ầm máu (Hemostasis) là một quá trình sinh lý bao gồm những phản ứng đáp ứng xảy ra sau một tổn thương mạch máu. Kết quả là tạo nên một nút cầm máu tại nơi mạch máu bị tổn thương, ngăn ngừa sự mất máu ra ngoài mạch, hàn gắn vết thương và trả lại sự lưu thông cho mạch máu. Tham gia vào quá trình cầm máu bao gồm những thành phần cơ bản là: thành mạch, tiểu cầu, các yếu tố của huyết tương. Quá trình cầm máu bao gồm 3 giai đoạn chính: Giai đoạn cầm máu ban đầu, giai đoạn đông máu, giai đoạn tiêu sợi huyết. 1. Các xét nghiệm thăm dò giai đoạn cầm máu ban đầu Show 2. Những xét nghiệm thăm dò quá trình đông máu: Các xét nghiệm thăm dò quá trình đông máu (trừ xét nghiệm Thời gian đông máu) được thực hiện trên các máy đông máu tự động ACL Top 500, ACL 9000, ACL Elte Pro của Ý. 2.1. Thời gian đông máu: Theo dõi thời gian đông của máu toàn phần. Theo phương pháp Lee White (thời gian máu đông trong ống nghiệm ở nhiệt độ 370C) bình thường là 8- 12 phút, thời gian đông máu được coi là kéo dài khi trên 15 phút, từ 12 đến 15 phút là nghi ngờ. 2.2. Thời gian prothrombin (PT): Khảo sát con đường đông máu ngoại sinh: PT chủ yếu biểu hiện hoạt tính đông máu của các yếu tố tham gia trong con đường đông máu ngoại sinh (II, V, VII, X, fibrinogen...) Kết quả xét nghiệm có thể được thể hiện theo những cách sau: - Tỷ lệ % phức hệ prothrombin (PT%): là tỷ lệ hoạt tính của phức hệ trong huyết tương cần thử so với mẫu chuẩn. Bình thường PT% nằm trong khoảng 70-140% - PT: tính theo thời gian đông: Bình thường: 10 - 14 giây. - PTr (PT rate): là tỷ số giữa PT của bệnh nhân và PT của chứng bình thường. Giá trị của PTr ở trong khoảng 0,9-1,2. - Chỉ số bình thường hoá quốc tế (INR: international normalized ratio). INR= (PTr)ISI.. Trong đó ISI (international sensitive index) là chỉ số độ nhạy quốc tế của sinh phẩm thromboplastin sử dụng để làm xét nghiệm (chỉ số này được các nhà sản xuất cung cấp theo từng lô sinh phẩm). Chỉ cố INR được dùng để theo dõi ở các bệnh nhân dùng thuốc chống đông kháng Vitamin K. 2.3. Thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hoá (APTT) APTT chủ yếu biểu hiện hoạt tính đông máu của các yếu tố tham gia trong con đường đông máu nội sinh (VIII, IX, XI, XII, II, X, fibrinogen...) Kết quả xét nghiệm có thể được thể hiện theo những cách sau: - APTT: tính theo thời gian đông: Bình thường: 30-40 giây. - APTTr (APTT rate): là tỷ số giữa APTT của bệnh nhân và APTT của chứng bình thường. Giá trị của APTTr ở trong khoảng 0,9-1,25. 2.4. Thời gian thrombin (TT): đánh giá con đường đông máu chung, thăm dò tốc độ tạo thành fibrin. Kết quả xét nghiệm có thể được thể hiện theo những cách sau: - TT: tính theo thời gian đông. Bình thường: 14-16 giây. - TTr (TT rate): là tỷ số giữa TT của bệnh nhân và TT của chứng bình thường. Giá trị của TTr bình thường ở trong khoảng 0,85-1,15. 2.5. Thời gian Reptilase: Bình thường thời gian Reptilase là < 20 giây. Nếu bệnh nhân có thời gian TT kéo dài nhưng thời gian Reptilase bình thường thì có thể trong huyết tương của bệnh nhân có tăng hoạt tính của các chất kháng thrombin như heparin hoặc FDP . 2.6. Định lượng Fibrinogen: Bình thường lượng fibrinogen huyết tương là 2 - 4 g/L. 2.7. Định lượng từng yếu tố đông máu: Các yếu tố II, V, VII, X (tham gia trong hoạt hoá đông máu ngoại sinh), các yếu tố VIII, IX, XI, XII (tham gia trong hoạt hoá đông máu nội sinh) Bình thường hoạt tính của các yếu tố đông máu là 50-150%. Các yếu tố II, V, VII, X giảm ở bệnh nhân có các bệnh lý ở gan; yếu tố VIII giảm ở bệnh nhân Hemophilia A; yếu tố VIII giảm ở bệnh nhân Hemophilia B; yếu tố XI giảm ở bệnh nhân Hemophilia C. 2.8. Định lượng các yếu tố kháng đông tự nhiên AT-III, Prorein C (PC), Protein S (PS). . AT-III: AT-III bình thường: 80-120%. . PC: PC bình thường: 70-140%. . PS: PS bình thường: 60-140%. Các yếu tố kháng đông tự nhiên thường giảm ở các bệnh nhân có bệnh bẩm sinh, di truyền.3. Các xét nghiệm khảo sát tiêu sợi huyết 3.1. Nghiệm pháp