Bệnh động mạch ngoại biên (PAD) là tình trạng xơ vữa động mạch ở các chi (hầu như luôn là chi dưới) gây thiếu máu cục bộ. PAD nhẹ có thể không có triệu chứng hoặc gây cơn đau cách hồi; PAD nặng có thể gây ra đau khi nghỉ đi kèm rối loạn dinh dưỡng da, rụng lông, tím, loét thiếu máu và hoại tử. Chẩn đoán dựa vào tiền sử, khám lâm sàng, và đo chỉ số của mắt cá chân-cánh tay. Điều trị PAD nhẹ bao gồm việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ, tập thể dục, thuốc chống kết tập tiểu cầu và cilostazol hoặc có thể là pentoxifylline nếu cần. PAD nặng thường đòi hỏi phải can thiệp chụp mạch hoặc phẫu thuật bắc cầu và có thể cắt cụt. Tiên lượng thường là tốt với điều trị, mặc dù tỷ lệ tử vong tương đối cao bởi vì thường phối hợp với bệnh động mạch vành hoặc bệnh mạch não Show Nguyên nhânTỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên khoảng 12% ở Mỹ; nam giới bị ảnh hưởng nhiều hơn phụ nữ. Các yếu tố nguy cơ cũng tương tự như các yếu tố của xơ vữa động mạch như: tuổi cao, tăng huyết áp, Bệnh tiểu đường, rối loạn lipid máu (lipoprotein trọng lượng phân tử thấp [LDL] cao, lipoprotein trọng lượng phân tử cao [HDL] thấp), hút thuốc lá (bao gồm hút thuốc thụ động) hoặc các hình thức sử dụng thuốc lá khác và tiền sử gia đình có bệnh xơ vữa động mạch. Béo phì, nam giới, và mức homocysteine cao cũng là những yếu tố nguy cơ. Xơ vữa động mạch là một rối loạn hệ thống; 50 đến 75% bệnh nhân có PAD cũng códấu hiệu lâm sàng của bệnh động mạch vành (CAD) hoặc bệnh mạch não. Tuy nhiên, bệnh mạch vành có thể không triệu chứng, một phần vì PAD có thể ngăn bệnh nhân gắng sức đủ để gây đau thắt ngực. Triệu chứng và Dấu hiệuĐiển hình, PAD gây cơn đau cách hồi, đó là một cảm giác đau, tức nặng, chuột rút, khó chịu, hoặc mệt mỏi ở chân xảy ra khi đi bộ và giảm khi nghỉ ngơi. Đau cách hồi thường xảy ra ở bắp chân nhưng có thể xảy ra ở bàn chân, bắp đùi, hông, mông, hoặc, hiếm khi, cánh tay. Đau cách hồi là sự biểu hiện của thiếu máu có thể hồi phục liên quan gắng sức, tương tự như cơn đau thắt ngực. Khi PAD tiến triển, quãng đường có thể đi mà không có triệu chứng có thể giảm, và bệnh nhân bị PAD nặng có thể bị đau trong suốt thời kỳ nghỉ ngơi, phản ánh tình trạng thiếu máu không hồi phục. Đau khi nghỉ ngơi thường là tồi tệ hơn ở vùng xa, trầm trọng thêm khi chân nâng cao (thường gây đau vào ban đêm), và giảm đi khi chân ở thấp dưới mức tim. Đau có thể bỏng rát, siết chặt, mặc dù triệu chứng này không đặc hiệu. Khoảng 20% bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại vi không có triệu chứng, đôi khi vì họ không hoạt động đủ để gây thiếu máu cục bộ. Một số bệnh nhân có triệu chứng không điển hình (ví dụ đau hông hay đau khớp). PAD nhẹ thường không gây ra dấu hiệu. PAD từ trung bình đến nặng thường gây giảm hoặc mất các mạch ngoại biên (khoeo, chày sau, mu chân); Siêu âm Doppler thường có thể phát hiện dòng máu khi mạch không thể sờ thấy. Khi dưới mức tim, bàn chân có thể xuất hiện màu đỏ sẫm. Ở một số bệnh nhân, nâng bàn chân làm mất màu sắc và làm trầm trọng thêm cơn đau thiếu máu cục bộ; khi chân được hạ xuống, đổ đầy tĩnh mạch kéo dài (>15 giây). Phù nề thường không có trừ khi bệnh nhân giữ chân bất động và giữ nguyên ở vị trí giảm đau Bệnh nhân có PAD mãn tính có thể có làn da mỏng, nhợt nhạt với lông ít hoặc không có. Chân phía xa và bàn chân lạnh. Các chân bị ảnh hưởng có thể có mồ hôi nhiều và tím, có thể là do sự kích thích dây thần kinh giao