- 1. Linh Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội ĐIỆN TÂM ĐỒ CƠ BẢN Điện tâm đồ cơ bản Những nguyên lý cơ bản của ghi điện tâm đồ Các bước tiếp cận đọc điện tâm đồ Thực hành đọc điện tâm đồ và thảo luận 1 2
- 2. nguyên lý cơ bản của ghi điện tâm đồ 1.Các chuyển đạo điện tim trên mặt cắt dọc và mặt cắt ngang 2.Giải phẫu hệ thống dẫn truyền trong tim 3.Nguyên lý sóng dương và sóng âm 4.Các sóng điện tâm đồ Biết cách đánh giá điện tâm đồ: 1.Nhận biết nhịp xoang 2.Tính được tần số tim 3.Nhận biết trục điện tim 4.Khoảng PR, QRS 5.Nhận biết tình trạng tăng gánh buồng tim 6.Đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim Mục tiêu 3 4
- 3. của các chuyển đạo điện tâm đồ Mặt phẳng đứng dọc Mặt phẳng cắt ngang Hệ thống dẫn truyền của tim Nút xoang - Nút nhĩ thất - His - Nhánh phải + nhánh trái - Purkinje 5 6
- 4. cực đi về điện cực dương, nó sẽ vẽ một sóng dương lên điện tâm đồ Phức bộ QRS: Sóng dương duy nhất là sóng R Sóng âm trước sóng R là sóng Q Sóng âm sau sóng R là sóng S 7 8
- 5. cực nhĩ Phức bộ QRS: Khử cực thất Sóng T: Tái cực thất Đo chiều cao bằng đơn vị mm: 1 ô = 1 mm = 0.1 mV Đo chiều dài bằng đơn vị ms: 1 ô = 40 ms = 0.04 s 9 10
- 6. 12 chuyển đạo khác với monitor theo dõi chỉ hiển thị 1 trong 3 chuyển đạo DI, DII, DIII Nguyên tắc đọc điện tâm đồ 1. Đọc tất cả các điện tâm đồ theo cùng một quy trình 2. Ghi nhớ nguyên tắc, không ghi nhớ con số cụ thể 3. Chỉ trả lời các câu hỏi nâng cao (rối loạn nhịp, rối loạn điện giải, một số trường hợp đặc biệt) sau khi đã trả lời 6 câu hỏi cơ bản 11 12
- 7. cận đọc điện tâm đồ Kiểm tra bản ghi điện tâm đồ 1.Có phải nhịp xoang hay không? 2.Tần số tim? 3.Trục điện tim 4.Khoảng PR, phức bộ QRS 5.Phì đại cơ tim và tăng gánh buồng tim? 6.Thiếu máu cơ tim? Kiểm tra bản ghi điện tâm đồ 5 13 14
- 8. ghi điện tâm đồ 6 Câu hỏi 1: Nhịp xoang? - Tìm thấy sóng P ở tối thiểu 1 trong 12 chuyển đạo - P đi trước QRS một khoảng không đổi - P dương ở DII, DIII, aVF, V5, V6; âm ở aVR 15 16
- 9. Tần số tim? Tần số tim (CK/phút) = 300 / khoảng RR (số ô lớn) Tần số tim ≥ 100: nhịp nhanh Tần số tim < 60: nhịp chậm Câu hỏi 3: Trục điện tim? 17 18
- 10. trái Nhồi máu cơ tim sau dưới Có đường dẫn truyền phụ bên phải Trục phải: Dày thất phải Tim trẻ em hoặc người gày Bệnh phổi mạn tính (tim ở tư thế thẳng đứng) Bệnh tim bẩm sinh có suy tim phải Trục điện tim Trục vô định Gợi ý ổ phát nhịp ở tầng thất 19 20
- 11. PR) PQ: thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất Bình thường PQ: 120-200 ms (3-5 ô nhỏ) PQ luôn đều nhau không đổi PQ dài > 200 ms PQ > 200 ms: Bloc nhĩ thất cấp I, viêm tim (thấp tim), hạ kali máu PQ ngắn < 120 ms Hội chứng WPW Khoảng PQ thay đổi: Bloc nhĩ thất thay đổi (BAV I xen kẽ BAV II, III) Chủ nhịp lưu động (không phải nhịp xoang) Khoảng PQ (hay PR) 21 22
