Suckhoedoisong.vn - Đánh giá xem bệnh nhân đang trong tình trạng bệnh cấp, mãn tính hay chấn thương vì điều này ảnh hưởng đáng kể đến tình trạng dinh dưỡng trực tiếp (bởi bản thân bệnh) và gián tiếp (ảnh hưởng đến khẩu phần). 1. Đánh giá thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân Đánh giá thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân dựa trên: Lâm sàng Tình trạng thể chất Khẩu phần ăn Nhân trắc học Các chỉ số sinh hóa và huyết học 1.1. Lâm sàng Đánh giá xem bệnh nhân đang trong tình trạng bệnh cấp, mãn tính hay chấn thương vì điều này ảnh hưởng đáng kể đến tình trạng dinh dưỡng trực tiếp (bởi bản thân bệnh) và gián tiếp (ảnh hưởng đến khẩu phần). Có thể gây ra tăng nhu cầu năng lượng, tăng mất chất dinh dưỡng và hoặc giảm khẩu phần dinh dưỡng, tiêu hóa và hoặc hấp thu (bảng 1). Dùng thuốc cũng làm ảnh hưởng khẩu phần dinh dưỡng, hấp thu, chuyển hóa và bài tiết. 1.2. Tình trạng thể chất Quan sát đơn giản có thể phát hiện
Những yếu tố này có thể biết chắc từ ghi chép của bác sĩ và y tá khi hỏi bệnh nhân và người nhà bệnh nhân. Tăng nhu cầu chất dinh dưỡng Tăng mất chất dinh dưỡng Hỏng quá trình tiêu hóa, hấp thu Do Do Do Đáp ứng chuyển hóa với chấn thương và phẫu thuật Tăng chuyển hóa do tổn thương tại mô, ví dụ chấn thương, loét Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng Hoạt động không chủ động đó là run, co thắt Tình trạng nhất định như xơ nang Nôn Ỉa chảy Bài tiết qua thận Dẫn lưu (chảy) phẫu thuật Chảy máu Vết thương/rò tiết dịch Không thấy ngon miệng Thiếu men tiêu hóa, ví dụ viêm tụy Mất bề mặt hấp thu ví dụ cắt phần ống tiêu hóa, bệnh phủ tạng Ảnh hưởng của các điều trị khác với đường tiêu hóa ví dụ xạ trị Ảnh hưởng và triệu chứng của các tình trạng khác tới khẩu phần ăn như nuốt khó, khó thở khó khi tự ăn/nhai/để thức ăn trong miệng 1.3. Đánh giá khẩu phần ăn Xác định nhu cầu dinh dưỡng cần được đáp ứng là phần quan trọng trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Các yếu tố cần cân nhắc bao gồm: - Khẩu phần ăn và lượng dịch hiện tại. - Khoảng thời gian và mức độ nặng của bất kỳ thay đổi về cảm giác ngon miệng và lượng ăn vào qua đường miệng. - Sự xuất hiện của các yếu tố ảnh hưởng khẩu phần ăn và lượng dịch. Kết quả cần được xem xét với nhu cầu dinh dưỡng cụ thể của từng bệnh nhân. Đánh giá khẩu phần hiện tại Khẩu phần hiện tại có thể được đánh giá bằng các phương pháp hỏi ghi 24giờ, nhật ký và bản ghi thực phẩm để xác định lượng thực phẩm thực tế tiêu thụ. Đánh giá những thay đổi gần đây về khẩu phần Ngoài khẩu phần hiện tại, xác định thay đổi gần đây về khẩu phần rất có ích.
Phạm vi và khoảng thời gian thay đổi càng nhiều thì càng ảnh hưởng. Xác định yếu tố có thể ảnh hưởng lượng thức ăn và lượng dịch Các yếu tố có ảnh hưởng dinh dưỡng đáng kể và ảnh hưởng kéo dài bao gồm: Khó mua, chế biến và nấu ăn Thờ ơ hoặc thiếu quan tâm đến thực phẩm/thức ăn Nhầm lẫn hoặc quên ví dụ người bị bênh mất trí Ảnh hưởng của bệnh hoặc điều trị thuốc như buồn nôn, nôn, ỉa chảy Các yếu tố thể chất ảnh hưởng đến việc ăn uống: răng thưa, khô miệng, loét miệng, đau miệng, phẫu thuật hàm-mặt Khó khăn khi cho ăn và nuốt gây ra giảm lựa chọn với thức ăn và giảm lượng thức ăn Các điều tra, điều trị đòi hỏi phải nhịn đói hoặc thay đổi chế độ ăn Các yếu tố khác bao gồm điều kiện xã hội như sống một mình, thiếu kiến thức, nghiện rượu, khó khăn tài chính, mất người thân đặc biệt nếu là người tổ chức/thiết kế bữa ăn. Cân nhắc đến nhu cầu dinh dưỡng Để xem liệu khẩu phần ăn hiện tại có đáp ứng đủ nhu cầu hay không. Nhu cầu dinh dưỡng cho các nhóm quần thể khác nhau, ước tính dựa vào tuổi, giới, mức độ hoạt động thể lực, tình trạng lâm sàng. Tình trạng protein Dự trữ mỡ Nước trong cơ thể Vòng cơ cánh tay Sức nắm Cân bằng nitơ Protein huyết thanh Ure huyết thanh Vòng eo Bề dày cơ tam đầu Chỉ số khối cơ thể (BMI) Điện trở kháng sinh học Điện trở kháng sinh học Kết quả sinh hóa – điện giải Bảng cân bằng dịch Thay đổi cân nặng nhanh chóng 1.4. Nhân trắc học Nhân