cảm. Khi thiếu máu nặng, loét có thể xuất hiện (thường là ở ngón chân hoặc gót chân, thỉnh thoảng ở chân hoặc bàn chân), đặc biệt là sau chấn thương. Các vết loét có xu hướng được bao quanh bởi các mô đen, hoại tử (hoại tử khô). Họ thường rất đau, nhưng những người bị bệnh thần kinh ngoại vi do tiểu đường hoặc nghiện rượu có thể không cảm thấy đau nữa. Nhiễm trùng của vết loét thiếu máu (hoại tử ướt) xảy ra dễ dàng, gây ra viêm tế bào nhanh. Mức độ tắc nghẽn động mạch ảnh hưởng đến vị trí của các triệu chứng. Bệnh động mạch chủ chậu có thể gây đau cách hồi ở đùi, mông hoặc cẳng chân; đau hông; và ở nam giới có rối loạn cương dương (hội chứng Leriche) Bệnh động mạch ở đùi khoeo đau cách hồi xảy ra ở bắp chân; mạch bên dưới động mạch đùi yếu hoặc không có. Bệnh động mạch ở các vị trí xa hơn, mạch đùi khoeo vẫn có thể có có, nhưng các mạch chân mất. Bệnh tắc nghẽn động mạch đôi khi ảnh hưởng đến các cánh tay, đặc biệt là động mạch ngoại động trái gần, gây ra sự mệt mỏi của tay với tập thể dục và đôi khi thuyên tắc vào tay. Chẩn đoánABI Siêu âm Chụp mạch trước khi phẫu thuật Bệnh động mạch ngoại biên lâm sàng nghi ngời nhưng khôngxác định được vì nhiều bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình hoặc không hoạt động thể lực đủ để có các triệu chứng. Hẹp cột sống cũng có thể gây đau chân khi đi bộ nhưng có thể phân biệt được vì đau (gọi là giả cách hồi) đòi hỏi phải ngồi, không chỉ nghỉ ngơi, để giảm đau, và mạch đoạn xa vẫn còn nguyên vẹn. Chẩn đoán được xác nhận bằng xét nghiệm không xâm lấn. Thứ nhất, đo huyết áp tâm thu ở cánh tay và mắt cá chân hai bên; vì mạch mắt cá chân khó sờ thấy, một đầu dò Doppler có thể được đặt trên mạch mu chân hoặc động mạch chày sau. Siêu âm Doppler thường được sử dụng, bởi vì chênh áp và dạng sóng mạch có thể giúp phân biệt vị trí bị bệnh động mạch ngoại biên từ động mạch đùi khoeo và đoạn động mạch dưới gối. Giá trị ABI thấp( 0.90) (tỉ số giữa huyết áp tâm thu động mạch cổ chân và cánh tay) xác định là bị bệnh động mạch ngoại vi, được phân loại tiếp: nhẹ (0.71 đến 0.90), vừa (0.41 đến 0.70), hoặc nặng ( 0.40). Nếu chỉ số này là bình thường (0.91 đến 1.30) nhưng nghi ngờ bệnh động mạch ngoại vi, chỉ số này được đo sau khi gắng sức. Giá trị ABI cao (>1.30) có thể nghi ngờ mạch xơ cứng (như trong bệnh xơ cứng động mạch Mönckeberg với vôi hóa vách thành động mạch). Nếu chỉ số là > 1.30 nhưng vẫn nghi ngờ bị bệnh động mạch ngoại vi,các xét nghiệm bổ sung (ví dụ siêu âm Doppler, đo huyết áp ở đầu ngón chân chân cái) được thực hiện để kiểm tra các dấu hiệu tắc nghẽn, hẹp động mạch. Tổn thương thiếu máu cục bộ khó lành khi huyết áp tâm thu < 55 mm Hg ở bệnh nhân không bị đái tháo đường hoặc < 70 mm Hg ở bệnh nhân tiểu đường; mỏm cụt dưới gối thường lành nếu huyết áp 70 mm Hg. Thiếu máu động mạch ngoại biên cũng có thể được đánh giá bằng cách đo oxy qua da (TcO2). TcO2 mức <40 mm Hg dự đoán khó lành, <20 mm Hg là thiếu máu cục bộ nghiêm trọng Chụp mạch cung cấp chi tiết về vị trí và mức độ co thắt động mạch hoặc tắc nghẽn động mạch; nó là một điều kiện tiên quyết để điều trị phẫu thuật hoặc can thiệp mạch qua da (PTA). Nó không thể thay thế cho các xét nghiệm không xâm lấn bởi vì nó không cung cấp thông tin về ý nghĩa bất thường chức năng Chụp cộng hưởng từ và CT mạch máu là các xét nghiệm không xâm lấn có thể thay thế chụp mạch qua da. Điều trịKiểm soát yếu tố nguy cơ Tập thể dục Thuốc kháng tiểu cầu Dùng pentoxifylline hoặc