Đau bụng thường gặp và thường không nguy hiểm Tuy nhiên, đau bụng mức độ nặng, cấp tính luôn luôn là triệu chứng của bệnh lí trong ổ bụng. Nó có thể là chỉ điểm duy nhất cho biết cần phẫu thuật và phải được xem xét một cách nhanh chóng: hoại tử và thủng ruột có thể xảy ra < 6 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng trong những tình trạng nhất định (ví dụ như gián đoạn cung cấp máu đường ruột do tắc nghẽn ruột hoặc tắc động mạch). Đau bụng đặc biệt phải quan tâm ở trẻ nhỏ hoặc người già và những người nhiễm HIV hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch (bao gồm cả corticoid). Show Mô tả đau bụng trong y văn có nhiều hạn chế vì mọi người phản ứng với đau khác nhau. Một số bệnh nhân, đặc biệt người già thường chịu đau, trong khi những người khác lại cường điệu quá mức các triệu chứng của họ. Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và một số người cao tuổi có thể gặp khó khăn trong việc xác định vị trí đau. Thuật ngữ Bụng cấp tính chỉ các triệu chứng và các dấu hiệu nguy hiểm hoặc liên quan đến các tình trạng cần phải cân nhắc đến phẫu thuật. Sinh lý bệnhĐau nội tạng xuất phát từ các tạng trong ổ bụng, được chi phổi bởi các sợi thần kinh tự chủ và đáp ứng chủ yếu với căng giãn và co cơ - mà không phải cảm giác đau cắt, xé, hoặc kích thích tại chỗ. Đau nội tạng thường mơ hồ, âm ỉ, và buồn nôn. Nó ít khi định khu và xu hướng lan tỏa tới các vùng cùng nguồn gốc cấu trúc với cơ quan ban đầu. Các cơ quan nguồn gốc từ ruột trước (dạ dày, tá tràng, gan, và tụy) gây đau bụng trên. Cơ quan nguồn gốc ruột giữa (ruột non, đoạn gần đại tràng và ruột thừa) gây đau bụng quanh rốn. Các cơ quan nguồn gốc ruột sau (đoạn cuối đại tràng và đường niệu dục) gây đau bụng dưới. Cảm giác đau thân thể xuất phát từ phúc mạc thành, được chi phối bởi các sợi thần kinh thân thể, đáp ứng với đau do nhiễm trùng, hóa chất, hoặc các nguyên nhân gây viêm khác. Đau thân thể là cảm giác đau nhói và định khu. Đau quy chiếu là cảm giác đau ở xa nguồn gây đau, kết quả của sự hội tụ các sợi thần kinh ở tuỷ sống. Các ví dụ phổ biến về đau quy chiếu là đau bả vai do cơn đau quặn mật, đau vùng tiểu khung do cơn đau quặn thận, và đau vai do máu hoặc nhiễm trùng kích thích cơ hoành. Viêm phúc mạcViêm phúc mạc là sự viêm nhiễm trong khoang phúc mạc. Nguyên nhân nghiêm trọng nhất là thủng ruột (xem Thủng cấp tính đường tiêu hóa), gây ra phản ứng viêm ngay lập tức sau nhiễm trùng các căn nguyên đường tiêu hóa. Viêm phúc mạc cũng có thể là hậu quả của bất kì tình trạng viêm nào trong ổ bụng (ví dụ viêm ruột thừa, viêm túi thừa, nghẹt ruột tắc ruột, viêm tụy, viêm nhiễm tiểu khung, thiếu máu mạc treo). Máu trong ổ bụng từ bất kì nguồn nào (ví dụ vỡ phình, chấn thương, phẫu thuật, chửa ngoài tử cungCó thai ngoài tử cung) gây kích ứng và dẫn đến viêm phúc mạc. Barit gây đông đặc