trắc học là số đo bên ngoài của thành phần cơ thể và có vai trò quan trọng trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Các số đo nhân trắc học phản ánh tình trạng sức khỏe và dinh dưỡng và có thể dự báo sức khỏe, khả năng sống sót. Báo cáo của WHO đưa ra lời khuyên về sử dụng nhân trắc trong các quần thể và các nhóm tuổi. Chỉ số khối cơ thể (BMI): Định nghĩa: Chỉ số khối cơ thể là số đo so sánh cân nặng với chiều cao, dùng để xác định tình trạng cân nặng cơ thể đang ở trạng thái bình thường, gầy hay thừa cân, béo phì. Cách tính: BMI bằng cân nặng tính theo kilogram chia cho chiều cao bình phương (chiều cao tính bằng mét). Công thức tính như sau: BMI = Cân nặng (kg) /[Chiều cao (m) x Chiều cao (m)] Cách đánh giá: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể như sau:
Cân nặng chuẩn, cân nặng nên có Cân nặng chuẩn (cân nặng nên có) là khi cân nặng tương ứng với giá trị BMI = 22. Do vậy, với một người cao 1,6 mét thì cân nặng nên có bằng 1,6 x 1,6 x 22 = 56,3 kg Lưu ý: đánh giá chỉ số BMI cần thận trọng vì có thể không chính xác trong một số trường hợp. Ví dụ: ở những người có khối cơ phát triển như những người lao động chân tay hay vận động viên, thường có chỉ số BMI cao nhưng tỷ lệ mỡ cơ thể không cao Cách cân trọng lượng cơ thể: Để kết quả cân được chính xác, cần lưu ý các điểm sau: - Cân vào buổi sáng ngủ dậy, sau khi đi tiểu tiện, chưa ăn uống gì hoặc cân vào giờ thống nhất. - Mặc quần áo nhẹ, không đi giầy dép. - Đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lượng dồn đều 2 chân. - Cân đặt ở vị trí ổn định, bằng phẳng, chỉnh cân về vị trí cân bằng tương ứng với số 0 - Thường xuyên kiểm tra độ chính xác và độ nhạy của cân. - Cân nặng được ghi với 1 số lẻ sau dấu phấy, ví dụ: 60,5 kg Cách đo chiều cao cơ thể: Bỏ giầy dép, đi chân không, đứng quay lưng vào thước đo, lưu ý để thước đo theo chiều thẳng đứng, vuông góc với mặt đất nằm ngang, Gót chân, mông, vai và đầu nằm trên đường thẳng, mắt nhìn thẳng. Kiểm tra độ chính xác của thước đo, chiều cao được ghi với 1 số lẻ sau dấu phấy, ví dụ: 152,5 cm 1.5. Chỉ số sinh hóa và tình trạng dinh dưỡng Các chỉ số Ý nghĩa Creatinine phospho, magne C-protein phản ứng Bạch cầu chức năng thận (số đo chức nănag cầu thận) creatinin niệu từ nước tiểu 24giờ phản ánh mất khối cơ (nếu tình trạng thận ổn định) bất thường chuyển hóa hoặc điện giải Đồng thời để đánh giá nguy cơ và giám sát hội chứng refeeding Protein đáp ứng pha cấp, tăng trong bệnh ccáp tính và là marker viêm Chỉ ra sự có mặt của nhiễm trùng hoặc viêm 1.6. Tổng hợp đánh giá tình trạng dinh dưỡng Chỉ số Làm thế nào Tần xuất Cân nặng Đánh giá thay đổi trọng lượng cơ thể có ý thức hoặc không Tính phần trăm thay đổi Tính BMI Xác định xem mục tiêu dinh dưỡng có đạt được không Cân Số đo thay thế, cân nặng tự ghi của bệnh nhân, người chăm sóc, họ hàng đánh giá ban đầu sau chỉ định lâm sàng, sau đó 2 lần/tuần, giảm xuống 1tháng/lần Hàng ngày đánh giá thay dổi cân bằng dịch Tiền sử cân nặng Đánh giá mất cân gần đây hoặc tăng cân, trong thời gian bao lâu Xác định cân nặng “bình thường” cho chính bệnh nhân Sổ bệnh án Sổ của BS DD Sổ của người chăm sóc bệnh nhân Khi đánh giá ban đầu Chiều cao Tính BMI Thước đo chiều cao Tự ghi lại chiều cao Thước dây Số đo thay thế ví dụ demispan Một lần trừ khi đang lớn, hoặc hao hụt ví dụ loãng xương... Tiền sử thuốc, Đánh giá nguy cơ với khẩu phần dinh dưỡng nhu cầu chuyển hóa Khẩu phần ăn Xác định khẩu phần thông thường cho chính người đó Đảm bảo khẩu phần ăn đáp ứng đủ nhu cầu Sinh hóa lâm sàng Đánh giá tình trạng mất nước và protein Giám sát dinh dưỡng hỗ trợ Tiền sử xã hội Xem các yếu tố ảnh hưởng đến nhu cầu dinh dưỡng Số đo nhân trắc Đánh giá tình trạng mô mỡ hoặc mô cơ Giám sát dinh dưỡng hỗ trợ 2. Chăm sóc dinh dưỡng trên bệnh nhân ung thư 2.1. Một số điểm mấu chốt Chế độ ăn là một trong những yếu tố môi trường, cả gây bệnh hoặc bảo vệ, có thể ảnh hưởng đến sự phát triển ung thư. Sự phát triển của ung thư có thể làm tăng nguy cơ bị suy dinh dưỡng do chính bệnh ung thư hoặc hiệu quả điều trị. Sụt cân có thể làm tăng tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong liên quan đến điều trị ung thư. Tư vấn dinh dưỡng đúng/xác đáng và/hoặc dinh dưỡng hỗ trợ cần là một thành phần trong kế hoạch điều trị bệnh nhân ung thư. 2.2. Lời khuyên dinh dưỡng trong phòng chống bệnh ung thư Khuyến nghị của COMA (DH 1998), để giảm một số loại ung thư phổ biến nhất, cần:
2.3. Chế độ ăn trong chăm sóc bệnh ung thư Dinh dưỡng là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân ung thư kể từ khi bệnh nhân được chẩn đoán ung thư. Bệnh ung thư có thể ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng, và tình trạng dinh dưỡng kém ngược lại ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị, cách thức điều trị và chất lượng cuộc sống. Bác sĩ dinh dưỡng làm việc trong lĩnh vực ung thư có vai trò sống còn trong việc đảm bảo quản lý các vấn đề dinh dưỡng của bệnh nhân là một phần trong chăm sóc nhiều mặt của bệnh nhân ung thư và đảm bảo bệnh nhân nhận được sự chăm sóc mà họ cần thiết. 2.4. Các biến đổi dinh dưỡng khi bị mắc bệnh ung thư Bệnh nhân ung thư có nguy cơ bị suy kiệt rất cao vì ảnh hưởng về thể chất và tinh thần của cả bệnh và quá trình điều trị gây ra: - Sự phát triển của khối u làm tăng tốc độ chuyển hóa và do vậy làm tăng nhu cầu năng lượng. - Triệu chứng cơ năng (ví dụ đau, nuốt khó, nôn, ỉa chảy) có thể làm giảm khẩu phần ăn, giảm hấp thu và tăng mất chất dinh dưỡng. - Ảnh hưởng về tâm lý khi bị chẩn đoán ung thư sẽ gây ra lo lắng, và hoặc buồn rầu, trầm cảm, làm giảm cảm giác ngon miệng. - Điều trị ung thư gây ra tác dụng phụ. Hậu quả về dạ dày ruột như mệt mỏi, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau... có ảnh hưởng ngược đến khẩu phần dinh dưỡng và các vấn đề khác như thay đổi vị, nuốt khó, nhiễm khuẩn và rò có thể làm ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng. Nguy cơ mất cân và suy dinh dưỡng do đó rất cao. Khoảng 40% bệnh nhân ung thư có suy dinh dưỡng protein năng lượng và một số nhóm nguy cơ cao như bệnh nhân ung thư cổ, đầu, có đến 80% bệnh nhân có các mức độ suy dinh dưỡng khác nhau. Hậu quả không tốt đến tỉ lệ biến chứng và tiên lượng bệnh trong thời gian hồi phục sau mổ. Ở bệnh nhân ung thư, suy dinh dưỡng đồng thời có ảnh hưởng đến điều trị ung thư vì liều thuốc hóa trị liệu tính trên trọng lượng cơ thể và bệnh nhân nhẹ cân sẽ không được dùng đủ liều. Bệnh nhân yếu giảm khả năng chịu đượng tác dụng phụ và bị tăng tình trạng nhiễm độc. Do vậy, phòng ngừa và điều trị tình trạng suy kiệt dinh dưỡng để duy trì sức mạnh thể chất và chất lượng cuộc sống càng lâu càng tốt là mục tiêu quan trọng trong chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư. Cách thức tiến hành để mang lại hiệu quả sẽ thay đổi theo từng hoàn cảnh khác nhau nhưng cơ bản bao gồm:
2.5. Chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư Chăm sóc chế độ ăn cho bệnh nhân ung thư bao gồm từ lời khuyên ăn uống hợp lý cho những người hồi phục sau điều trị thành công cho tới dinh dưỡng hỗ trợ cho bệnh nhân nặng. Thực tế hầu hết bệnh nhân đòi hỏi các mức độ can thiệp dinh dưỡng khác nhau trong suốt quá trình điều trị và tiến triển của bệnh. Lên kế hoạch tổng thể cho toàn bộ quá trình điều trị là việc quan trọng bởi vì việc điều trị có thể kéo dài nhiều tuần, tháng và nhiều giai đoạn. Đánh giá nhu cầu và các vấn đề của bệnh nhân là bước quan trọng trong quản lý dinh dưỡng và cần cân nhắc. Việc đánh giá tình trạng và nhu cầu của bênh nhân để xem: Khẩu phần ăn hiện tại của bệnh nhân – liệu có đủ đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng hay không? Các vấn đề về dinh dưỡng hiện tại: khẩu phần ăn và lượng dịch có bị ảnh hưởng bởi ảnh hưởng sinh lý, tâm lý của bệnh và phương pháp điều trị hay không? Có tồn tại mức độ suy kiệt dinh dưỡng hay không? mặc dù bị nặng lên bởi bản thân quá trình ung thư, nhưng mức độ và thời gian giảm cân là chỉ số quan trọng đánh giá suy kiệt dinh dưỡng. Các