cilostazol để làm giảm đau cách hồi Thuốc ức chế men chuyển Phẫu thuật hoặc can thiệp mạch khi bệnh động mạch ngoại biên mức độ nghiêm trọng Tất cả bệnh nhân đều cần phải điều chỉnh yếu tố nguy cơ tích cực để giảm các triệu chứng của bệnh động mạch ngoại vi và dự phòng bệnh tim mạch, bao gồm ngừng hút thuốc lá (Cần thiết); kiểm soát bệnh tiểu đường, rối loạn lipid máu, và tăng huyết áp; liệu pháp tập thể dục; và thay đổi chế độ ăn uống (xem Xơ vữa động mạch : Chế độ ănxem thêm trang X). Thuốc chẹn beta an toàn trừ khi Bệnh động mạch ngoại biên rất trầm trọng (1). Tập thể dục-35 đến 50 phút của chạy bộ 3 đến 4 lần một tuần là một điều trị quan trọng nhưng chưa được quan tâm.. Các chương trình tập thể dục có giám sát có thể là tốt hơn các chương trình không được giám sát. Tập thể dục có thể làm tăng khoảng cách đi bộ không có triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống. Các cơ chế có thể bao gồm tăng tuần hoàn máu, cải thiện chức năng nội mạc bằng giãn mạch vi mạch, giảm độ nhớt máu, cải thiện khả năng lọc cầu thận , giảm viêm, và cải thiện cung cấp oxy. Bệnh nhân nên giữ chân thấp hơn tim. Để giảm đau vào ban đêm, đầu giường có thể được nâng lên khoảng 10 đến 15 cm (4 đến 6 inch) để cải thiện lưu lượng máu đến bàn chân. Bệnh nhân cũng nên tránh dùng lạnh và thuốc gây co mạch (ví dụ như pseudoephedrine, chứa nhiều trong thuốc điều trị xoang mũi và cảm lạnh). Chăm sóc bàn chân là rất quan trọng, đặc biệt là đối với bệnh nhân tiểu đường. Nó bao gồm kiểm tra chân hàng ngày phát hiện thương tích và tổn thương; điều trị các vết chai bởi một chuyên gia về bàn chân; rửa chân hàng ngày bằng nước ấm với xà bông nhẹ, tiếp theo là sấy nhẹ nhàng, triệt để; và tránh thương tổn về nhiệt, hóa học và cơ học, đặc biệt là do giày dép không vừa. Quản lý loét chân được thảo luận ở trang khác. Thuốc điều trịThuốc kháng tiểu cầu có thể làm giảm nhẹ triệu chứng và cải thiện khoảng cách đi bộ ở bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại vi; quan trọng hơn, các thuốc này làm thay đổi sự hình thành xơ vữa mạch và giúp ngăn ngừa các hội chứng mạch vành cấp và các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua. Các lựa chọn bao gồm aspirin 81 đến 162 mg uống một lần / ngày, aspirin 25 mg cộng với dipyridamole 200 mg một lần / ngày, và clopidogrel 75 mg uống một lần / ngày hoặc ticlopidine 250 mg uống hai lần/ngày có hoặc không có aspirin. Aspirin thường được sử dụng một mình trước, sau đó bổ sung hoặc thay thế các thuốc khác nếu bệnh động mạch ngoại biên tiến triển. Để giảm nhẹ chứng đau cách hồi, dùng pentoxifylline 400 mg ba lần / ngày, sau bữa ăn hoặc dùng cilostazol 100 mg uống hai lần/ ngày để giảm triệu chứng đau cách hồi bằng cách cải thiện lưu lượng máu và tăng oxy hoá mô ở những vùng bị ảnh hưởng; tuy nhiên, những loại thuốc này không thay thế việc kiểm soát yếu tố nguy cơ và tập luyện thể dục. Việc sử dụng pentoxifylline gây tranh cãi vì chứng cứ về hiệu quả của nó chưa rõ ràng. Một thử nghiệm 2 tháng có thể được bảo đảm bởi vì các phản ứng phụ không phổ biến và nhẹ. Tác dụng phụ thường gặp nhất của cilostazol là nhức đầu và tiêu chảy. Cilostazol chống chỉ định ở những bệnh nhân suy tim nặng. Chất ức chế men chuyển có nhiều tác dụng có lợi. Chúng có khả năng chống oxy hoá bằng cách ức chế sự thoái hoá của bradykinin và kích thích sự phóng thích NO, là thuốc giãn mạch. Trong số những bệnh nhân bị triệu chứng đau cách hồi, một thử nghiệm