- 12. chứng WPW 17 Bình thường QRS < 120 ms (3 ô nhỏ) QRS giãn rộng (QRS ≥ 120 ms) Bloc nhánh trái hoặc nhánh phải Hội chứng tiền kích thích (WPW) Suy tim nặng gây giãn buồng tim Tăng kali máu Nhịp thất (máy tạo nhịp, ổ phát nhịp thất) Phức bộ QRS 23 24
- 13. trái Luôn luôn là bệnh lý Bloc nhánh phải Có thể gặp ở người bình thường Bloc nhánh 25 26
- 14. 120 ms Hội chứng WPW 17 Xung động không đi theo đường dẫn truyền bình thường Một phần xung động theo đường dẫn truyền phụ PR ngắn, QRS giãn rộng, sóng delta 27 28
- 15. thất đơn ổ Ngoại tâm thu thất đa ổ 29 30
- 16. thất nguy hiểm Ngoại tâm thu thất dạng R/T Câu hỏi 5: Phì đại và tăng gánh buồng tim Nhĩ phải: DII, V1 Nhĩ trái: DII, V1, V2 Thất phải: V1, V2, V5, V6 Thất trái: V5, V6, V1, V2 31 32
- 17. Sóng P cao Tiêu chuẩn: P ≥ 2.5 mm ở DII, P ≥ 1.5 mm ở V1 Dày nhĩ trái Sóng P rộng ≥ 120 ms ở DII Sóng P hai pha ở V1, pha âm ≥ 1 mm, dài ≥ 40 ms 33 34
- 18. mm RV1 + SV5 (hoặc SV6) ≥ 10.5 mm Tăng gánh thất phải Dày thất phải 35 36
- 19. chuẩn Sokolow-Lyon: RV5 (hoặc RV6) + SV1 ≥ 35 mm Dấu hiệu tăng gánh thất trái trên điện tâm đồ 20 Dày thất trái T âm không đối xứng ở V4-V6 ST-T biến đổi trái chiều QRS 37 38
- 20. Thiếu máu cơ tim? Sóng Q sâu Sóng T đảo chiều (âm) ST chênh lên hoặc chênh xuống Sóng Q hoại tử 39 40
- 21. Exercise Stress Testing 1: PQ (đường đẳng điện) 2: Điểm J ĐOẠN ST SO VỚI ĐƯỜNG ĐẲNG ĐIỆN ST chênh lên > 1 mm ở chuyển đạo ngoại biên, hoặc > 2 mm ở chuyển đạo trước tim 41 42
- 22. thế nào để đọc được điện tâm đồ một cách có hệ thống? Rất đơn giản: Hãy trả lời lần lượt 6 câu hỏi Đó đều là những câu hỏi bạn có thể trả lời được 43 44
- 23. Linh Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội ĐIỆN TÂM ĐỒ NÂNG CAO Điện tâm đồ nâng cao 45 46
- 24. nâng cao 1. Điện tâm đồ bệnh nhân NMCT 2. Một số rối loạn nhịp tim thường gặp 3. Một số tình trạng nặng và nguy hiểm, gồm cả ngộ độc thuốc, rối loạn điện giải Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim 1.Chẩn đoán xác định 2.Chẩn đoán định khu 3.Đánh giá giai đoạn 4.Tiên lượng 5.NMCT và bloc nhánh trái 47 48
- 25. biến đổi ST-T trong nhồi máu cơ tim B. T cao nhọn C-D: ST chênh lên E: T âm 49 50
- 26. khu NMCT dựa vào chuyển đạo có đoạn ST chênh lên Đoạn ST chênh xuống không có giá trị chẩn đoán định khu NMCT tríc rộng 51 52
- 27. máu cơ tim trước rộng 53 54
- 28. tim sau dưới Vai trò của chẩn đoán định khu NMCT 1.Tiên lượng NMCT trước rộng tiên lượng nặng hơn 2.Bù dịch • NMCT trước rộng dễ dẫn đến suy tim trái và phù phổi cấp: không truyền dịch • NMCT sau dưới có suy thất phải, cần bù dịch 3. Rối loạn nhịp NMCT sau dưới dễ dẫn đến rối loạn nhịp chậm, xem xét đặt máy tạo nhịp sớm 55 56
- 29. DII, DIII, aVF, V4-V6 ST chênh xuống V1, V2, V3 21 Hình ảnh “soi gương” 43 Nhồi máu cơ tim sau dưới Chuyển đạo tim phải 57 58
- 30. V3R, V4R Những yếu tố tiên lượng nặng 1.NMCT ST chênh lên tiên lượng nặng hơn NMCT không ST chênh lên 2.Không phải nhịp xoang (rung nhĩ, bloc nhĩ thất, nhịp nhanh thất) 3.Tần số tim > 100 hoặc < 60 4.ST chênh lên ở aVR 5.Tổng ST chênh lên > 8 mm 6.Hình thái của NMCT cấp theo từng giai đoạn 7.Lâm sàng: Huyết động, Killip, tình trạng đau ngực... 59 60