nghiêm trọng và viêm phúc mạc, do đó không bao giờ được sử dụng cho bệnh nhân nghi ngờ thủng ruột. Tuy nhiên, chất tương phản hòa tan trong nước có thể được sử dụng an toàn. Các hệ thống tuần hoàn, hệ thống dẫn lưu và ống thông lọc máu trong khoang phúc mạc dẫn tới bệnh nhân viêm phúc mạc do nhiễm trùng, cũng như tràn dịch màng bụng. Ít khi, Viêm phúc mạc do vi khuẩn nguyên phátxảy ra, trong đó khoang phúc mạc bị nhiễm vi khuẩn có trong máu. Viêm phúc mạc vi khuẩn nguyên phát xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân xơ gan và cổ trướng. Viêm phúc mạc làm cho dịch thấm vào khoang phúc mạc và ruột, dẫn đến tình trạng mất nước và điện giải. Hội chứng suy hô hấp người lớn có thể tiến triển nhanh chóng. Suy thận, suy gan, và đông máu nội mạch rải rác kèm theo. Vẻ mặt bệnh nhân trở nên buồn rầu như vẻ mặt điển hình "khuôn mặt hippocrat" Tử vong xảy ra trong vòng vài ngày. Nguyên nhânNhiều rối loạn trong ổ bụng gây đau bụng (xem Hình: Vị trí của đau bụng và các nguyên nhân); một số rối loạn ít nghiêm trọng nhưng một số lại trực tiếp đe dọa tính mạng, đòi hỏi cần được chẩn đoán nhanh và phẫu thuật kịp thời. Các tình trạng cấp cứu bao gồm vỡ phình động mạch chủ bụng (AAA) thủng tạng rỗng, thiếu máu mạc treo và chửa ngoài tử cung vỡ. Một số khác (ví dụ, tắc ruột, viêm ruột thừa, nghiêm trọng viêm tụy cấp nặng) cũng nghiêm trọng và gần như tối cấp. Một số nguyên nhân ngoài ổ bụng cũng gây đau bụng (xem Bảng: Các nguyên nhân đau bụng ngoài ổ bụng). Vị trí của đau bụng và các nguyên nhân
Đau bụng ở trẻ sơ sinh, trẻ em và trẻ nhỏ có nhiều nguyên nhân không gặp ở người lớn. Những nguyên nhân ở trẻ bao gồm viêm ruột hoại tử, viêm phúc mạc phân xu hẹp môn vị, xoắn ruộtbất thường sự quay ruột, không có hậu mônlồng ruột, và tắc nghẽn ruột do thiểu sản ruộtTeo hỗng hồi tràng. Khám bệnhĐánh giá đau nhẹ và đau nặng bằng cùng một quy trình, mặc dù đau bụng nặng cần song song điều trị và hội chẩn bác sĩ ngoại khoa sớm. Hỏi bệnh và khám lâm sàng thường loại trừ tất cả trừ một số nguyên nhân có thể xảy ra mà chẩn đoán xác định được cần thêm các xét nghiệm về chẩn đoán hình ảnh. Các nguyên nhân đe dọa tính mạng nên được loại trừ trước khi tập trung vào những chẩn đoán ít nghiêm trọng hơn. Ở những bệnh nhân bệnh nặng có đau bụng nghiêm trọng, phương pháp chẩn đoán quan trọng nhất có thể là phẫu thuật thăm dò. Những bệnh nhân bệnh nhẹ, theo dõi và làm chẩn đoán có thể là cách thích hợp nhất. Bệnh sửKhai thác bệnh sử kỹ lưỡng thường gợi ý chẩn đoán(xem Bảng: Bệnh sử ở bệnh nhân đau bụng cấp tính). Điểm đặc biệt quan trọng là vị trí đau (xem Hình: Vị trí của đau bụng và các nguyên nhân) và đặc trưng của cơn đau, tiền sử có các triệu chứng tương tự và các triệu chứng có liên quan. Các triệu chứng kèm theo như ợ nóng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón, vàng da, thiếu