dấu hiệu khác bao gồm thiếu máu, giảm chức năng miễn dịch có thể chỉ điểm khi kết hợp với khẩu phần ăn Khả năng có suy kiệt nhiều hơn nhu cầu cần phẫu thuật sẽ gây ra gánh nặng chuyển hóa đáng kể do kết quả của tình trạng bị đói trước và sau mổ và sang chấn hậu phẫu. Điều trị tia xạ và hóa trị liệu thường gây ra chán ăn và các vấn đề khác khi ăn và nuốt hoặc các vấn đề làm trầm trọng các yếu tố đã xuất hiện từ trước. (xem dưới đây). Nguy cơ cạn kiệt dinh dưỡng đặc biệt cao ở những người đã trong tình trạng suy dinh dưỡng. Các vấn đề về dinh dưỡng của một số loại ung thư (kém hấp thu do ung thư tụy) và hậu quả của quá trình phẫu thuật (hội chứng dumping sau cắt dạ dày). Thậm chí khi không xác định được vấn đề về dinh dưỡng, tầm quan trọng của dinh dưỡng tốt vẫn được nhấn mạnh và khuyến khích tiếp tục để đáp ứng nhu cầu qua bữa ăn cân bằng dinh dưỡng. Nếu khẩu phần thiếu, mục tiêu về ăn uống sẽ là;
Đối với nhiều người, khẩu phần năng lượng, dinh dưỡng và dịch có thể tăng lên bởi biện pháp chế độ ăn đơn giản nhằm tăng tần suất và đậm độ năng lượng/chất dinh dưỡng của sản phẩm tiêu thụ. Các biện pháp tăng đậm độ thực phẩm (thêm sữa bột vào sữa, thêm phomát, bơ, kem tươi vào thực phẩm) cũng có hiệu quả. Các biện pháp giảm đau để giảm tác dụng phụ ảnh hưởng đến khẩu phần ăn như đau miệng, thay đổi vị, buồn nôn, nôn hoặc ỉa chảy. Kiểm soát đầy đủ các triệu chứng này có ý nghĩa rất quan trọng đối với bệnh nhân. Nếu nuôi ăn đường miệng vẫn chưa đủ khẩu phần, cân nhắc bổ sung thêm ở dạng khác (sip feed). Dinh dưỡng hỗ trợ nhân tạo (thông dạ dày, nuôi ăn tĩnh mạch) có thể cần thiết đối với một số loại phẫu thuật hoặc điều trị ung thư hoặc bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng. Nếu bệnh gia đoạn cuối, các biện pháp giảm nhẹ sẽ được cân nhắc chủ yếu. Một số dạng bổ sung dinh dưỡng đường miệng được tạo ra cho bệnh nhân chán ăn do ung thư (cachexia). Bao gồm acid béo n-3 với đặc tính chống viêm, nhằm giảm yếu tố chuyển hóa của cachexia ung thư trong khi cung cấp thêm năng lượng và protein dưới dạng đồ uống. Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên bệnh nhân có ung thư tụy đưa ra kết quả tốt nhưng không chỉ ra được đồ uống bổ sung EPA tốt khi làm chậm quá trình mất cân khi so sánh với các đồ uống năng lượng cao, đạm cao. Một trong những yếu tố của nghiên cứu này là tính dung nạp kém của đồ uống có chứa acid béo n-3. Vào tất cả các giai đoạn của bệnh, người bác sĩ dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng để quyết định khi nào can thiệp dinh dưỡng hỗ trợ, dinh dưỡng hỗ trợ ở dạng nào để tình trạng dinh dưỡng được tối ưu và tăng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Các yếu tố xã hội cũng cần phải cân nhắc khi đánh giá nhu cầu dinh dưỡng. Những người sống độc thân đặc biệt dễ bị suy dinh dưỡng những khi bệnh nhân không khỏe, bị đau và phải cố gắng để đi chợ, nấu ăn và ăn. Mọi người nên cố gắng yêu cầu sự giúp đỡ của bạn bè, hàng xóm hoặc các dịch vụ khác sẵn có trong cộng đồng. Mọi hướng dẫn cần viết lại và ghi lại cả địa chỉ liên lạc của bác sĩ dinh dưỡng cho bệnh nhân hoặc các nhân viên y tế khác bởi vì có thể khi họ nói chuyện với bác sĩ họ không được khỏe nên không nhớ các lời khuyên... Duy trì tình trạng dinh dưỡng tốt làm tăng dung nạp với điều trị vì cần ít thuốc để kiểm soát các triệu chứng hơn, và buồn nôn, nôn do hóa trị gây ra cũng ngắn hơn, đáp ứng tốt hơn với hóa trị. Tất cả các bệnh nhân ung thư cần được khuyến khích để ăn ngon, điều này là 1 thành phần quan trọng trong chăm sóc y tế và tạo bước lạc quan để duy trì sức khỏe của họ. 2.6. Một số khía cạnh đặc thù quản lý dinh dưỡng trong điều trị ung thư Điều trị ung thư thường liên quan đến phẫu thuật, tia xạ, hóa trị (bao gồm cả điều trị hóc môn) và có khi kết hợp cả 3. Phẫu thuật cắt khối u có nhiều vấn đề về dinh dưỡng
Ngoài ra, một số bệnh nhân phẫu thuật trong tình trạng đã bị suy dinh dưỡng trước đó và đặc biệt có nguy cơ suy kiệt dinh dưỡng nặng. Tất cả các yếu tố trên cần được cân nhắc khi lên kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng và có thể ảnh hưởng như sau:
Khi đến quá trình hồi phục, mọi cố gắng cần để hồi phục và duy trì trạng thái dinh dưỡng tốt, nếu cần thiết bằng các biện pháp dinh dưỡng hỗ trợ đường miệng để tối ưu hóa khẩu phần dinh dưỡng. Một số bệnh nhân đòi hỏi có lời khuyên riêng để giải quyết hậu quả sau mổ do cắt dạ dày và đường tiêu hóa như hội chứng dumping và hội chứng ruột ngắn. Cần tổ chức sắp xếp để đảm bảo sau khi ra viện, tiến triển của các bệnh nhân nào có nguy cơ về dinh dưỡng, đặc biệt về trọng lượng cơ thể, sẽ được kiểm soát hoặc chăm sóc bậc 1 hoặc bậc 2. 2.6.1. Phẫu thuật (Krause) Phẫu thuật rất phổ biến để điều trị bệnh nhân có tổn thương ác tính dạ dày ruột, và có thể kèm với phương pháp hóa trị hoặc xạ trị trước hoặc sau mổ. Khi khối u liên quan đến đường tiêu hóa dạ dày ruột, các vấn đề dinh dưỡng liên quan đến cả phẫu thuật cắt đoạn và quá trình bệnh. Bệnh nhân bị ung thư đầu và cổ khó ăn do khối u, và họ cũng thường có tiền sử nghiện rượu nặng. Phẫu thuật có thể làm bệnh nhân phụ thuộc vào ăn sonde tạm thời hoặc vĩnh viễn. Bệnh nhân ăn đường miệng thường bị nuốt khó và đòi hỏi độ đậm đặc của thức ăn phải được thay đổi và đào tọa thêm về nhai và nuốt. Cần mời hội chẩn với chuyên gia về nuốt. Điều trị phẫu thuật với khối u thực quản đòi hỏi cắt thực quản một phần hoặc toàn bộ. Dạ dày thường được dùng để thay thế thực quản. Sonde mũi ruột hoặc mổ thông... tạo ra ngay khi phẫu thuật cho phép cho ăn sớm sau mổ. Thông thường, bệnh nhân có thể tiến dần tới chế độ ăn thông thường. Nếu có giảm cân và kém hấp thu, chế độ ăn mỡ thấp cho ăn nhiều bữa bữa nhỏ, thức ăn nhiều dinh dưỡng. Chế độ ăn mới nghiên cứu hỗ trợ sử dụng công thức nuôi ăn sonde bổ sung glutamine hoặc bổ sung glutamine để hỗ trợ trong điều trị phẫu thuật dạ dày ruột. Dò dưỡng chấp (chylous) là biến chứng thường thấy của phẫu thuật nạo vét hạch cổ, gây ra do tổn thương ống ngực khi nó vào tĩnh mạch cảnh trái (left subclavian vein). Khẩu phần chất béo cần được hạn chế (thay bằng MCT) đến khi hết dò. Ung thư tụy, khi phẫu thuật cắt bỏ gây ra hàng loạt biến chứng về dinh dưỡng nặng. Khi cắt trên 70% tụy, cần insulin để điều hòa chuyrn hóa glucose và chế độ ăn kiểm soát carbohydrate. Khi 90% tụy bị cắt bỏ các triệu chứng lâm sàng kém hấp thu sẽ xuất hiện. Khi đó cần dùng men tiêu hóa để hỗ trợ và chế độ ăn hạn chế chất béo. Phẫu thuật cắt dạ dày thường dẫn đến suy dinh dưỡng thứ phát do giảm khẩu phần ăn và kém hấp thu. Người ta khuyên nên thay thế nuôi ăn hỗng tràng khi mổ và dinh dưỡng đường ruột thường khả thi trong vòng 4-5 ngày sau phẫu thuật. Kém dung nạp chất béo thường xảy ra, đặc biệt nếu dây thần kinh phế vị bị nặng. Cho men tụy cùng với bữa ăn có lợi cho bệnh nhân khi dịch tụy không đủ. Khi cắt dạ dày bán phần ở phần còn lại thấp hơn của dạ dày, hội chứng quặt ngược “dumping” có thể xảy ra vì thức ăn và dịch chuyển nhanh (đặc biệt chế độ ăn nhiều carbohydrate đơn) và đáp ứng tan (dilutional response) của chất còn lại nhỏ với cho ăn tiêm áp lực thẩm thấu cao (highly osmotic bolus feeding). Vấn đề dinh dưỡng phổ biến nhất là thiếu máu thứ phát do kém hấp thu sắt, folate, và ít phổ biến hơn là vitamin B12. Bệnh nhân có thể tốt hơn khi cho ăn bữa nhỏ 6-8 bữa/ngày, uống dịch giữa các bữa ăn. Cắt ruột một phần hoặc toàn phần có thể gây ra mất dịch và điện giải trầm trọng, liên quan đến độ dài và vị trí cắt. Cắt đoạn cuối hồi tràng 15cm có thể gây ra mất muối mật và kích thích khả năng của gan tái tổng hợp và hấp thu vitamin B12 sẽ bị ảnh hưởng. Khi cạn kiệt dự trữ muối mật, sẽ bị chảy mồ hôi dầu (steatorrhoea). Nên cho uống canxi carbonate để hạn chế hấp thu oxalate. Dinh dưỡng hỗ trợ bao gồm chế độ ăn ít mỡ, nồng độ thẩm thấp thấp, lactose thấp và oxalate thấp. Stearhoea là hậu quả của kém hấp thu trong đó chất béo không hấp thu được vẫn ở trong phân. Ngược lại với 2-6g chất béo được tiêu hóa, thường bài tiết mỗi ngày mất 60g. Với ngoại lệ là không dung nạp carbohydrate, hầu hết tất cả các bệnh gây ra kém hấp thu đề gây ra steatorrhea. Chẩn đoán thường dự vào tỉ số chất béo trong phần với chất béo ăn vào hoặc hiệu số hấp thu. Thu thập phân trong 72h 2.6.2. Tia xạ Khi điều trị bằng tia xạ có thể gây ra các vấn đề như sau:
Ảnh hưởng của tia xạ thay đổi theo vùng chiếu tia. Tia xạ vùng đầu cổ gây ra rất nhiều vấn đề về tiêu hóa thức ăn bao gồm đau họng, viêm màng nhầy, khô miệng kéo dài, mất cấu trúc răng, lợi mất cấu trúc, thay đổi mùi vị Những triệu chứng này xuất hiện trong vòng 10-17 ngày từ khi bắt đầu điều trị. Chán ăn, mệt mỏi, và giảm cân là phổi biến ở bệnh nhân. Điều trị tia xạ đến vùgn ngực gây ra viêm thực quản kèm với khó nuốt. Co thắt thực quản dẫn đến tắc có thể xảy ra. Tia xạ vùng bụng có thể gây ra viêm dạ dày viêm ruột cấp với buồn nôn, nôn, mệt mỏi, chán ăn. Viêm nặng có thể kèm với kém hấp thu đường đôi, mỡ, điện giải. Tia xạ toàn thân có thể gây ra tất cả các triệu chứng cấp tính đã nói trên tùy mức độ. Khi kèm với hóa trị liệu, tia xạ ức chế chức năng hệ miễn dịch, do vậy hạn chế sử dụng các parameter đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Hầu hết tác dụng phụ đều là tạm thời, thường khỏi sau khi kết thúc điều trị tia xạ từ 2 đến 4 tuần. Viêm ruột do tia xạ gây ra có thể thành mãn tính với các triệu chứng loét hoặc tắc nghẽn làm tăng nguy cơ suy dinh dưỡng. Viêm ruột do tia xạ mãn tính kết hợp với cắt ruột nhiều, gây ra mất chức năng ruột nặng hoặc hội chứng ruột ngắn. Mức độ nặng của bệnh phụ thuộc vào độ dài và vị trí mất chức năng hoặc bị cắt của ruột, thông thường người ta chẩn đoán khi đoạn ruột non còn lại sau khi bị cắt dưới 150cm. Tình trạng bệnh lý đó bao gồm kém tiêu hóa, kém hấp thu, suy dinh dưỡng, mất nước, và bất thường chuyển hóa gây chết người. Ban đầu đòi hỏi nuôi ăn tĩnh mạch và giám sát thường xuyên dịch và điện giải trong nhiều tuần, nhiều tháng. Chế độ ăn cần nghiêm ngặt đối với công thức nuôi ăn qua sonde xác định hoặc bữa nhỏ nhiều lần, các bữa ăn có nhiều carbohydrate phức hợp, ít mỡ, ít oxalate, không có lactose và nhiều protein. Thuốc giảm nhu động ruột. Bổ sung đa vitamin bao gồm vitamin B12, acid folic và vitamin A, E, K để phòng bệnh. Nồng độ huyết thanh của chất khoáng cần được giám sát và điều chỉnh khi cần thiết. Khi không có mặt bệnh nội sinh..., một số xuất hiện sự điều chỉnh. Tuy nhiên thường đòi hỏi nhiều hơn 1 năm. Cho ăn qua sonde là quan trọng trong đáp ứng thích nghi. Khi khẩu phần cho ăn đường ruột tăng lên, thì nuôi ăn tĩnh mạch sẽ giảm xuống. Viêm ruột tia xạ có thể được phòng chống ở các bệnh nhân bị bệnh ung thư phụ khoa bằng cách sử dụng “intestinal mesh sling”, phẫu thuật đặt trước khi liệu pháp để tăng ruột non (small bowel) trên mức trường phóng xạ của tia dùng ngoài khung chậu. Ở bệnh nhân ung thư đầu và cổ, chăm sóc miệng cẩn thận và quản lý răng là cần thiết để giảm nguy cơ hỏng răng và lợi hoặc hoại tử mô xương do tia xạ. 2.6.3. Hóa trị liệu Khi điều trị bằng hoá trị liệu có thể gây nên các vấn đề có liên quan tới dinh dưỡng như sau:
Hóa trị là dùng hóa chất hoặc thuốc để điều trị ung thư. Trong khi phẫu thuật và tia xạ để điều trị khối u tại chỗ, hóa trị liệu là biện pháp điều trị hệ thống ảnh hưởng toàn bộ cơ thể. Hoạt động của các hóa chất điều trị không chỉ giới hạn với mô ung thư mà còn ảnh hưởng đến các tế bào bình thường. Do vậy, có thể thấy độc tính ở các cơ quan, ảnh hưởng ngược lại đến khẩu phần ăn và tình trạng dinh dưỡng. Khẩu phần bị ức chế bởi ... và rất nhiều thuốc gây ra viêm thực quản, dạ dày... Bảng ... tóm tắt tác dụng phụ của một số thuốc điều trị ung thư. Tác dụng phụ này phụ thuộc vào từng loại hóa chất, liều, thời gian điều trị, các thuốc dùng kèm và đáp ứng của từng bệnh nhân. Buồn nôn và nôn là thường gặp khi điều trị các thuốc chống ung thư. Tuy nhiên, khi dùng kèm các thuốc chống... hoặc khi dùng kèm với corticoid, giảm hoặc mất triệu chứng buồn nôn, và nôn ở 80% bệnh nhân. Dùng tích cực thuốc chống nôn, thuốc