CÓ NÊN NUÔI ĂN BẰNG ỐNG SONDE MŨI DẠ DÀY SỚM Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP?
ĐẠI CƯƠNG
Viêm tụy cấp là một trong những bệnh đường tiêu hóa phổ biến nhất dẫn khiến BN phải nhập viện, và tỷ lệ mắc bệnh tiếp tục tăng. Hầu hết các bệnh nhân bị viêm tụy cấp hồi phục không biến chứng và được xuất viện sau một vài ngày. Khoảng 20% bệnh nhân, bệnh có những biến chứng phức tạp như nhiễm trùng nghiêm trọng, như nhiễm trùng xơ hóa tụy, với tỷ lệ tử vong là 15%.
Một phân tích của tám thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với 348 bệnh nhân cho thấy rằng nuôi ăn bằng ống sonde mũi dạ dày, so với nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn, giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân viêm tụy nặng. Tác nhân nhiễm trùng gây ra bởi sự chuyển vi khuẩn từ ruột, thúc đẩy bởi rối loạn nhu động ruột, sự phát triển quá mức của vi khuẩn, và tăng tính thấm của niêm mạc. Nuôi ăn bằng sonde mũi dạ dày được tin là sẽ kích thích nhu động ruột – do đó làm giảm sự phát triển quá mức của vi khuẩn – và có thể làm tăng lưu lượng máu đến tạng, giúp bảo vệ sự toàn vẹn của ruột niêm mạc. Nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn không cung cấp đủ dinh dưỡng và kết hợp với nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung ương cũng như các biến chứng chuyển hóa.
Một phân tích của các thử nghiệm ngẫu nhiên có liên quan đến bệnh nhân bị bệnh cấp tính nhập viện được nuôi ăn bằng sonde dạ dày ,không phải viêm tụy, cho thấy giảm 22% trong tỷ lệ nhiễm trùng nặng khi nuôi ăn bằng ống bắt đầu sớm (≤36 giờ sau khi nhập viện hoặc phẫu thuật) so với khi được chỉ định. Tương tự, các nghiên cứu không ngẫu nhiên của viêm tụy cấp tính đã chỉ ra rằng nuôi ăn bằng ống sonde mũi dạ dày bắt đầu trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện, so với sau 48 giờ, giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng nặng và trong một số nghiên cứu thậm chí giảm tỷ lệ tử vong.
Trên cơ sở những lợi ích tiềm tằng, các hiệp hội dinh dưỡng Mỹ và châu Âu khuyên nuôi ăn bằng ống sonde mũi dạ dạy sớm thường quy cho tất cả các bệnh nhân viêm tụy nặng. Hướng dẫn từ các hiệp hội tiêu hóa khác, khuyến cáo nuôi ăn bằng ống được chỉ định khi bệnh nhân không thể ăn uống bằng đường miệng cho đến 7 ngày, bất kể mức độ bệnh. Tuy nhiên, phải mất 3-4 ngày sau khi nhập viện để có chỉ định này, và đến lúc đó cơ hội phòng chống hiệu quả của nhiễm trùng với thời điểm nuôi ăn sớm bằng ống đã qua. Để giải quyết vấn đề này trong điều trị viêm tụy cấp, chúng tôi so sánh hiệu quả của việc nuôi dưỡng sớm ống sonde mũi dạ dày với những bệnh nhân bắt đầu ăn uống lại sau 72h, chỉ chuyển sang nuôi ăn bằng ống khi BN không ăn uống thuốc được.
PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng tham gia nghiên cứu
Bệnh nhân với đợt viêm tụy cấp lần đầu tiên có nguy cơ bị biến chứng cao (ví dụ, bệnh nhân được dự đoán có viêm tụy nặng) là đủ điều kiện để tham gia. Nguy cơ biến chứng cao gồm: nếu trong 24 giờ sau nhập phòng cấp cứu, điểm APACHE II là 8 điểm hoặc cao hơn (trên thang điểm từ 0 đến 71, với điểm số cao cho thấy bệnh nặng hơn), nếu Imrie hoặc Glasgow hiệu chỉnh là 3 điểm hoặc cao hơn (trên thang điểm từ 0-8, với điểm số cao hơn cho thấy bệnh nặng hơn), hoặc CRP > 150 mg/l. Những chỉ số này giúp tiên lượng nguy cơ xuất hiện biến chứng. Chẩn đoán Viêm tụy cấp khi có ít nhất 2/3 dấu hiệu: đau bụng điển hình, lipase máu hoặc mức amylase tăng trên 3 lần giới hạn trên bình thường, hoặc hình ảnh đặc trưng trên CT bụng .
