0% found this document useful (0 votes) 11 views 104 pages Copyright© © All Rights Reserved Share this documentDid you find this document useful?0% found this document useful (0 votes) 11 views104 pages Bản sao giáo-trình-cận-lâm-sàng-y-khoa-tập-11 CẬP NHẬT ĐÁNH GIÁ XÉT NGHIỆM SINH HÓA GAN TS.BSCKII Trần Thị Khánh Tường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch TÓM TẮT: Các xét nghiệm sinh hóa gan được chia thành 4 nhóm. Alanine aminotransferase(ALT), aspartate aminotransferase (AST) huyết thanh phản ánh tổn thương tế bào gan. Phosphatase kiềm (ALP) và Gama glutamin transpeptidase (GGT) phản ánh tổn thương ứ mật. Bilirubin và Amoniac phản ánh quá trình sản xuất mật và thải độc. Trong tổnthương tế bào gan, aminotransferase huyết thanh được phóng thích từ tế bào gan vàomáu. Nguyên nhân tăng aminotransferase gồm viêm gan virut, tổn thương gan do thuốchoặc độc tố, bệnh gan do rượu, thiếu máu cục bộ gan ... Ở bệnh nhân bị ứ mật, ALP thường tăng đến ít nhất bốn lần giới hạn trên của mức bình thường. Mức độ tăng thấpkhông đặc hiệu và có thể gặp trong tổn thương tế bào gan. Các xét nghiệm về chức năng tổng hợp của gan bao gồm albumin huyết thanh và prothrombin time (PT). Do các yếu tố đông máu có thời gian bán hủy ngắn hơn albumin, PT rất hữu ích trong việc đánh giá suy gan cấp tính và mãn. Tuy nhiên, tương tự như albumin, PT bất thường có thể là docác nguyên nhân không phải do gan như thiếu vitamin K, kém hấp thu… Các thầy thuốc tiếp cận với các xét nghiệm sinh hóa gan bất thường trong thựchành lâm sàng hàng ngày. Giá trị bất thường của các xét nghiệm sinh hoá gan có thể gâyra bởi những bệnh lý liên quan đến gan hay không liên quan đến gan, thậm chí chỉ lànhững thay đổi sinh lý bình thường. Do đó, bên cạnh hỏi bệnh và khám lâm sàng kỹlưỡng, phân tích các xét nghiệm sinh hoá gan một cách hợp lý sẽ giúp cho các bác sĩ đánhgiá bệnh gan chính xác hơn. Cách tiếp cận của chúng tôi phần lớn dựa vào hướng dẫnlâm sàng năm 2017 của Trường phái Tiêu hoá Hoa kỳ (American College of Gastroenterology: ACG) về đánh giá các xét nghiệm sinh hoá gan bất thường [17]. 1.PHÂN LOẠI XÉT NGHIỆM SINH HOÁ GAN Giáo trình cận lâm sàng nội khoa (Tập 1)  2 Enzym gan có thể phân thành 3 nhóm: (1) nhóm tăng cao trong huyết thanh phản ảnhtổn thương tế bào gan, (2) nhóm tăng cao trong huyết thanh phản ảnh tình trạng ứ mật và(3) nhóm tăng cao trong huyết thanh nhưng không phản ảnh chính xác cả 2 tình trạngtrên. Các xét nghiệm sinh hoá gan thường sử dụng trong thực hành lâm sàng được phânlàm 4 nhóm như sau:Nhóm đánh giá tình trạng tổn thương ứ mật như AlkalinePhosphatase (ALP) và Gama Glutamin Transpeptidase (GGT), nhóm đánh giá tình trạngtổn thương tế bào gan như các aminotransferase gồm ALT và AST, đánh giá khả năngtiết và thải độc gồm Bilirubin và Amoniac huyết thanh và đánh giá chức năng gan gồmAbumin huyết thanh, Prothrobin time/ INR. 2.ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG Ứ MẬT Tổn thương ứ mật có thể do tắc mật ngoài gan như tắc nhánh gan trái, nhánh gan phải,ống gan chung (ống mật chủ gan), ống mật chủ hoặc tắc các đường mật nhỏ trong ganhay rối loạn vận chuyển mật (không tắc mật) từ ngưỡng tiểu quản mật. Tổn thương ứ mậtcó thể xảy ra ở bất kỳ mức độ nào từ tiểu quản mật cho đến ống mật chủ. Xét nghiệmđánh giá tình trạng ứ mật là ALP, GGT và 5'- nucleotidase. GGT và 5'- nucleotidase giúpxác nhận nguồn gốc ALP từ gan. GGT được thực hiện trong các phòng xét nghiệm hiệnnay trong khi 5'- nucleotidase ít khi được thực hiện. 2.1.Alkaline phosphastase (ALP) Khi tiếp cận bệnh nhân có tăng ALP, bước đầu tiên cần xác nhận ALP có nguồn gốc ở gan hay nơi khác. Để xác nhận ALP có nguồn gốc từ gan, nên kiểm tra GGT hoặc 5'-nucleotidase huyết thanh. Tăng ALP kèm tăng GGT cho thấy nguồn gốc ALP từ gan,trong khi tăng ALP nhưng GGT hoặc 5'- nucleotidase không tăng, nên nghĩ đến các bệnhxương như gãy xương, loãng xương, cường cận giáp, cường giáp, bệnh Paget xương,sarcom xương và ung thư di căn xương [2].Giá trị bình thường của ALP là 20–140 IU/L, tuy nhiên có thể thay đổi tùy phòng xétnghiệm. Thời gian bán hủy của ALP là 7 ngày [9], nơi đào thải ALP vẫn chưa rõ. Vai tròchính của ALP huyết thanh là dấu ấn của tổn thương ứ mật [20]. Tuy nhiên, tăng ALP làmột dấu hiệu không thường gặp như tăng aminotransferase, GGT và có thể gặp trongnhiều bệnh lý khác ngoài gan (khi GGT không tăng). 75% trường hợp ALP tăng hơn 4 Giáo trình cận lâm sàng nội khoa (Tập 1) 3 lần giới hạn bình thường trên (Upper Limit of Normal: ULN) trong tổn thương ứ mật, bệnh thâm nhiễm gan (ung thư gan, ung thư di căn gan, amyloidosis, u hạt, sarcoidosis)và bệnh xương.Hoạt tính ALP được ghi nhận có độ nhạy 90% để phát hiện ung thư di căngan [5]. Trong tắc đường mật, 90% trường hợp có hoạt tính ALP tăng ít nhất trên 3 lầnULN [5-6]. Tuy nhiên, mức độ tăng ALP huyết thanh không giúp phân biệt ứ mật ngoàigan với ứ mật trong gan cũng như nguyên nhân gây ứ mật.ALP không đặc hiệu trong ứ mật, ALP có thể tăng nhưng ở mức độ thấp hơn trongcác bệnh lý gây tổn thương tế bào gan như viêm gan do virus, viêm gan do rượu, viêmgan tự miễn.... Trong tổn thương tế bào gan, ALP có thể tăng nhẹ nhưng dưới 3 lần ULN,do sự phóng thích ALP có sẵn trong tế bào gan, không phải do tăng tổng hợp như trongtổn thương ứ mật [2]. Trong trường hợp bilirubin và aminotransferase (ALT và AST)không tăng, ALP có nguồn gốc từ gan tăng gợi ý ứ mật sớm thường do tắc ống mật bán phần và bệnh gan thâm nhiễm (ít gặp hơn)[9]. ALP tăng trên 3 lần ULN có nguồn gốc từgan là dấu ấn chuyên biệt nhất để đánh giá tổn thương ứ mật. 2.2.Gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) GGT hiện diện trong huyết thanh của người khỏe mạnh với ngưỡng bình thường là12-32 IU/L. Thời gian bán hủy của GGT là 17-26 ngày [13]. Các yếu tố ảnh hưởng hoạttính GGT gồm: giới (nam cao hơn nữ), tuổi (GGT tăng khi trên 40-50 tuổi), chủng tộc(người da đen cao hơn da trắng hay da vàng), hút thuốc lá (người hút thuốc có GGT caohơn người không hút thuốc lá) [6].GGT là xét nghiệm khá nhạy để phát hiện bệnh gan mật, nhưng không chuyên biệtcho bệnh gan mật. GGT có thể tăng trong tất cả các loại bệnh gan, nhưng tăng cao nhấttrong bệnh gan rượu và ứ mật trong hoặc ngoài gan. Trong tổn thương gan do rượu cấp,GGT tăng rất cao thường trên 1000 IU/L, cao hơn AST và ALT. Trong ứ mật, ALPchuyên biệt hơn GGT, nhưng có thể ít nhạy hơn GGT.GGT không chuyên biệt cho bệnh gan mật, giá trị lâm sàng chính của GGT là: (1)Xác định nguồn gốc tăng ALP do bệnh lý gan mật. ALP tăng nhưng GGT không tăng gặpở những bệnh nhân bị bệnh lý xương [12]. (2) GGT tăng gợi ý viêm gan rượu cấp khi Giáo trình cận lâm sàng nội khoa (Tập 1) |