chống ỉa chảy và kháng sinh làm giảm tác dụng phụ và chữa nhanh chóng các tác dụng phụ nặng. Thực tế là mặc dù chăm sóc hỗ trợ nhưng nhiều bệnh nhân vẫn bị tác dụng phụ đặc biệt phụ thuộc liều hóa trị liệu. Lúc đó, giảm bạch cầu, suy tủy (giảm sản xuất tế bào máu và tiểu cầu) là yếu tố hạn chế chính hóa chất điều trị. Bất thường vị (khẩu vị) dẫn đến biếng ăn và chỉ ăn rất ít thực phẩm. Ỉa chảy hoặc táo bón, hoặc tắc ruột (ức chế nhu động ruột) có thể xuất hiện. Các triệu chứng ngộ độc dạ dày ruột thường không kéo dài, tuy nhiên một số chương trình phối hợp điều trị hóa chất có thể gây ra nặng, kéo dài. Một số thuốc, dặc biệt là corticossteroids gây ra phá hủy mô và tăng mất protein, kali và canxi qua nước tiểu. Màng nhày và quá trình tiêu hóa của ruột bị ảnh hưởng, thay đổi tiêu hóa và hấp thu. Chuyển hóa protein, năng lượng và vitamin bị hỏng mặc dù hậu quả của nó chưa rõ. Khi điều trị thuốc chống ung thư, số đếm bạch cầu giảm và không phản ánh chính xác tình trạng dinh dưỡng 2.6.4. Phương pháp miễn dịch
Chất thay đổi đáp ứng sinh học là các sản phẩm tự nhiên được sản xuất với số lượng lớn thông qua cloning và công nghệ gen. Được sử dụng trực tiếp như chất gây độc tế bào hoặc gián tiếp như chất kích thích bảo vệ tự nhiên của chính bệnh nhân, các chất sinh vật này có thể giết tế bào ung thư. Alpha-interferon được dùng để điều trị bệnh ung thư bạch cầu (hairy-cell leukemia). Interleukin 2 được dùng trong điều trị bệnh nhân u hác tố (melanoma) và ung thư tế bào thận. Các yếu tố kích thích colony – cytokines kích thích tủy xương phát triển nhanh hơn – được dùng để làm ngắn thời kỳ giảm bạch cầu trung tính và làm giàu the graft for myeloid precursor trước khi cấy tủy xương từ người cho. Bệnh nhân nhwngx người dùng các chát này có thể mệt mỏi, ớn lạnh, sốt, triệu chứng như bị cúm và làm giảm khẩu phần ăn vào. 2.6.5. Ghép tủy Các vấn đề nảy sinh khi ghép tuỷ: Buồn nôn, nôn và mệt mỏi Viêm thực quản Thay đổi vị và nước bọt Ỉa chảy và kém hấp thu do tổn thương ruột Bệnh do việc ghép tủy gây ra (graft-versus-host disease) Bệnh tắc tĩnh mạch Bệnh phổi Bệnh thận Gép tủy được tiến hành để điều trị một số bệnh máu ác tính, như leukemia, lymphoma và các u cứng (solid). Điều trị chuẩn bị bao gồm hóa trị độc tế bào có thể kèm chiếu tia toàn cơ thể để đàn áp các phản ứng miễn dịch và xóa bỏ tế bào ung thư. Cách điều trị này tiếp theo tiêm tĩnh mạch của tủy xương hoặc các tế bào gốc ngoại vi từ người cho thích hợp. Bằng việc chép mô dùng công nghệ DNA và nhiều người cho trên toàn thế giới, công nghệ ghép tủy khác gen (allogeneric) từ người cho không có mối liên hệ trở thành lựa chọn lâm sàng cho rất nhiều bệnh nhân, những người trước đây không phải là đối tượng được ghép. Các bệnh suy tủy hoặc không lọc bạch cầu (leukemic infiltration) thường cần ghép autologus. Ghép tự (autologus) thường được lựa chọn khi có tổn thương ác tính không có tủy không lọc được. Phản ứng độc cấp như buồn nôn, nôn, ỉa chảy thường mất đi sau 24 đến 48h sau khi. Ảnh hưởng muộn trong tháng đầu sau khi ghép như viêm niêm mạc nhày, viêm dạ dày, thực quản, tuyến nước bọt, thay đổi vị, mệt mỏi, tổn thương ruột. Bệnh nhân ăn được ít hoặc không ăn được trong những tuần đầu sau khi ghép cũng cần nuôi ăn qua sonde và nuôi ăn tĩnh mạch. Bệnh graft-versus-host (GVHD) là biến chứng chính sau cấy ghép không cùng gen. Tết bào tủy cho chống lại mô của vật chủ lạ. Chức năng của nhiều cơ quan đích (da, gan, ruột, tế bào lymphoid) bị hỏng và nhạy cảm với nhiễm khuẩn tăng lên. Bệnh cấp thường biểu hiện trong vòng 3 thágn sau khi ghép, và có thể xuất hiện sớm từ ngày thứ 7-10. Có thể giải quyết hoặc phát triển thành dạng mãn tính đòi hỏi điều trị lâu dài và quản lý chế độ ăn. GVHD đối với gan, bằng chứng bởi kiểm tra chức năng gan bất thường, kèm voiứ GVHD dạ dày ruột, làm việc quản lý dinh dưỡng phức tạp hơn. Triệu chứng của GVHD dạ dày ruột nặng. Thể tích ỉa chảy xuất tiết có thể lên đến 10lít/ngày và là chỉ tiêu thể hiện mức độ và phạm vị tổn