Phức bộ QRS biểu hiện sự khử cực thất. Show
Sóng Q là thành phần âm đầu tiên của phưc bộ QRS. Sóng Q bình thường dài < 0.05 giây ở mọi chuyển đạo, trừ V1–3. Sóng Q xuất hiện ở V1 đến V3 là bất thường, biểu hiện tiền sử hoặc hiện tại đang có nhồi máu cơ tim.
Sóng R là thành phần dương đầu tiên của phức bộ QRS. Không có tiêu chuẩn về độ cao và độ rộng một cách tuyệt đối cho sóng R nhưng nói chung khi gặp sóng R cao, có thể là biểu hiện của phì đại thất trái. Thành phần dương thứ 2 nếu có của phức bộ QRS được gọi là sóng R′.
Sóng S là sóng âm thứ 2 của phức bộ QRS (nếu trước đó có một sóng Q) hoặc là sóng âm thứ 1 nếu trước đó không có sóng Q nào.
Các hình dạng khác của phức bộ QRS: sóng R đơn dạng, sóng dạng QS (nếu không có sóng R nào), dạng QR (nếu không có sóng S), dạng RS (nếu không có Q), hoặc dạng RSR′. Các dạng sóng này tùy thuộc vào chuyển đạo điện tim, vector và bệnh lý rối loạn nhịp.
Thông thường, thời gian QRS là 0,07 đến 0,10 giây. Thời gian QRS từ 0,10 đến 0,11 giây được coi là nghẽn dẫn truyền nhánh không hoàn toàn hoặc chậm trễ dẫn truyền trong thất không đặc hiệu, tùy thuộc vào hình thái QRS. Thời gian QRS ≥ 0.12 giây được xem là nghẽn dẫn truyền bó nhánh hoàn toàn hoặc chậm trễ dẫn truyền trong thất.
Thông thường, trục QRS trong khoảng 90° đến -30°. Trục QRS từ -30° đến -90° được gọi là trục trái và có thể gặp ở nghẽn dẫn truyền phân nhánh trái trước (-60°) và nhồi máu cơ tim thành dưới.
Trục QRS từ 90° đến 180° được gọi là trục phải. Trục phải có thể gặp ở các bệnh lý gây tăng áp lực động mạch phổi và phì đại thất phải (tâm phế mạn, tắc động mạch phổi cấp, tăng áp lực động mạch phổi). Đôi khi có thể gặp trục phải trong nghẽn dẫn truyền nhánh phải hoặc nghẽn dẫn truyền phân nhánh trái sau.
Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Quốc Việt - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Bác sĩ đã có hơn 20 kinh nghiệm trong khám và điều trị các bệnh lý tim mạch và Can thiệp Tim mạch (Bao gồm chụp, nong, đặt stent động mạch vành, động mạch thận...), đặt máy tạo nhịp tạm thời, vĩnh viễn... Đoạn ST bình thường nằm trên đường đẳng điện, chênh lệch lên hoặc xuống đường đẳng điện rất ít. Hình ảnh đoạn ST chênh lên hoặc đoạn ST chênh xuống trên kết quả điện tâm đồ có giá trị trong chẩn đoán một số bệnh lý tim mạch. Trên kết quả điện tâm đồ, đoạn ST không bao gồm một làn sóng nào mà là một đoạn thẳng bắt đầu từ cuối QRS đến đầu sóng T. Đoạn ST là biểu hiện kết thúc của quá trình khử cực đến bắt đầu của quá trình tái cực. Đoạn ST bình thường khi 75% đoạn ST nằm trên đường đẳng điện, nếu chênh lên thì không quá 0.1 mV và chênh xuống không quá 0.05 mV. Nói chung là đoạn ST không uống cong mà đi thẳng và tiếp một cách mềm mại vào T, cũng không bao giờ đi xuống dốc mà chỉ đi ngang hoặc hơi dốc lên. Thời gian đoạn ST tương đối dài và phụ thuộc vào tần số tim. Tuy nhiên, thời gian đoạn ST ít được dùng trong lâm sàng. Trái lại, hình dạng và vị trí đoạn ST so với đường đẳng điện mới mới đặc điểm được chú ý và có ý nghĩa trong chẩn đoán.  Vị trí đoạn ST trên kết quả điện tâm đồ Đoạn ST chênh lên được xác định khi ST chênh lên trong ít nhất hai chuyển đạo liên tiếp và thoả mãn các điều kiện:
Đoạn ST chênh lên trong các bệnh lý sau:
Phì đại tâm thất trái
Ngoài ra, đoạn ST chênh lên còn có thể xuất hiện trong một số bệnh lý khác như: tắc động mạch phổi cấp, tăng trương lực phó giao cảm, tăng Kali máu, viêm cơ tim, khối u tim, sốc nhiễm trùng, sốc phản vệ,... Đoạn ST chênh xuống >0.5mm mới có ý nghĩa trong chẩn đoán. Có nhiều kiểu đoạn ST chênh xuống như: chênh xuống kiểu chếch, chênh xuống nằm ngang, chênh xuống lõm xuống, chênh xuống kiểu đi xuống, chênh xuống cong lõm hình đáy chén. Đoạn ST chênh xuống thường gặp trong các bệnh lý:
Hình ảnh nhịp nhanh trên thất Ngoài ra, đoạn ST chênh xuống còn gặp trong các bệnh lý khác như: cơn đau thắt ngực điển hình, bệnh mạch vành không triệu chứng, hoại tử cơ tim cấp, viêm cơ tim, bệnh cơ tim thứ phát,... Để bảo vệ sức khỏe tim mạch nói chung và phát hiện sớm dấu hiệu của nhồi máu cơ tim và đột quỵ, khách hàng có thể đăng ký Gói Sàng lọc Tim mạch - Khám Tim mạch cơ bản của Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec. Gói khám giúp phát hiện sớm nhất các vấn đề của tim mạch thông qua các xét nghiệm và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Gói khám dành cho mọi độ tuổi, giới tính và đặc biệt rất cần thiết cho những người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Để được tư vấn trực tiếp, Quý Khách vui lòng bấm số 1900 232 389 (phím 0 để gọi Vinmec) hoặc đăng ký lịch trực tuyến TẠI ĐÂY. Tải ứng dụng độc quyền MyVinmec để đặt lịch nhanh hơn, theo dõi lịch tiện lợi hơn! XEM THÊM:
Nguồn; “ Đọc điện tâm đồ dễn hơn”- BS Nguyễn Tôn Kinh Thi TỔNG QUÁTNhững thông tin cần biết về bệnh nhânĐiện tâm đồ sẽ thay đổi theo Tuổi, giới tính: nhất là nhi. Thể trạng bệnh nhân: cao, thấp, ốm mập… Triệu chứng lâm sàng Những thuốc bệnh nhân đang dùng nhất là nhóm thuốc chống loạn nhịp Tiền sử bệnh lý, các điện tim đã đo trước đó, chẩn đoán và các đợt điều trị Kiểm tra trước khi đọc điện timSóng có bị nhiễu không Test milivole có chuẩn không để đo biên độ cho chuẩn xác. Tốc độ ghi để đo thời gian các khoản Có mắc lộn điện cực không Nếu có nhịp không đều thì đã đo liên tục 10 giây một chuyển đạo nào chưa Trình tự đọc điện tâm đồTheo khuyến cáo của các chuyên gia tim mạch, trình tự đọc điện tâm đồ gồm Xác định tần số, loại nhịp, các thành phần của chu chuyển tim Xác định trục điện tim, góc của trục, qua đó xác định có bloc phân nhánh không Xác định xem các buồng tim có phì đại không Xem hình thái, thời gian QRS, có bloc nhánh không Tìm hình ảnh nhồi máu, thiếu máu cơ tim, xác định vị trí tổn thương Tìm các bất thường khác Lưu ý khi đọcCần đọc đầy đủ từng bước để tránh bỏ sót dẫn đến chẩn đoán sai. Sau khi nhận xét đầy đủ các bước thì tập hợp những điểm chính và điểm bất thường lại để kết luận (giống như chẩn đoán lâm sàng). Trường hợp chưa thể kết