Von kaulla (thời gian tiêu cục Euglobulin): hoạt tính tiêu sợi huyết được xác định bằng thời gian tan cục đông. Bình thường: cục đông tan sau 3 giờ. Biểu hiện tăng tan sợi huyết khi cục đông tan hoàn toàn trong vòng 1 giờ đầu. Tuỳ mức độ: . Tiêu sợi huyết cấp: 0-15 phút. . Tiêu sợi huyết bán cấp: 15-30 phút. . Tiêu sợi huyết vừa: 30-45 phút. . Tiêu sợi huyết tiềm tàng: 45-60 phút. 3.2. Định lượng các sản phẩm thoái giáng của fibrin, fibrinogen (FDP, D-Dimer) Bình thường: FDP: < 5000 ng/L D-Dimer: > 500 ng/L 3.3. Định lượng các yếu tố tham gia trong giai đoạn tan sợi huyết: plasminogen, a2-antiplasmin, PAI-1. Bình thường: . Plasminogen huyết tương: 80-120%. . a2-antiplasmin: 80-120%.. PAI-1: < 10 AU/mL (đơn vị Arbitrary).
Các rối loạn đông cầm máu có thể gặp trên thực tế lâm sàng của nhiều chuyên khoa và trong nhiều trường hợp, các rối loạn này là nguyên nhân gây tử vong của bệnh nhân. Các rối loạn đông cầm máu bao gồm các nhóm chínhNhóm các rối loạn gây nên tình trạng giảm đông với biểu hiện chính là chảy máu. Đây cũng là loại rối loạn chính cần lưu ý về chẩn đoán và xử trí ở bệnh viện tuyến tỉnh,bệnh viện khu vực. Nhóm các rối loạn tăng đông gây huyết khối, tắc mạch. Nhóm các rối loạn tăng đông nhưng có biểu hiện lâm sàng là chảy máu. Nhóm các rối loạn giảm đông nhưng biểu hiện lâm sàng lại là huyết khối, tắc mạch. Bên cạnh khai thác tiền sử, thăm khám phát hiện triệu chứng lâm sàng (xuất huyết, huyết khối), việc tiến hành các xét nghiệm đông cầm máu một cách hợp lý đóng vai trò quan trọng trong phát hiện, chẩn đoán và xử trí các rối loạn đông cầm máu. Bình thường, máu lưu thông trong lòng mạch ở trạng thái lỏng, không bị đông nhờ có sự cân bằng giữa hệ thống đông máu và ức chế đông máu. Khi xảy ra tổn thương mạch máu, hệ thống đông cầm máu được khởi động nhằm tạo cục đông khu trú tại chỗ tổn thương, làm ngừng chảy máu. Sau khi hoàn thành chức năng cầm máu, cục máu đông sẽ được tiêu đi,trả lại sự lưu thông bình thường cho lòng mạch. Toàn bộ quá trình này cần có sự tham gia của các thành phần: thành mạch, tiểu cầu, các yếu tố đông máu, các chất ức chế đông máu và hệ thống tiêu sợi huyết. Quá trình đông cầm máu bao gồm các giai đoạnCầm máu ban đầu (tạo nút cầm máu tạm thời). Đông máu huyết tương (tạo nút cầm máu vĩnh viễn). Tiêu cục máu đông. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng đông cầm máu cũng chia làm 3 nhóm chính tương ứng với 3 giai đoạn trên. Có nhiều xét nghiệm để đánh giá mỗi giai đoạn. Sự lựa chọn xét nghiệm hoặc kỹ thuật nào là phụ thuộc vào quy mô của bệnh viện, tình trạng trang thiết bị và trên hết là nhu cầu của lâm sàng cũng như khả năng đánh giá, nhận định kết quả xét nghiệm của các bác sỹ lâm sàng và phòng xét nghiệm. Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầuTiểu cầu và thành mạch đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn cầm máu ban đầu. Các xét nghiệm thông dụng để đánh giá giai đoạn này bao gồm: Đếm số lượng tiểu cầu. Thời gian máu chảy. Nghiệm pháp dây thắt. Co cục máu đông. Đây là những xét nghiệm hiện đang được sử dụng tại hầu hết các bệnh viện trong đó có bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực bởi khả năng dễ áp dụng của các xét nghiệm này. Tuy nhiên, các xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao, dễ bỏ sót những bất thường nhẹ, kín đáo. Hiện nay, tại một số bệnh viện lớn, nhiều kỹ thuật hiện đại đã được đưa vào sử dụng giúp đánh giá giai đoạn cầm máu ban đầu chính xác hơn như: Đo độ ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập và nồng độ khác nhau. Đánh giá tổng quát chức năng tiểu cầu bằng máy phân tích tự động (Platelet Funtion Analyzer: PFA). Đàn hồi đồ cục máu (ThromboElastoGraph: TEG). Định lượng yếu tố von Willebrand… Các xét nghiệm đánh giá giai đoạn đông máu huyết tươngGiai đoạn đông máu huyết tương là giai đoạn hình thành sợi fibrin, tạo nút cầm máu vĩnh viễn. Để quá trình hình thành sợi fibrin xảy ra bình thường, cần có sự tham gia