thương niêm mạc. Cho ruột nghỉ ngơi hoàn toàn đến tận khi ỉa chảy giảm. Mất nitrogen do ỉa chảy có thể bằng và jèn biửu corticosteroid liều cao để điều trị GVHD. Cho ăn đường miệng ban đầu bao gồm đồ uống đẳng trương, ít béo, không có lactose để bù với mất enzyme ruột thứ phát sau thay đổi nhung mao ruột và niêm mạc. Nếu chế độ ăn này được dung nạp, cho chế độ ăn giống như vậy nhưng đặc dần. Hạn chế chế độ ăn sẽ dần giảm đi và thức ăn dần dần giới thiệu thêm khi dung nạp được. Bệnh tắc tĩnh mạch(VOD) ở gan có đặc điểm là tổn thương do hóa trị liệu gây ra với tĩnh mạch gan. Xuất hiện từ 1-3 tuần sau ghép. Triệu chứng gan to, bụng cổ chướng, vàng da xuất hiện ở gần 50% bệnh nhân. Một phần bệnh nhân bị VOD nặng tiến triển suy chức năng gandẫn đến bệnh não, suy đa cơ quan và tử vong. Hỗ trợ dinh dưỡng đòi hỏi tập trung nuôi ăn tĩnh mạch, quản lý dịch và điện giải đúng đắn, giám sát chặt chẽ và điều chỉnh các chất đa và vi lượng dựa vào dung nạp và phản ứng của từng bệnh nhân. Sử dụng công thức amino acid mạch nhánh cho bệnh nhân bị bệnh não, mặc dù hiệu quả vẫn còn tranh cãi. Nòng độ amoniac có thể không phải là chỉ số tin cậy về dung nạp protein hoặc sự phát triển của bệnh não. Những bệnh nhân này thường có khẩu phần ăn tối thiểu và đièu trị nhiều kháng sinh vì vậy amoniac không được sản xuất trong ống dạ dày ruột. Những biến chứng cấp và mãn tính khác của ghép tủy bao gồm bệnh phổi, thải trù, bất thường sinh trưởng ở trẻ em và nhiễm trùng. Ghép tủy cùng nguồn gốc liên quan đến sử dụng tủy của chính bệnh nhân tạo lại chức năng các tế bào tạo máu sau khi dùng hóa trị liều cao. Nếu có thể tiến hành ở bệnh nhân già hơn với tương đôi an tonà, và có nguy cơ GVHD nhỏ. Sử dùng các tế bào gốc di chuyển được, thay thế chính tủy là một nguồn nguyên bản tế bào tạo máu dùng để ghép. Dùng sẽ làm ngắn giai đoạn thiếu máu khi bệnh nhân có nguy cơ chảy máu hoặc các bệnh nhiễm trùng khác dẫn đến nhiễm khuẩn huyết. Khi tiến triển cùng với tăng điều trị kháng sinh... 2.6.6. Các vấn đề liên quan đến dùng thuốc điều trị ung thư Các vấn đề Thuốc Mệt mỏi, buồn nôn, nôn Carmustine, cisplatin, cyclophosphoamide, dacarbazine, mechlorethamine, streptozocin, carboplatin, cytarabine, doxorubicin, methotrexate, procarbazine, altretamine, gemcitabine, idarubicin, ifosfamide, mitozantrone, topoteca, anastrozole, docetaxel, etoposide, 5-fluorouracil, innotecan, mitomycin, and paclitaxel Viêm màng nhầy 5-fluorouracil, methotrexate, vinblastine, bleomycin, dactinomycin, doxorubicin, and hydroxyurea Táo bón vincristine and vinblastine Ứ dịch liệu pháp hormon Nhiễm độc gan fluorouracil, mercaptopurine, and methotrexate Phản ứng với chất ức chế monoamine oxidase Procarbazine 2.6.7. Điểm chính Lời khuyên chung để tăng khẩu phần (tăng tần xuất ăn, tăng năng lượng và lượng chất dinh dưỡng của thực phẩm và dịch, đồ uống giàu dinh dưỡng) Lời khuyên đối với các vấn đề ảnh hưởng khẩu phần ăn Mất cảm giác ngon miệng: đây là hậu quả thường thấy do hậu quả về thể chất và tâm lý của bệnh và đôi khi do tác dụng phụ của điều trị. Các yếu tố như cảm thấy không khỏe, đau, mệt mỏi, lo lắng, trầm cảm có thể giảm đáng kể cảm giác thèm ăn và bệnh nhân này cần hỗ trợ, khuyến khích để ăn. Vấn đề này thường giải quyết tốt nhất khi có một nhóm, để các thành viên khác nhau của nhóm sẽ có kinh nghiệm giúp xác định các nguyên nhân của tình trạng mệt mỏi và làm giảm bớt những ảnh hưởng này. 2.6.8. Hướng dẫn thực hiện - Ăn nhiều vào lúc nào trong ngày khi muốn ăn nhất. Thường vào buổi sáng. - Sử dụng các thực phẩm chế biến sẵn để dễ chế biến. - Cho thức ăn vào từng xuất nhỏ. Nhìn một số lượng thức ăn lớn thấy rất khó chịu - Không vội vàng trong bữa ăn. ăn chậm, nhai kỹ và thư giãn một lúc giữa các món ăn - Ăn cái gì mà đặc biệt thích - Không uống trước và trong khi ăn, hoặc uống trước khi ăn 1 giờ, hoặc để cuối bữa ăn. - Đi bộ ngắn trước khi ăn - Nếu được phép uống rượu, uống một chút trong trước bữa ăn và một cốc rượu có thể tăng cảm giác ngon miệng |
