. Haynes RB. Loose connections between peer-reviewed clinical journals and clinical practice. Ann Intern Med 1990; 113:724–728

10. Craig JC, Irwig LM, Stockler MR. Evidence-based medicine: useful tools for decision making. Med J Aust 2001; 174:248–253

11. Smith R. What clinical information do doctors need? BMJ 1996; 313:1062–1068

12. Scott I, Heyworth R, Fairweather P. The use of evidence-based medicine in the practice of consultant physicians: results of a questionnaire survey. Aust N Z J Med 2000; 30:319–326

13. Williamson JW, German PS, Weiss R, Skinner EA, Bowes F 3rd. Health science information management and continuing education of physicians: a survey of U.S. primary care practitioners and their opinion leaders. Ann Intern Med 1989; 110:151–160

14. Centers for Disease Control and Prevention Website. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2008. http://www.cdc.gov/nchs/hus.htm. Accessed June 29, 2009

15. Moores LK, Jackson WL Jr, Shorr AF, Jackson JL. Meta-analysis: outcomes in patients with suspected pulmonary embolism managed with computed tomographic pulmonary angiography. Ann Intern Med 2004; 141:866–874

16. Wolters Kluwer OvidSP. MEDLINE. gateway.ovid.com/. Accessed June 29, 2009

17. Google Scholar Beta. scholar.google.com/. Accessed June 29, 2009

18. U.S. National Library of Medicine, National Institutes of Health. PubMed. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/. Accessed June 29, 2009

19. Cochrane Collaboration Website. http://www.cochrane.org. Accessed August 6, 2011

20. Evidence-Based Medicine for Primary Care and Internal Medicine. ebm.bmj.com/. Accessed July 1, 2009

21. Clinical Evidence Website. clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp. Accessed June 29, 2009

22. Lujan HL, DiCarlo SE. Too much teaching, not enough learning: what is the solution? Adv Physiol Educ 2006; 30:17–22

23. Kerr JM. Small bowel imaging: CT enteroclysis or barium enteroclysis? Critically appraised topic. Abdom Imaging 2008; 33:31–33

24. McGrane S, McSweeney SE, Maher MM. Which patients will benefit from percutaneous radiofrequency ablation of colorectal liver metastases? Critically appraised topic. Abdom Imaging 2008; 33:48–53

25. McMahon CJ. The relative roles of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) and endoscopic ultrasound in diagnosis of common bile duct calculi: a critically appraised topic. Abdom Imaging 2008; 33:6–9

26. McMahon CJ. The relative roles of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) and endoscopic ultrasound in diagnosis of malignant common bile duct strictures: a critically appraised topic. Abdom Imaging 2008; 33:10–13

27. Ryan ER, Heaslip IS. Magnetic resonance enteroclysis compared with conventional enteroclysis and computed tomography enteroclysis: a critically appraised topic. Abdom Imaging 2008; 33:34–37

28. Shine S. Urinary calculus: IVU vs. CT renal stone? A critically appraised topic. Abdom Imaging 2008; 33:41–43

29. Elliott JA, Millward SF, Kribs SW. Use of computed tomographic scanning and embolization to improve the nonoperative management of splenic trauma: critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2003; 54:183–184

30. Jenkins RH, Mahal R, MacEneaney PM. Noninvasive imaging of carotid artery disease: critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2003; 54:121–123

31. Daunt SW. Accuracy of ultrasonography and plain-film abdominal radiography in the diagnosis of urologic abnormalities in men with urinary tract infection: critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2004; 55:16–17

32. Staunton M, Malone DE. Ultrasonography or computed tomography for diagnosis in hemodynamically stable patients with recent blunt abdominal trauma? Critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2003; 54:279–280

33. Staunton M, Malone DE. Can acute mesenteric ischemia be ruled out using computed tomography? Critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2005; 56:9–12

34. Staunton M, Malone DE. Can diagnostic imaging reliably predict the need for surgery in small bowel obstruction? Critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2005; 56:79–81

35. Thipphavong S, Millward SF, Elliott JA. Balloon angioplasty versus primary stenting of ostial atherosclerotic renal arterial stenoses: critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2004; 55:108–110