- 31. NMCT ở bệnh nhân bloc nhánh trái Tiêu chuẩn Sgarbossa: • ST chênh lên > 1 mm ở các chuyển đạo có QRS dương: 5 điểm • ST chênh xuống > 1 mm ở V1-V3: 3 điểm • ST chênh lên > 5 mm hoặc > 1/4 chiều sâu sóng S ở các chuyển đạo có QRS âm: 2 điểm Tổng ≥ 3: độ nhạy 36%, độ đặc hiệu 90% Điện tâm đồ NMCT ở bệnh nhân có bloc nhánh trái • Trong bệnh cảnh lâm sàng của NMCT, bloc nhánh trái mới xuất hiện có giá trị chẩn đoán như biến đổi ST • Ở bệnh nhân có bloc nhánh trái, chẩn đoán NMCT không đơn giản • Tiêu chuẩn Sgarbossa có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy không cao • Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim có biến đổi động học theo thời gian • Bloc nhánh trái luôn luôn là bệnh lý 61 62
- 32. bệnh nhân nhồi máu cơ tim 1.Dấu hiệu thiếu máu cơ tim: • Sóng Q • ST chênh lên hoặc chênh xuống • T âm 2.Chẩn đoán định khu: trước rộng, sau dưới 3.Đánh giá giai đoạn 4.Các yếu tố tiên lượng nặng 5.Tiêu chuẩn Sgarbossa Điện tâm đồ rối loạn nhịp tim 63 64
- 33. loại rối loạn nhịp tim 1.Theo tần số tim: - Nhịp nhanh: TS > 100 CK/phút - Nhịp chậm: TS < 60 CK/phút 2. Theo vị trí - Trên thất: QRS thanh mảnh - Thất: QRS giãn rộng 3. Căn nguyên - Rối loạn tạo xung: ổ phát nhịp bất thường - Rối loạn dẫn xung: dẫn truyền xung động bất thường 4. Lâm sàng - Lâm sàng ổn định: còn thời gian để chẩn đoán xác định - Lâm sàng không ổn định (mất huyết động, ngất, thỉu,...) Xử trí cấp cứu: sốc điện, ép tim, adrenaline, đặt máy tạo nhịp Mục tiêu 1.Tiếp cận chẩn đoán và xử trí rối loạn nhịp nhanh 2.Tiếp cận chẩn đoán và xử trí rối loạn nhịp chậm 3.Rung nhĩ 4.Ngoại tâm thu thất 5.Nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh 6.Rung thất 7.Các loại bloc nhĩ thất 65 66
- 34. nhanh Nhịp nhanh: tần số > 100 CK/phút 3 câu hỏi cơ bản: 1. Bệnh nhân còn mạch không? 2. Bệnh nhân có rối loạn huyết động không? 3. QRS thanh mảnh hay giãn rộng, nhịp tim có đều không? TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CÓ CƠN NHỊP NHANH Định nghĩa cơn nhịp nhanh: nhịp tim > 100 lần/phút Phân loại: QRS thanh mảnh (QRS < 120ms) và QRS giãn rộng (QRS > 120ms) Khai thác bệnh sử: Phát hiện các triệu chứng đau ngực, khó thở, ngất; các triệu chứng của suy tim như khó thở khi gắng sức, phù chi; triệu chứng viêm? Tiền sử có bệnh tim thực thể (bệnh van tim, bệnh mạch vành), tim bẩm sinh, bệnh nội tiết (tuyến giáp, tuyến thượng thận) Tiền sử gia đình có người bị rối loạn nhịp tim, hội chứng QT kéo dài, có tim bẩm sinh? Khám lâm sàng: toàn trạng, triệu chứng của suy tim, bệnh lý van tim, bệnh mạch vành? 67 68