luận được thì ghi ý chính của sự bất thường. Ví dụ “rối loạn tái cực‟, kiểu dạng gì, tại các chuyển đạo nào. So sánh với điện tâm đồ cũ (nếu có) để xem sự thay đổi và diễn tiến trên điện tâm đồ. CÁC LƯU Ý KHI ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒXác định nhịp xoangCần nhớ kỹ (đúng và đủ) tiêu chuẩn của nhịp xoang Sóng P đồng dạng trên cùng một chuyển đạo Sóng P (+) ở DII, aVF; P (-) ở aVR Mỗi sóng P đi kèm với một QRS PR/PQ hằng định và trong giới hạn 0,12- 0,20s Tần sốTần số của tim được xác định bằng cách xét khoảng cách giữa hai R gần nhau (nhịp đều), sau đó tính số ô lớn, ô vuông nhỏ (mm) hay thời gian (giây) rồi tùy theo cách tính để chọn 1 trong 3 công thức sau: Tần số Tim = 300 / Số ô lớn Tần số Tim = 1500 / RR (mm) Tần số Tim = 60 / RR (giây) Có thể dùng thước đo có sẵn để xác định tần số tim một cách nhanh chóng. Bạn có thể mua hoặc in một cây thước như vậy để sử dụng. Hình D4.1. Một loại thước đo được sử dụng trong đọc điện tâm đồ Trục Điện Tim và Góc AlphaViệc xác định trục và góc của trục điện tim giúp chẩn đoán dày thất và bloc phân nhánh. Trục điện tim chính là trục của QRS. Hai chuyển đạo DI và aVF chia thành 4 vùng. Thông thường, trục được tim được gọi tên theo cách chia vùng này. Bảng D4.1. Cách xác định tên gọi trục điện tim
Góc alpha (góc của trục điện tim) được tính dựa vào phương pháp vector. Đây là cách tính chính xác nhất. Trục điện tim cũng có thể xác định nhanh hơn, tất nhiên ít chính xác hơn, dựa vào Phương pháp đẳng điện (the isoelectric method): trục sẽ vuông góc với chuyển đạo có tổng biên độ đại số gần bằng không Phương pháp hướng điện lớn nhất (the largest net deflection method): trục sẽ gần trùng với chuyển đạo có tổng biên độ đại số lớn nhất Xin xem lại cách tính ước lệ góc α ở chương 4. Các thành phần của sóng điện timBạn cần nắm tiêu chuẩn bình thường/bất thường về thời gian, biên bộ của các sóng (xem bảng 4.2.) Đường đẳng điện: Đây là mốc quan trọng để xác định biên bộ, sóng âm/dương, một đoạn chênh lên/xuống. Trong trường hợp đường đẳng điện khó xác định (đường đẳng điện nhảy múa - wandering baseline), bạn nên lấy mốc là đường nối khởi đầu của 2 sóng P hoặc của 2 phức bộ QRS nằm liền kề. Hình D4.2. Thoạt nhìn và nếu đo theo chiều lên xuống thì nhịp tim này không đều Hình D4.3. Nhưng thật chất, khi chiếu lên đường thẳng ngang thì nhịp rất đều Xác định đường đẳng điện cũng giúp chúng ta tránh bỏ sót dấu hiệu chênh xuống của đoạn PR (gặp trong viêm màng ngoài tim cấp) Hình D4.4. Đoạn PR chênh xuống nhưng dễ bỏ sót Thỉnh thoảng bạn sẽ thấy khó xác định QRS kết thúc ở đâu, điểm J ở chỗ nào, sóng T đơn pha hay 2 pha… Khi đó, hãy lấy một chuyển đạo nào có giới hạn thời gian rõ nhất để làm mốc, đánh dấu và xác định ở các chuyển đạo còn lại. (xem hình minh họa ở phần sau) Xác định thời gian (độ dài) các khoản của sóng điện timMột số máy đo điện tim ngày nay đã có tích hợp chương trình tính toán cho bạn các khoảng thời gian của các thành phần trong một chu chuyển