đầy đủ của các yếu tố đông máu cũng như các chất ức chế đông máu. Thiếu hụt một hoặc nhiều yếu tố đông máu đều có thể dẫn tới giảm hình thành sợi fibrin, giảm khả năng cầm máu, gây chảy máu; Trong khi đó, nếu thiếu hụt chất ức chế đông máu sẽ dẫn tới tăng khả năng tạo fibrin, gây tăng đông, tắc mạch. Xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh PT (Prothrombin Time: thời gian prothrombin; còn được gọi là TQ: thời gian Quick; Tỷ lệ prothrombin). Xét nghiệm này có thể tiến hành thủ công hoặc bằng máy bán tự động, tự động và hiện đang được sử dụng rộng rãi ở nhiều bệnh viện. Kết quả của PT thường được thể hiện ở các dạng: Thời gian: giá trị bình thường khoảng 11-13 giây, kéo dài khi PT bệnh dài hơn PT chứng 3 giây. %: giá trị bình thường khoảng 70-140%, giảm khi <70%. INR: được sử dụng cho những bệnh nhân điều trị kháng vitamin K. Các xét nghiệm đánh giá đường đông máu nội sinh Bao gồm khá nhiều các xét nghiệm: thời gian Howell, APTT, định lượng các yếu tố đông máu VIII, IX, XI, XII, vonWillebrand… Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, xét nghiệm APTT (Activated Partial Thromboplastin Time: thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa) hay còn gọi là TCK được khuyến cáo sử dụng bởi độ nhạy cao cũng như tính khả thi tại hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực. Kết quả của APTT thường được thể hiện ở các dạng: Thời gian: bình thường 25-33 giây. Chỉ số (Ratio) APTT bệnh /APTTchứng: bình thường 0,85- 1,25; APTT kéo dài khi chỉ số này >1,25. Xét nghiệm đánh giá đường đông máu chung TT (Thrombin Time: thời gian thrombin): Kết quả của TT thường được thể hiện ở các dạng: Thời gian: bình thường 12- 15 giây. Chỉ số (Ratio) TT bệnh /TTchứng: bình thường: 0,80- 1,25; TT kéo dài khi chỉ số này >1,25. Định lượng fibrinogen (phương pháp Clauss). Nồng độ fibrinogen bình thường: 2-4 g/l. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tiêu sợi huyếtNhững xét nghiệm của nhóm này rất có giá trị trong phát hiện, chẩn đoán cũng như theo dõi những rối loạn đông máu cấp tính có tỷ lệ tử vong cao như DIC (đông máu rải rác trong lòng mạch), tiêu sợi huyết tiên phát, huyết khối…Nhưng thực tế hiện nay, vẫn còn nhiều bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực chưa triển khai nhóm xét nghiệm này. Tại một số bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực, để phát hiện một tình trạng chảy máu do tăng hoạt hóa tiêu sợi huyết thường sử dụng các xét nghiệm: tan cục máu đông, nghiệm pháp Von – Kaulla, định lượng D-Dimer. Bình thường, máu sau khi được lấy vào ống nghiệm (không có chất chống đông) sẽ đông lại và xảy ra hiện tượng co cục máu. Sau khi co, cục máu bị tan hoàn toàn sau 12 giờ. Trong những trường hợp tiêu sợi huyết cấp, cục máu sẽ tan nhanh sau khi đông, thậm chí không thể đông được trong những trường hợp tiêu sợi huyết tối cấp. Đây là xét nghiệm đơn giản, dễ thực hiện ở các bệnh viện tuyến khu vực, tuyến tỉnh; Tuy nhiên độ nhạy của xét nghiệm này không cao, thời gian theo dõi kéo dài, không đáp ứng kịp thời trong những trường hợp cấp tính. Nghiệm pháp Von – Kaulla (thời gian tiêu Euglobulin): được sử dụng để phát hiện tình trạng tăng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân. Xét nghiệm này có khả năng áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện nhưng độ nhạy không cao. Định lượng D- Dimer: là xét nghiệm đánh giá nồng độ các sản phẩm thoái giáng của fibrin, được khuyến cáo sử dụng trong đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết bởi độ nhạy cao của xét nghiệm này; Tăng D- Dimer là một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán DIC. D- Dimer cũng tăng trong tiêu sợi huyết tiên phát, huyết khối… Hiện nay, tại một số bệnh viện lớn, một số kỹ thuật mới đã được đưa vào sử dụng trong đánh giá giai đoạn tiêu sợi huyết như: định lượng D – Dimer bằng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang, đàn hồi đồ cục máu (ThromboElastoGraph: TEG)... |