36. Czum JM. Coronary CT angiography for coronary artery stenosis: a critically appraised topic. Semin Roentgenol 2009; 44:188–190

37. El-Maraghi R, Kielar A. Low-dose computed tomographic colonography versus optical colonoscopy: a critically appraised topic. Semin Roentgenol 2009; 44:191–195

38. Kelly AM, Fessell D. Ultrasound compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of rotator cuff tears: a critically appraised topic. Semin Roentgenol 2009; 44:196–200

39. Petrou M, Foerster BR. Relative roles of magnetic resonance angiography and computed tomographic angiography in evaluation of symptomatic carotid stenosis: a critically appraised topic. Semin Roentgenol 2009; 44:184–187

40. University of Michigan Department of Pediatrics Evidence-Based Pediatrics Website. http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/. Accessed June

29, 2009

41. Centre for Evidence Based Medicine: CEBM Website. http://www.cebm.net/. Accessed June 29, 2009

42. Evidence-Based On-Call (EBOC) Website. http://www.eboncall.org. Accessed July 13, 2009

43. UNC CAT Index. Index of CAT sheets by topic. www.med.unc.edu/medicine/edursrc/!catlist.

htm. Accessed July 13, 2009

44. Evidence Based Health Care of the New York Academy of Medicine Website. http://www.ebmny.org/cats.html. Accessed July 13, 2009

45. Kelly AM, Cronin PP. How to perform a critically appraised topic. Part 2, appraise, evaluate, generate, and recommend. AJR 2011; 197:1048–1055

46. Strauss SERW, Glasziou P, Haynes RB. Introduction. In: Strauss SERW, Glasziou P, Haynes RB, eds. Evidence based medicine: how to practice and teach EBM, 3rd ed. Edinburgh, Scotland: Elsevier/Churchill Livingstone, 2005:1–12

47. Glasziou PP, Del Mar C, Salisbury J. EBP step 1: formulate an answerable question. In: Glasziou PP, Del Mar C, Salisbury J, eds. Evidence-based practice workbook: bridging the gap between health care research and practice, 2nd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing, 2007:21–34

48. Haynes RB. Of studies, summaries, synopses, and systems: the “4S” evolution of services for finding current best evidence. Evid Based Ment Health 2001; 4:37–39

49. ISI Web of Knowledge. workinfo.com Accessed August 6, 2011

50. MD Consult. http://www.mdconsult.com/php/ 120885574-2/ homepage. Accessed June 30, 2009

51. EMBASE Website. http://www.embase.com/home. Accessed August 6, 2011

52. ARRS Website. ARRS GoldMiner. goldminer.arrs.org/about.php. Accessed January 17, 2010

53. Yottalook Website. Yottalook medical image search engine. http://www.yottalook.com/about.html. Accessed January 17, 2010

54. Cochrane Central Register of Controlled Clinical Trials (CENTRAL). http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/cochrane_clcentral_ar-ticles_fs.html. Accessed June 30, 2009

55. Database of Abstracts of Reviews of Effects. http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/cochrane_cldare_articles_fs.html. Accessed June 30, 2009

56. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Website. http://www.nice.org.uk/. Accessed June 30, 2009

57. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Website. http://www.sign.ac.uk/. Accessed June 30, 2009

58. SUMSearch 2. University of Texas Health Science Center San Antonio Website. http://www.utscsa.edu. Accessed June 30, 2009

59. National Guideline Clearinghouse (NGC) Website. http://www.guideline.gov/. Accessed June 30, 2009

60. National Library for Health (NLH) Website. http://www.connectingforhealth.nhs.uk/resources/systserv/national. Accessed June 29, 2009

61. Kelly AM. Evidence-based radiology: step 2—searching the literature (search). Semin Roentgenol 2009; 44:147–152

62. PubMed Clinical Queries. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.shtml. Accessed January 20, 2008

63. ACP Journal Club Website. acpjc.acponline.org/. Accessed June 29, 2009

64. Bandolier electronic journal Website. http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/aboutus.html. Accessed July 1, 2009