- 35. BN còn mạch không? BN mất mạch bẹn (Pulseless Arrest): Nhịp nhanh thất vô mạch hoặc rung thất Xử trí như cấp cứu ngừng tuần hoàn Sốc điện không đồng bộ 360J Ép tim ngoài lồng ngực Adrenaline 1mg (TM) mỗi 3-5 phút Câu hỏi 2: BN có rối loạn huyết động không? Rối loạn huyết động: ý thức lơ mơ, tụt áp, có các triệu chứng của sốc. Nếu có rối loạn huyết động: Sốc điện đồng bộ Rung nhĩ, cuồng nhĩ, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất: liều khởi đầu 50-100J Nhịp nhanh thất đơn dạng: liều khởi đầu 100J Đặt đường truyền tĩnh mạch, dùng an thần nếu có thể (midazolam, propofol) 69 70
- 36. QRS thanh mảnh hay giãn rộng? Nhịp tim có đều hay không? QRS < 120ms Nhịp đều: Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh nhĩ Nhịp không đều: Rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ đa ổ QRS > 120ms Nhịp đều: Nhịp nhanh thất, nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng Nhịp không đều: Rung nhĩ có WPW, xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất đa ổ Những yếu tố tiên lượng xấu của cơn tim nhanh QRS giãn rộng QRS không đều Tần số tim quá nhanh Có biểu hiện rối loạn huyết động trên lâm sàng: đau ngực, khó thở, tụt HA, vã mồ hôi lạnh,... 71 72
- 37. đa ổ Nhịp tim không đều Tần số > 100 CK/phút Nhiều sóng P’ với hình thái khác nhau, dẫn đến nhiều phức bộ QRS hình thái khác nhau QRS thanh mảnh Nhịp nhanh nhĩ đa ổ 73 74
- 38. đa ổ P PP’ P’ P P P P P P P P P P Rung nhĩ Nhịp tim không đều Tần số > 100 CK/phút Không thấy sóng P, nhiều sóng f, tần số 400-600 CK/phút Dẫn đến nhiều phức bộ QRS hình thái khác nhau QRS thanh mảnh 75 76
- 39. nhịp bất thường ở BN rung nhĩ Rung nhĩ Rung nhĩ: QRS không đều, thanh mảnh 55 77 78
- 40. thất QRS > 120ms Ngoại tâm thu thất đơn ổ, đa ổ Nhịp nhanh thất đơn dạng, đa dạng Xoắn đỉnh Rung thất Nhịp nhanh thất đơn dạng: QRS đều, giãn rộng 56 79 80
- 41. đa ổ: QRS không đều, giãn rộng 57 Xoắn đỉnh Thường do hội chứng QT kéo dài, rối loạn điện giải, ngộ độc thuốc 81 82
- 42.
- 43. thất: chỉ có sốc điện mới có thể cứu được BN Rung thất 85 86
- 44. chậm Nhịp chậm: tần số < 60 CK/phút 2 câu hỏi cơ bản: 1. Bệnh nhân còn mạch không? 2. Bệnh nhân có triệu chứng (mệt, thỉu, ngất) không? Câu hỏi 1: BN còn mạch không? BN mất mạch bẹn (Pulseless Arrest): Vô tâm thu hoặc phân ly điện cơ Xử trí như cấp cứu ngừng tuần hoàn Ép tim ngoài lồng ngực Adrenaline 1mg (TM) mỗi 3-5 phút 87 88
- 45. tâm thu 83 89 90
- 46. BN có triệu chứng không? Atropin tiêm tĩnh mạch Dopamine, dobutamine Đặt máy tạo nhịp Rối loạn nhịp chậm Nhịp chậm: tần số < 60 CK/phút Nhịp chậm thường gặp: Do nút xoang: nhịp chậm xoang, hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm Do đường dẫn truyền: Bloc nhĩ thất cấp 1, cấp 2, cấp 3 91 92
- 47. phát xung nhưng quá chậm Nhịp chậm xoang Bloc nhĩ thất BAV 1: Không có nghẽn dẫn truyền, chỉ là dẫn truyền bị trễ BAV 2: Nghẽn dẫn truyền từng lúc BAV 3: Nghẽn dẫn truyền nhĩ thất hoàn toàn 93 94