Thiết kế nghiên cứu và giám sát
Các thử nghiệm PYTHON là một đa trung tâm, ngẫu nhiên, thử nghiệm kiểm soát ưu thực hiện trong 6 trường đại học và 13 bệnh viện giảng dạy lớn của Hiệp hội nghiên cứu Viêm Tụy của Hà Lan.Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào một tỉ lệ 1: 1, nhóm 1 cho ăn ống sonde mũi dạ dày sớm trong 24 giờ, nhóm 2 bắt đầu ăn uống sau 72 giờ . Ngẫu nhiên được thực hiện tập trung bởi các điều phối viên nghiên cứu với việc sử dụng một hệ thống dựa trên web được sử dụng hoán vị khối ngẫu nhiên với một giấu, thay đổi kích thước khối. Ngẫu nhiên được phân tầng theo trung tâm điều trị và một phân đôi APACHE II điểm (<13 vs. ≥13); các yếu tố phân tầng thứ hai được sử dụng bởi vì bệnh nhân có điểm số APACHE II của 13 hoặc cao hơn có nguy cơ cao lây nhiễm lớn.
Tất cả các bệnh nhân hoặc người đại diện hợp pháp của họ phải ký giấy đồng ý. Tất cả các tác giả xác minh cho tính xác thực và đầy đủ của dữ liệu và phân tích dữ liệu. Các nhà tài trợ đã không tham gia vào việc thiết kế hoặc tiến hành các nghiên cứu hoặc trong việc chuẩn bị các bản viết tay hoặc các quyết định nộp để xuất bản.
Tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân ngẫu nhiên trải qua trong vòng 24 giờ sau khi trình bày không muộn hơn 24 giờ sau khi ngẫu nhiên. Ống cho ăn đã được đặt dưới nội soi hoặc X quang, theo tập quán địa phương. Sau khi đặt ống, ăn được bắt đầu ở mức 20 ml mỗi giờ trong 24 giờ đầu tiên và tăng dần lên .
Nhóm 2: Bệnh nhân được nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn trong 72 giờ đầu. Ngoại trừ, bệnh nhân được yêu cầu ăn uống sớm trước 72 giờ. Sau 72 giờ, tất cả các bệnh nhân này được cho ăn theo yêu cầu. Nếu chế độ ăn uống không dung nạp, nó được cung cấp lại sau 24 giờ. Nếu vẫn khôngndung nạp sau 96 giờ kể từ lúc nhập viện, cho ăn bằng ống sonde mũi tá tràng như trong nhóm đầu.
Kết thúc
Kết thúc nghiêm cứu khi BN có nhiễm trùng nặng hay tử vong trong vòng 6 tháng sau khi phân nhóm ngẫu nhiên. Nhiễm trùng nặng là bị viêm tụy hoại tử, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi. Điểm kết thúc khác khi có viêm tụy hoại tử như chẩn đoán trên cơ sở của CT Scan thực hiện 5-7 ngày sau khi nhập viện (vì mô tụy hoại tử có thể mất đến 72 giờ để phát triển) và sự phát triển của suy cơ quan.
KẾT QUẢ
Nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm này liên quan đến các bệnh nhân bị viêm tụy cấp có nguy cơ cao bị biến chứng cho thấy nuôi ăn bằng ống sonde mũi dạ dày sớm không trội hơn so với chế độ ăn uống sau 72 giờ và nuôi ăn bằng ống chỉ khi có chỉ định, trong việc giảm nhiễm trùng nặng hay tử vong. Với chế độ ăn uống thông thường và nuôi ăn bằng ống khi có chỉ định, chỉ có khoảng 1/3 số bệnh nhân cần nuôi bằng ống sonde mũi tá tràng
Sai biệt tuyệt đối là 3%,(CI 95%, 9% -15%). Những kết quả này không đủ để đưa ra khuyến cáo nuôi ăn bằng ống sonde mũi dạ dày sớm cho tất cả các bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng để giảm nguy cơ nhiễm trùng và tử vong. Tuy nhiên, thử nghiệm này đã không đủ để loại trừ lợi ích đáng kể của việc cho ăn sớm.