tim. Nhưng thường thì chúng ta phải tự đo lấy để bảo đảm tính chính xác. Thời gian của các thành phần điện tim đôi khi cũng khó xác định. Cần lưu ý khi xác định thời gian của một thành phần nào, bạn phải quy chiếu trên đường nằm ngang chứ không phải theo hướng đi được ghi của điện tim. Một compa đo (caliper) được dùng để so sánh thời gian của các khoản với nhau. Hình D4.4. Một loại compa đo thời gian Hình D4.5. Đo khoảng RR bằng caliper Thời gian của mỗi thành phần sóng điện tim là bằng nhau trên tất cả các chuyển đạo. Vì vậy, bạn có thể dùng thời gian của chuyển đạo nào rõ nhất để làm chuẩn mà xác định các thành phần của điện tim. Trong thực hành, không phải lúc nào bạn cũng có sẵn các dụng cụ, thước đo điện tim. Do đó, bạn có thể sử dụng ngay giấy đo điện tim để làm thước. Trường hợp bí lắm, có thể dùng một mẩu giấy trắng để đánh dấu các khoảng cần đo. Hình D4.6. Thước đo bằng đoạn giấy đo điện tim ĐỌC ĐIỆN TIM BẰNG GIẤY ĐO ECGXác định tần sốChọn một phức bộ làm chuẩn Đánh dấu điểm khởi đầu lên giấy sao cho trùng với viền ô lớn (đường đậm) Đánh dấu phức bộ QRS tiếp theo tại điểm tương đương. Nếu ở trên chọn điểm khởi đầu phức bộ QRS thì phức bộ tiếp theo cũng chọn khởi đầu QRS. Tuy nhiên, bạn có thể chọn đỉnh R hoặc S cho dễ dàng hơn. Hình D4.7. Đánh dấu để đo khoảng RR Giả sử nhịp đều, bạn đếm số ô nhỏ giữa hai vạch rồi lấy 1500 chia cho số đó. Ví dụ hình trên cho thấy số ô nhỏ giữa hai phức bộ là 18, nên nhịp tim là: 1500:18 = 83 lần/phút Xác định nhịp đều hay khôngĐầu tiên, bạn đánh dấu mốc của các phức bộ QRS, Hình D4.8. Đánh dấu các điểm của phức bộ QRS Sau đó, dịch chuyển giấy để xem các đoạn khác có trùng với đánh dấu hay không. Nếu trùng điểm đánh dấu hoặc xê dịch không nhiều thì có thể kết luận nhịp đều. Hình D4.9. Dịch chuyển giấy để xem khoảng cách các phức bộ có bằng nhau không Xác định sóng TMột số trường hợp, nếu chỉ dựa vào một chuyển đạo thì không thể xác định nơi khởi đầu hoặc kết thúc một sóng. Ví dụ điệm tâm đồ sau, tại V2, V3 không biết sóng T dương hay hai pha. Hình D4.10. Sóng T ở V2 khó xác định điểm khởi đầu Với điện tâm đồ đo cùng lúc nhiều chuyển đạo, bạn có thể kéo một đường chiếu từ chuyển đạo khác xuống (V1). Nhờ đó, bạn có thể xác định là T hai pha Hình D4.11. Xác định điểm khởi đầu sóng T từ V1 Nếu điện tâm đồ không đo cùng lúc, bạn có thể dùng cách đánh dấu trên giấy để xác định. Hình D4.12. Đánh dấu các thành phần của phức hợp Dựa vào nguyên tắc “thời gian các thành phần là bằng nhau trên các chuyển đạo”, bạn cũng có thể xác định được thời gian các thành phần của một phức hợp P-QRST. Trong hình trên, sóng P ở V2 có một đoạn nằm trên đường đẳng điện chứ không phải chỉ là một đoạn nhỏ như cảm nhận lúc mới nhìn. Hình D4.13. Sóng P được xác định lại sau khi đánh dấu Khi sóng P không đi kèm QRSĐầu tiên, bạn nên xác định xem khoảng PR có đều không Hình D4.14. Đánh dấu và đo khoảng PR Nếu nghi ngờ có phân ly nhĩ thất thì cần đánh dấu khoảng P-P để phát hiện các sóng P ẩn Hình