ngẫu nhiên ramipril 10 mg uống một lần / ngày cho thấy sự gia tăng đáng kể thời gian đi bộ không đau và tối đa so với giả dược. Các loại thuốc khác có thể làm giảm chứng đau cách hồi đang được nghiên cứu; Chúng bao gồm l-arginine (tiền chất của chất làm giãn mạch phụ thuộc vào nội mô), oxit nitric, prostaglandins làm giãn mạch và các yếu tố tăng trưởng mạch máu (ví dụ: yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu [VEGF], yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi cơ [bFGF]). . Ở những bệnh nhân thiếu máu cục bộ trầm trọng, sử dụng đường tiêm tĩnh mạch dài hạn của prostaglandin làm giãn mạch có thể làm giảm đau và làm lành vết loét. Can thiệp mạch qua daCan thiệp mạch qua da có hoặc không đặt stent là phương pháp không phẫu thuật chính để làm giãn các mạch máu bị tắc. Can thiệp mạch qua da với đặt stent có thể giữ cho động mạch mở tốt hơn so với chỉ nong bóng. Stent tốt nhất trong động mạch lớn với dòng chảy cao (chậu và thận); chúng ít hữu ích cho các động mạch nhỏ và cho đoạn tắc dài. Chỉ định can thiệp mạch qua da tương tự như phẫu thuật: đau cách hồi gây ức chế hoạt động hàng ngày của bệnh nhân Đau khi nghỉ ngơi Hoại tử Các tổn thương phù hợp là có hạn chế dòng chảy, hẹp động mạch chậu đoạn ngắn (< 3 cm) và hẹp một hay nhiều đoạn động mạch đùi chậu. Những trường hợp tắc hoàn toàn (lên đến 10 hoặc 12 cm) của các động mạch đùi nông có thể được làm tái thông thành công, nhưng kết quả tốt hơn khi tắc nghẽn 5 cm. Can thiệp mạch qua da cũng rất hữu ích cho hẹp động mạch chậu vị trí gần với vòng nối của động mạch đùi khoeo. Can thiệp mạch qua da ít hữu ích hơn đối với tổn thương lan tỏa, tắc nghẽn đoạn dài và vôi hoá nhiều. Những tổn thương như vậy đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân tiểu đường, thường ảnh hưởng đến các động mạch nhỏ. Các biến chứng của can thiệp mạch qua da bao gồm huyết khối ở vị trí giãn nở, thuyên tắc xa, tách thành động mạch, và các biến chứng liên quan đến việc sử dụng heparin. Với sự lựa chọn bệnh nhân phù hợp (dựa trên chụp mạch hoàn chỉnh và đầy đủ), tỷ lệ thành công ban đầu đạt 85 đến 95% đối với động mạch chậu và 50 đến 70% đối với các động mạch đùi và cẳng chân. Tỷ lệ tái phát tương đối cao (25 đến 35% 3 năm); can thiệp mạch qua da lai vẫn có thể thành công. Phẫu thuậtPhẫu thuật được chỉ định cho những bệnh nhân có thể chịu đựng được một can thiệp mạch máu lớn và những triệu chứng nghiêm trọng không đáp ứng với các phương pháp điều trị không xâm lấn. Mục đích là để làm giảm các triệu chứng, làm lành vết loét và tránh cắt cụt. Vì nhiều bệnh nhân có bệnh động mạch vành, làm cho họ có nguy cơ hội chứng mạch vành cấp trong quá trình phẫu thuật, bệnh nhân thường trải qua đánh giá tim trước khi phẫu thuật. Phẫu thuật cắt đoạn (phẫu thuật cắt bỏ đoạn tổn thương tắc nghẽn) được sử dụng cho các tổn thương ngắn, cục bộ trong động mạch chủ chậu, đùi chung, hoặc động mạch đùi sâu. Tái tạo mạch (ví dụ bắc cầu nối đùi khoeo) sử dụng các vật liệu tổng hợp hoặc tự nhiên (thường là tĩnh mạch hiển hoặc tĩnh mạch khác) để bắc cầu nối các tổn thương tắc nghẽn. Tái tạo mạch giúp ngăn ngừa cắt cụt chân và giảm đau cách hồi. Phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm có thể có hiệu quả ở những bệnh nhân không thể trải qua phẫu thuật mạch máu lớn, khi tắc nghẽn ở xa gây ra đau thiếu máu cục bộ nghiêm trọng. Chất hóa học ức chế giao cảm có hiệu quả như phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm, vì