Các kết quả thử nghiệm của chúng tôi khác với các nghiên cứu trước đây và nghiên cứu quan sát. Một nghiên trước đây cho thấy một kết quả được cải thiện đáng kể khi nuôi ăn bằng ống sonde mũi dạ dày sớm so với dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn . Điều này có thể được giải thích một phần bởi các biến chứng do dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn, chẳng hạn như nhiễm trùng liên quan đến catheter TM. Các kết quả tiêu cực của cuộc nghiên cứu của chúng tôi, khi so sánh với các kết quả trong các nghiên cứu trước đây, không được giải thích bởi sự khác biệt trong thời gian bắt đầu nuôi ăn bằng ống hoặc mức độ nặng của viêm tụy ở những bệnh nhân nghiên cứu. Thời gian bắt đầu nuôi ăn bằng ống sonde mũi dạ dày trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như thời gian trong các nghiên cứu trước đó. Ngoài ra, chúng tôi sử dụng các tiêu chí tương tự cho bệnh nhân tham gia có nguy cơ cao bị biến chứng, và chúng tôi quan sát thấy tỷ lệ tương tự với nhiễm trùng nặng và tử vong.
Nghiên cứu quan sát trước đó điều tra bắt đầu nuôi ăn bằng ống sonde mũi dạ dày sớm trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện, so với khởi đầu sau 48 giờ sau khi nhập viện, không thể phân biệt giữa nguyên nhân và hậu quả (VD, bệnh nhân nhẹ hơn có thể được nuôi ăn trước đó). Điều này là phù hợp với một cuộc tranh luận gần đây bàn vè lợi ích cho là của đầu nuôi ăn đường ruột ở những bệnh nhân bị bệnh nặng nói chung. Nuôi ăn đường ruột sớm được khuyến cáo trong hướng dẫn ICU mới nhất hiện nay. Tuy nhiên, chất lượng phương pháp nghiên cứu cho các khuyến cáo ICU này đã bị chỉ trích. Như vậy, đối với bệnh nhân nặng nói chung và đặc biệt đối với những người viêm tụy cấp, các nghiên cứu lớn, chất lượng cao, ngẫu nhiên, có kiểm soát cho thấy kết quả khả quan với nuôi ăn đường ruột sớm đang còn thiếu.
Có một số lời giải thích cho các kết quả tiêu cực của cuộc nghiên cứu của chúng tôi. Đầu tiên, nuôi ăn đường ruột sớm có thể không có hiệu quả như chúng ta mong đợi. Giả thuyết của chúng tôi đưa ra là hiệu ứng dinh dưỡng của nuôi ăn đường ruột bắt đầu sớm sẽ làm ổn định tính toàn vẹn của niêm mạc ruột, giảm viêm và cải thiện kết quả, mặc dù, nuôi ăn đường ruột sớm không liên quan với việc giảm tình trạng viêm. Chúng tôi không đánh giá tính thấm của thành ruột và sự di chuyển của vi khuẩn trên cơ sở mức độ gắn kết của vi khuẩn với axit béo trong máu. Vì vậy, chúng tôi không thể xác định xem thành ruột tăng tính thấm đã bị ảnh hưởng bởi việc cho ăn sớm, đây được xem là một tập hợp con trong tổng số bệnh nhân của chúng tôi. Tăng tính thấm thành ruột và sự di chuyển của vi khuẩn có thể giới hạn lại ở các bệnh nhân bị viêm tụy cấp có suy đa cơ quan, đây là một nhóm chỉ chiếm một phần nhỏ trong số các bệnh nhân trong nghiên cứu này. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu về viêm tụy cấp khác, có tỷ lệ suy đa cơ quan và tử vong tương tự như nghiên cứu của chúng tôi cho thấy CÓ sự gia tăng tính thấm thành ruột và tiếp xúc với nội độc tố trong hầu hết bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng.