- 48. thường BAV I: mọi xung động đều dẫn truyền qua nút nhĩ thất, nhưng chậm BAV II: một số không dẫn truyền qua nút nhĩ thất BAV III: tất cả không dẫn truyền qua nút nhĩ thất Blốc nhĩ thất cấp 1 Block nhĩ thất cấp 1 là rối loạn nhịp do trễ dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất. Block nhĩ thất cấp 1 không phải là “nghẽn dẫn truyền” thực sự. Chính xác hơn, nó là dẫn truyền chậm trễ Sự trễ này thường gặp ở ngang nút nhĩ thất Trong nhịp xoang, thời gian tính từ lúc nút xoang khởi phát xung động, khử cực nhĩ và xung động lan xuống nút nhĩ thất thường < 200ms. Trong block nhĩ thất cấp 1, khoảng PR > 200 ms 95 96
- 49. cấp 2 Mobitz I, chu kì Wenckebach Chu kì Wenckebach đặc trưng bởi sự kéo dài dần khoảng PR Xung động đi qua nút nhĩ thất càng lúc càng cần nhiều thời gian hơn để dẫn truyền hoàn toàn, cho đến khi một xung động bị nghẽn hoàn toàn Chu kỳ Wenckebach Tần số tim Tần số nhĩ đều. Tần số thất chậm hơn một chút, thường khoảng 60-90 lần/phút Nhịp Nhịp nhĩ đều. Nhịp thất không đều Sóng P Dương, hình dạng, biên độ bình thường. Một số sóng P không dẫn theo QRS (nhiều sóng P hơn QRS). Sau nhịp block hoàn toàn. Chu kì bắt đầu lại QRS < 120 ms 97 98
- 50. cấp 2 Mobitz II Có những P không dẫn QRS, xen kẽ P dẫn QRS BAV 2 Mobitz II Tần só tim Nhịp nhĩ đều. Nhịp thất chậm hơn nhịp nhĩ (phụ thuộc mức độ block) Nhịp tim Nhịp nhĩ đều (khoảng P-P đều), nhịp thất không đều Sóng P P dương, biên độ và hình dạng bình thường. Một số sóng P không dẫn theo QRS (P nhiều hơn QRS) Khoảng PR trong giới hạn bình thường hoặc kéo dài. PR đều với những nhịp có dẫn truyền QRS < 120 ms với những nhịp có dẫn truyền 99 100
- 51. cấp 3 Nhĩ và thất co bóp hoàn toàn độc lập Tần số tim Tần số nhĩ bình thường. Tần số thất chậm hơn, khoảng 40-60 lần/phút nếu chủ nhịp là bộ nối, khoảng 20-40 lần/phút nếu chủ nhịp nằm ở thất Nhịp tim P-P đều, R-R đều (tuy nhiên P và R không liên quan tới nhau) Sóng P Hình thái, biên độ bình thường Khoảng PR Không có mỗi liên quan giữa sóng P và phức bộ QRS. Không có khoảng PR QRS < 120ms nếu bộ nối phát xung, > 120 ms nếu ổ chủ nhịp ở thất BAV 3 QRS thanh mảnh QRS giãn rộng 101 102
- 52. tim sau dưới dễ dẫn đến bloc nhĩ thất Làm thế nào để tìm sóng P? ƣớ 1.Xác định 2 sóng P đi liền nhau 2.Dùng 1 băng giấy vạch 2 vạch phía dưới 2 sóng P, ta có đoạn PP cơ bản 3.Nhân đoạn PP đó lên 7-8 lần 103 104
- 53. tâm đồ nguy hiểm Mục tiêu 1.Hội chứng Brugada 2.Hội chứng QT kéo dài 3.Ngộ độc digitalis 4.Tăng kali máu 105 106
- 54. chứng QT kéo dài 59QTc = QT x √nhịp tim/60 QTc ≥ 460 ms 107 108
- 55. ảnh “bộ ria của Salvador Dali” Một hoạ sỹ trường phái siêu thực 109 110
- 56. giãn rộng, T cao nhọn 62 Hạ kali máu QT kéo dài, ST chênh xuống, T dẹt, sóng U 63 111 112
- 57. trong viêm màng ngoài tim và NMCT 65 ST chênh lên đồng hướng ở tất cả các chuyển đạo Điện tâm đồ không biến đổi theo thời gian ST chênh lên dạng “cong lõm” Tràn dịch màng ngoài tim Nhịp tim có thể nhanh Điện thế thấp Dấu hiệu luân phiên điện học Có thể có ST chênh lên đồn hướng 66 113 114
- 58. máy tạo nhịp tim “Spike” máy tạo nhịp QRS giãn rộng Chiều khử cực từ thất 68 115
|