thế hiếm khi được thực hiện. Phẫu thuật cắt cụt là một biện pháp cuối cùng, được chỉ định cho nhiễm trùng không kiểm soát được, đau buốt không ngừng, và hoại tử tiến triển. Việc cắt cụt phải càng xa càng tốt, giữ đầu gối để sử dụng tối ưu với một bộ phận giả. Liệu pháp nén ngoàiViệc nén khí nén bên ngoài của chi dưới để tăng lưu lượng máu ở xa là một lựa chọn cho việc cứu chi ở những bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại vi nặng và không có chỉ định phẫu thuật. Về mặt lý thuyết, nó kiểm soát phù nề và cải thiện lưu lượng động mạch, hồi phục tĩnh mạch, và oxy hóa mô, nhưng thiếu dữ liệu ủng hộ việc sử dụng phương pháp này. vòng nén khí được đặt phần chi thấp hơn và phồng lên nhịp nhàng trong tâm trương, tâm thu trong khoảng từ 1 đến 2 giờ vài lần / tuần. Ghép tế bào gốcTế bào gốc tủy xương có thể biệt hoá thành các mạch máu nhỏ. Các thử nghiệm lâm sàng đang điều tra việc ghép tế bào gốc tủy xương tự thân vào chân của bệnh nhân thiếu máu cục bộ nghiêm trọng. Mặc dù liệu pháp này có thể không thích hợp cho nhiều bệnh nhân, nhưng có thể chứng minh là một phương pháp thay thế cho một số người nếu không thì cần phải cắt cụt; kết quả của các thử nghiệm nhỏ hơn ban đầu có khả quan nhưng một số thử nghiệm đối chứng giả dược, thử nghiệm mù đã thất bại trong việc tìm kiếm lợi ích (2, 3). Liệu pháp gen cũng đang được nghiên cứu. Chuyển gen DNA mã hoá VEGF có thể thúc đẩy sự tăng trưởng của mạch máu Tham khảo điều trị1. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al: Hướng dẫn AHA / ACC năm 2016 về quản lý bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại biên ở chi dưới. Circulation 155: e686-e725, 2017. 2. Rigato M, Monami M, Fadini GP: Liệu pháp tế bào tự thân cho bệnh động mạch ngoại biên: Tổng quan hệ thống và đa phân tích các nghiên cứu ngẫu nhiên, không ngẫu nhiên và không đối chứng. Circ Res 120(8):13261340, 2017. doi: 10.1161 / CIRCRESAHA.116.309045. Epub 2017 ngày 17 tháng 1. Ôn tập. 3. Teraa M, Sprengers RW, Schutgens RE, et al: Tác dung của việc truyền lặp lại các tế bào đơn nhân tủy xương vào động mạch ở các bệnh nhân thiếu máu cục bộ không còn lựa chọn: Các thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, được kiểm soát bằng giả dược với tế bào nội mô chưa biệt hoá được đưa vào động mạch dưới da (Transparmed Intra-arterial Supplementation). Circulation 131(10):851860, 2015. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.114.012913. Epub 2015 7 tháng 1. Những điểm chínhBệnh động mạch ngoại biên (PAD) xảy ra hầu như ở các chi dưới. 50 đến 75% bệnh nhân cũng có chứng xơ vữa động mạch và / hoặc động mạch vành. Khi có triệu chứng,bệnh động mạch ngoại biên gây đau cách hồi, khó chịu ở chân xảy ra khi đi bộ và giảm khi nghỉ ngơi; nó là biểu hiện của chứng thiếu máu có khả năng hồi phục, tương tự như cơn đau thắt ngực. PAD nặng có thể gây đau trong suốt thời kỳ nghỉ ngơi, phản ánh tình trạng thiếu máu không hồi phục hoặccó loét thiếu máu cục bộ trên bàn chân. ABI thấp ( 0.90) (tỷ lệ huyết áp tâm thu của động mạch cánh tay và cổ chân) xác định bị bệnh động mạch ngoại biên. Thay đổi các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch; cho statin, thuốc chống kết tập tiểu cầu, và đôi khi thuốc ức chế men chuyển, pentoxifylline, hoặc cilostazol. Can thiệp mạch qua da có hoặc không đặt stent có thể làm giãn các mạch máu bị tắc; đôi khi phẫu thuật (Phẫu thuật cắt đoạn hoặc bắc cầu) là cần thiết. |