Một khả năng khác là nuôi ăn bằng ống trong nhóm đầu tiên trong thử nghiệm của chúng tôi cần phải có được bắt đầu ngay cả trước đó. Trong một thử nghiệm liên quan đến một số nhỏ các bệnh nhân tại một trung tâm, có thể bắt đầu nuôi ăn bằng ống thông mũi dạ dày vài giờ trước đó bằng cách sử dụng một ống nuôi mà có thể được đặt ở đầu giường. Trong thực hành hiện nay, tôi tin rằng một khởi đầu nuôi ăn bằng ống sonde mũi dạ dày bắt đầu sớm sẽ không khả thi. Bắt đầu bằng chế độ ăn, và nuôi bằng ống khi có chỉ định sau đó, để tăng sự khác biệt về thời gian bắt đầu cho ăn giữa hai nhóm nghiên cứu sẽ là thiếu y đức vì nó sẽ nhanh chóng đưa bệnh nhân đến biến chứng bị suy dinh dưỡng.
Một lời giải thích thứ ba cho kết quả tiêu cực có thể là nghiên cứu là quá nhỏ để phát hiện ra sự khác biệt giữa hai nhóm. Theo hiểu biết của chúng tôi, đây là nghiên cứu lớn nhất về dinh dưỡng ở bệnh nhân viêm tụy cấp được thực hiện cho đến nay, nhưng khoảng tin cậy rộng cho làm cho cắt điểm cắt chưa hoàn hảo. Điều này chỉ ra rằng cần một thử nghiệm lớn hơn để chứng minh khuyến cáo này.
Thứ tư, hệ thống phân loại để dự đoán mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp là chỉ tương đối chính xác. Trong những nghiên cứu can thiệp sớm trong viêm tụy cấp , điều không thể tránh khỏi là một số bệnh nhân được phân loại viêm tụy nặng thực tế bệnh chỉ diễn tiến nhẹ hoặc trung bình. Mặt khác, một tỷ lệ ngẫu nhiên, khoảng 1/3 số bệnh nhân của chúng tôi có suy đa cơ quan và 2/3 có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS). Suy cơ đa quan là một trong những yếu tố quyết định của viêm tụy nặng, và SIRS được xem là một dấu hiệu sớm của viêm tụy nặng.
Nuôi ăn bằng ống sonde mũi dạ dày sớm, kéo dài trên những bệnh nhân này cũng sẽ gây khó chịu, nôn quá mức, hoặc viêm thực quản và thường bị long ra hoặc bị tắc nghẽn, đòi hỏi phải thay thế ống nuôi. Nếu nuôi ăn bằng ống chỉ được chỉ định những bệnh nhân không thể tự ăn uống được, sẽ cho kết quả tốt hơn vì tránh sự khó chịu cho bệnh nhân và chi phí chăm sóc.
Trong kết luận, thử nghiệm của chúng tôi đã không cho thấy lợi ích của việc nuôi dưỡng đưa ra giả thuyết nuôi ăn bằng ống sonde mũi dạ dày sớm ở bệnh nhân viêm tụy cấp nhân có nguy cơ cao bị biến chứng. Các quan sát lâm sàng của nuôi ăn bằng ống sonde mũi dạ dày bắt đầu sớm cho kết quả tương tự như một chế độ ăn uống bắt đầu sau 72 giờ, với cho ăn với ống chỉ khi có chỉ định, khi nói về sự bảo toàn niêm mạc ruột khi nuôi ăn đường ruột bắt đầu sớm trong viêm tụy cấp.
BÀI HỌC KINH NGHIỆM:
Khi nuôi ăn bằng ống cho bệnh nhân, hiện nhân tốt nhất vẫn nên nuôi ăn khi có chỉ định. Với những bệnh nhân viêm tụy cấp, thường bắt đầu cho ăn sau 48 -72 giờ nếu bệnh nhân có thể tự ăn uống được.
Việc nuôi ăn bằng ống sớm nhằm đảm bảo sự toàn vẹn của niêm mạc ruột được cho là không khác biệt cho với chế độ ăn uống bình thường sau 72 giờ, trừ trường hợp có chỉ định
Mặt khác, việc đặt ống sonde còn gây nhiều khó chịu cho bệnh nhân, kích thích gây nôn, và một số biến chứng khi thao tác đặt ống sai, chưa kể đến mặt chi phí mà bệnh nhân phải trả
Nguồn: //www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1404393