65. TRIP database: clinical search engine. http://www.tripdatabase.com. Accessed May 3, 2010

66. UpToDate Online. http://www.uptodate.com/home/index.html. Accessed July 1, 2009

67. DynaMed Website. http://www.ebscohost.com/dynamed/. Accessed on July 1, 2009

68. ACP PIER Website. pier.acponline.org/index.html. Accessed June 29, 2009

69. Khorasani R. Clinical decision support in radiology: what is it, why do we need it, and what key features make it effective? J Am Coll Radiol 2006; 3:142–143

70. Rosenthal DI, Weilburg JB, Schultz T, et al. Radiology order entry with decision support: initial clinical experience. J Am Coll Radiol 2006; 3: 799–806

71. Center for Evidence-Based Imaging Website. http://www.brighamandwomens.org/research/labs/cebi/default.aspx. Accessed June 29, 2009

72. Hollingworth W, Jarvik JG. Technology assessment in radiology: putting the evidence in evidence-based radiology. Radiology 2007; 244: 31–38

73. Fryback DG, Thornbury JR. The efficacy of diagnostic imaging. Med Decis Making 1991; 11:88–94

74. Eisenberg JM, Zarin D. Health technology assessment in the United States: past, present, and future. Int J Technol Assess Health Care 2002; 18:192–198

75. NIHR Health Technology Assessment Programme Website. http://www.hta.ac.uk/. Accessed June 29, 2009

76. White SJ, Ashby D, Brown PJ. An introduction to statistical methods for health technology assessment. Health Technol Assess 2000; 4:i–iv, 1–59

77. Thornbury JR, Fryback DG. Technology assessment: an American view. Eur J Radiol 1992; 14: 147–156

78. McNeil BJ, Adelstein SJ. Determining the value of diagnostic and screening tests. J Nucl Med AJR:197, November 2011 1047Performing a Critically Appraised Topic1976; 17:439–448

79. Fineberg HV. Evaluation of computed tomography: achievement and challenge. AJR 1978; 131:1–4

80. Atkins D, Best D, Briss PA, et al.; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004; 328:1490

81. Petrov MS, Savides TJ. Systematic review of endoscopic ultrasonography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis. Br J Surg 2009; 96:967–974

82. Heinrich MC, Haberle L, Muller V, Bautz W, Uder M. Nephrotoxicity of iso-osmolar iodixanol compared with nonionic low-osmolar contrast media: meta-analysis of randomized controlled trials. Radiology 2009; 250:68–86

83. E Y, He N, Wang Y, Fan H. Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) alone versus PTA with balloon-expandable stent placement for short-segment femoropopliteal artery disease: a meta-analysis of randomized trials. J Vasc Interv Radiol 2008; 19:499–503

84. Brazzelli M, Sandercock PA, Chappell FM, et al. Magnetic resonance imaging versus computed tomography for detection of acute vascular lesions in patients presenting with stroke symptoms. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD007424

85. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006; 354:2317–2327

86. Provenzale JM, Sarikaya B. Comparison of test performance characteristics of MRI, MR angiography, and CT angiography in the diagnosis of carotid and vertebral artery dissection: a review of the medical literature. AJR 2009; 193:1167–1174

87. Sever AR, Mills P, Jones SE, et al. Preoperative sentinel node identification with ultrasound using microbubbles in patients with breast cancer. AJR 2011; 196:251–256

88. Kent DL, Haynor DR, Larson EB, Deyo RA. Diagnosis of lumbar spinal stenosis in adults: a metaanalysis of the accuracy of CT, MR, and myelography. AJR 1992; 158:1135–1144

89. Sliker CW, Shanmuganathan K, Mirvis SE. Diagnosis of blunt cerebrovascular injuries with 16-

MDCT: accuracy of whole-body MDCT compared with neck MDCT angiography. AJR 2008; 190:790–799

90. Tombak MC, Apaydin FD, Colak T, et al. An unusual cause of intestinal obstruction: abdominal cocoon. AJR 2010; 194:437; [web]W176–W178

91. Maceneaney PM, Malone DE. The meaning of diagnostic test results: a spreadsheet for swift data analysis. Clin Radiol 2000; 55:227–235