máu, đái máu, nôn máu, sụt cân, phân có máu hoặc nhầy, giúp định hướng các đánh giá tiếp theo. Tiền sử dùng thuốc bao gồm các chi tiết liên quan đến việc sử dụng thuốc theo đơn và bị cấm như rượu. Nhiều loại thuốc gây rối lọan tiêu hóa Prednisone hoặc thuốc ức chế miễn dịch có thể ức chế sự đáp ứng viêm trong thủng ruột hoặc viêm phúc mạc dẫn đến giảm cảm giác đau, giảm phản ứng, hoặc giảm số lượng bạch cầu so với mức độ của bệnh. Thuốc chống đông có thể làm tăng nguy cơ chảy máu và hình thành máu tụ. Rượu dẫn đến viêm tụy Tiền sử bệnh đã được chẩn đoán và tiền sử phẫu thuật trước đây rất quan trọng để chẩn đoán xác định. Với phụ nữ, nên khai thác có mang thai không? Khám thực thểToàn trạng rất quan trọng. Một bệnh nhân vui vẻ, vẻ mặt thoải mái hiếm khi gặp vấn đề nguy hiểm, không giống như một người lo lắng, nhợt nhạt, vã mồ hôi, hoặc đau rõ ràng. Huyết áp, mạch, tình trạng ý thức, các dấu hiệu của tưới máu ngoại vi phải được đánh giá. Tuy nhiên, trọng tâm của khám bệnh là khám bụng, bắt đầu với đánh giá là nghe và nhìn, tiếp theo là sờ và gõ. Khám trực tràng và khám tiểu khung (đối với phụ nữ) xem có đau, khối, và máu hay không là rất cần thiết. Khám bụng nên nhẹ nhàng, tránh vùng đau nhất, phát hiện bất thường như phản ứng, co cứng, cảm ứng ( tất cả đều gợi ý tổn thương phúc mạc) hay khối bất thường. Phản ứng thành bụng là tình trạng co cơ không chủ ý của các cơ thành bụng, chậm hơn và bền vững hơn so với sự co cơ nhanh chóng có chủ ý của những bệnh nhân nhạy cảm hoặc lo lắng. Cảm ứng phúc mạc là một cảm giác đau nảy người khi người khám rút tay khỏi bụng. Vùng bẹn và tất cả các vết sẹo mổ nên được khám xem có thoát vị hay không. Các dấu hiệu cờ đỏMột số dấu hiệu nhất định sẽ cảnh báo các nguyên nhân nghiêm trọng Đau nặng Dấu hiệu sốc (ví dụ: nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, vã mồ hôi, lú lẫn) Các dấu hiệu viêm phúc mạc Chướng bụng Giải thích các triệu chứngChướng bụng, đặc biệt khi có sẹo mổ, gõ vang, tăng nhu động hoặc có dấu hiệu óc ách thì khả năng cao bị tắc ruột. Đau nhiều ở bệnh nhân có bụng không có tiếng động khi bệnh nhân nằm im nhất có thể gợi ý viêm phúc mạc; vị trí có căng tức sẽ gợi ý nguyên nhân (ví dụ, góc trên bên phải gợi ý viêm túi mật, góc dưới bên phải gợi ý viêm ruột thừa) nhưng có thể không được chẩn đoán. Đau lưng kèm dấu hiệu sốc gợi ý vỡ AAA, đặc biệt nếu có khối căng tức và đập theo nhịp mạch Sốc và chảy máu âm đạo ở một phụ nữ mang thai gợi ý chửa ngoài tử cung. Bầm tím góc sườn lưng (dấu hiệu Grey Turner) hoặc quanh rốn (dấu hiệu Cullen) gợi ý viêm tụy xuất huyết nhưng độ nhạy của dấu hiệu này không cao. Bệnh sử thường có tính chất gợi ý(xem Bảng: Bệnh sử ở bệnh nhân đau bụng cấp tính). Đau nhẹ đến vừa với nhu động ruột bình thường gợi ý tình trạng bụng không ngoại khoa (ví dụ, viêm dạ dày ruột) nhưng cũng có thể là biểu hiện ban đầu của một rối loạn nghiêm trọng hơn. Một bệnh nhân đau quằn quại đang cố gắng giảm đau gợi ý có tắc nghẽn cơ học (ví dụ: cơn đau quặn thận hoặc quặn mật). Tiền sử phẫu thuật ổ bụng có thể gây tắc ruột do dính. Xơ vữa động mạch hệ thống làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, vỡ phình động mạch chủ, và thiếu máu mạc treo. Nhiễm HIV làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Xét nghiệmCác xét nghiệm được chỉ định dựa theo định hướng lâm sàng. Làm xét nghiệm chẩn đoán có thai ở tất cả bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Chẩn đoán hình ảnh chỉ định nếu chẩn đoán nghi ngờ. Các xét nghiệm cơ bản (ví dụ, tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa, tổng phân tích nước tiểu) thường được thực hiện nhưng ít có giá trị do độ đặc hiệu không cao; bệnh nhân có bệnh nhưng kết quả có thể bình thường. Các kết quả bất thường không đủ để chẩn đoán (tổng phân tích nước tiểu có thể cho thấy đái mủ hoặc đái máu gặp trong nhiều bệnh lí ) và chúng cũng có thể xuất hiện khi không có bệnh lý nghiêm trọng. Xét nghiệm lipase huyết thanh là ngoại lệ, xét nghiệm này chỉ định trong chẩn đoán viêm tụy cấp. Nên lấy nước tiểu thử thai ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ vì nếu kết quả âm tính có thể loại trừ chửa ngoài tử cung vỡ. Các thăm dò ổ bụng bao gồm chụp X-quang ổ bụng tư thế đứng và X-quang ngực thẳng tư thế đứng (chụp bụng nằm nghiêng trái và chụp X-quang ngực theo chiều trước sau ở bệnh nhân không thể đứng) nên được thực hiện khi nghi ngờ thủng hoặc tắc. Tuy nhiên, chụp X-quang thường hiếm khi chẩn đoán được các tình trạng bụng khác và không cần làm thường quy. Siêu âm nên làm khi nghi ngờ bệnh lí đường mật hoặc chửa ngoài tử cung vỡ (siêu âm qua đường âm đạo) và nếu nghi ngờ viêm ruột thừa ở trẻ em. Siêu âm cũng có thể phát hiện phình động mạch chủ bụng nhưng không thể xác định chắc chắn vỡ hay không. Cắt lớp vi tính đa dãy xoắn ốc không tiêm thuốc cản quang được chỉ định nếu nghi ngờ sỏi thận. CT có thuốc cản quang đường uống và tĩnh mạch dùng trong chẩn đoán khoảng 95% bệnh nhân có đau bụng rõ rệt và làm giảm đáng kể tỷ lệ phẫu thuật ổ bụng. Tuy nhiên, chẩn đoán hình ảnh tiên tiến không được phép trì hoãn phẫu thuật ở bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu rõ ràng. Điều trịMột số bác sĩ lâm sàng nhận thấy dùng thuốc giảm đau trước khi chẩn đoán sẽ ảnh hưởng đến kết quả đánh giá. Tuy nhiên, liều thuốc giảm đau trung bình (ví dụ, fentanyl 50 đến 100 mcg, morphine 4 đến 6 mg) không làm mất các dấu hiệu phúc mạc, và tác dụng giảm lo lắng và khó chịu thường giúp việc kiểm tra dễ dàng hơn. Những điểm chínhTìm các nguyên nhân đe dọa tính mạng đầu tiên. Loại trừ có thai ở bệnh nhân nữ độ tuổi sinh đẻ. Phát hiện các dấu hiệu viêm phúc mạc, sốc và tắc ruột. Xét nghiệm máu ít giá trị |