D4.15. Đánh dấu khoảng cách PP Theo đó, bạn phát hiện ra một sóng P lẫn trong QRS làm thay đổi phần sau của QRS, một sóng P lẫn vào sóng T và một sóng P đi ngay sau QRS Hình D4.16. Xác định các sóng P ẩn XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ NHỒI MÁUCác điện cực được đặt ở các vị trí khác nhau để quan sát hoạt động điện của tim. Để xác định vị trí cơ tim bị tổn thương, bạn cần nhớ vị trí các điện cực và hình dung tổng thể trên hai mặt phẳng đứng và ngang. Hình D4.17. Các điện cực như camera quan sát tim Đối với các chuyển đạo ngoại biênChú ý đến aVF và DI aVF nằm dưới (90º) nếu kèm với DIII và có thể cả DII là thành dưới. DI nằm ngang (0º) là thành bên, nếu đi kèm với aVL là trên cao. Hình D4.18. Tên gọi vùng ở chuyển đạo ngoại biên Bạn cũng có thể xác định vị trí trên chính cơ thể mình để dễ liên tưởng. Người đứng thẳng, dang hai tay. Tay trái là trục chuyển đạo DI, phía dưới là chuyển đạo aVF, hai chân là chuyển đạo DII và DIII. Hình D4.19. Cách xác định tên gọi vùng tổn thương ở các chuyển đạo ngoại biên Đối với các chuyển đạo trước ngựcCần nhớ 3 vùng sau V1, V2: đại diện thất Phải hay thành trước V3, V4: đại diện vùng mỏm và vách liên thất V5, V6: đại diện cho thất Trái hay thành bên Hình D4.20. Tên gọi vùng ở chuyển đạo trước tim Từ gốc này, bạn sẽ dễ liên tưởng đến các tên gọi khác như sau: V2-V5: mặt trước V1-V4: trước vách V1-V6: trước rộng Riêng mặt sau, do không có chuyển đạo ở vị trí „nhìn‟ trực tiếp nên phải „nhờ‟ qua trung gian góc nhìn của các chuyển đạo ở thành trước (V1, V2) và gần đó (DIII, aVF), có nghĩa là hình ảnh soi gương tại các chuyển đạo này; hoặc phải đo thêm V7, V8, V9. Để xác định động mạch nào bị tổn thương, thiết nghĩ, nếu không phải là chuyên khoa tim mạch, nhất là tim mạch can thiệp thì bạn không cần nhớ. Khi cần, bạn sẽ mở tài liệu ra xem xét, so sánh để xác định cho chính xác. Tor Ercleve đã phác họa hình ảnh khá cụ thể, rõ ràng và dễ hình dung về xác định vị trí tổn thương các động mạch như sau: Hình D4.21. Phác họa giải phẩu và bệnh học nhồi máu cơ tim cấp của Tor Ercleve Hình D4.22. Vị trí tổn thương trong Nhồi máu cơ tim cấp (NMCT), hình của Tor Ercleve ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN NHỊP TIMChẩn đoán rối loạn nhịp thường là rào cản lớn làm cho người mới tiếp cận với điện tâm đồ dễ nhụt chí. Trong khi rối loạn nhịp chỉ được xác định bằng điện tâm đồ. Để chẩn đoán một rối loạn nhịp bạn cần có phương pháp tiếp cận cho phù hợp mới đỡ rối, giảm sai sót. Phương pháp tiếp cậnNhịp đều hay không Việc xác định này khá đơn giản nhưng hay bị bỏ sót. Nếu nhịp không đều, bạn phải xem không đều nhưng có quy luật hay không, đặc điểm của nhịp lúc không đều, có phải là nhịp đến sớm (ngoại tâm thu) không Tần số Xác định tần số thất (QRS) là nhanh, chậm hay trung bình, lưu ý tốc độ giấy. Nếu tần số nhanh (≥ 100l/ph) thì bạn dựa vào sơ đồ chẩn đoán của nhịp nhanh, còn khi tần số ≤ 60 lần/ph thì sử dụng sơ đồ chẩn đoán của nhịp chậm. Xác định tần số nhĩ (sóng P) nếu được Xác định sóng P Thông thường, sóng P rất dễ thấy, nhất là ở các chuyển đạo DII và V1. Nếu có sóng P, bạn cần xem có phải làm nhịp xoang không. Trường hợp rung nhĩ, sóng P được thay bằng cách sóng f lăn tăn không giống nhau. Trong cuồng nhĩ thì không có đường đẳng điện và sóng P cũng được thay thế bằng những sóng răng cưa nối tiếp nhau. Sóng P có thể âm hoặc bị che lấp trong QRS – ST khi xung điện xuất phát từ bộ nối hoặc phân ly nhĩ thất Mối liên quan của sóng P và QRS Mỗi sóng P có đi kèm với phức bộ QRS không, tỷ lệ P:QRS có phải là 1:1 không Có bất kỳ sóng P nào không có phức bộ QRS đi sau không Có bất kỳ phức bộ QRS nào không có sóng P đi kèm không Trường hợp thỉnh thoảng có QRS không đi kèm với P cần xem xét có phải là ngoại tâm thu hay không Khoảng PR là bao nhiêu, có cố định hay không, nếu thay đổi thì có chu kỳ không Thời gian của phức bộ QRS QRS hẹp (< 0,12s) là nhịp trên thất QRS rộng (≥ 0,12s) nhịp thất hoặc nhịp trên thất có bloc nhánh Hình thái của phức bộ QRS Có giống nhau trên cùng chuyển đạo không Nếu là nhịp đến sớm thì hình thái có giống với nhịp cơ bản không Nếu QRS rộng thì có hình dạng như thế nào? Có dạng tai thỏ không? Tai thỏ trái hay phải… Hình D4.23. Các bước phân tích để chẩn đoán rối loạn nhịp Sơ đồ tiếp cậnKhi tiếp cận loạn nhịp, không nhất thiết phải theo đúng trình tự trên mà tùy theo từng trường hợp cụ thể chúng ta thay đổi thứ tự. Chẩn đoán rối loạn nhịp thực tế không đơn giản nên không có một sơ đồ hoàn thiện. Nếu đi sâu vào chẩn đoán chuyên khoa tim mạch thì càng rối rắm. Nhiều sơ đồ chẩn đoán đã được nhiều tác giả áp dụng. Bạn có thể tham khảo các sơ đồ đó trên các tài liệu chuyên khoa. Nhưng mục đích tài liệu này là đơn giản hóa cách đọc, chẩn đoán cho những người không chuyên khoa như chúng ta, thiết nghĩ bạn có thể áp dụng các sơ đồ ở chương rối loạn nhịp là đù. Dù vậy, tôi cũng xin giới thiệu một số sơ đồ tôi tổng hợp để bạn có thể tham khảo. Tuy nhiên bạn phải cân nhắc khi sử dụng vì độ chính xác không phải tuyệt đối. Hình D4.24. Sơ đồ tiếp cận loạn nhịp 1 ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN TÁI CỰCRối loạn tái cực bao gồm bất thường của QT, ST và sóng T. Rối loạn tái cực thường gặp trên lâm sàng nhưng cũng thường bị bỏ sót hoặc nhầm lẫn. Một số người cứ hễ thấy sóng T cao hoặc ST chênh là đọc thiếu máu cơ tim hoặc bệnh lý mạch vành. Khoảng QT (QT interval)Khái niệm Khoảng QT được tính từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Đây là thời gian hoạt động điện của thất, bao gồm khử cực và tái cực. QT giảm đi khi nhịp tim tăng, do đó khoảng QT phải được điều chỉnh theo nhịp tim. Hội chứng QT dài Bình thường sẽ khó xác định khoảng QT có kéo dài không vì phải so sánh với đồ thị. Trong khi QT kéo dài là một dấu hiệu nguy cơ loạn nhịp nhanh thất có thể đột tử. Để đơn giản, chúng ta sẽ so sánh khoảng QT với khoảng RR. Bình thường, QT có thời gian ít hơn một nửa thời gian khoảng RR đi trước. Khi QT ≥ 0,52s là một dấu hiệu cảnh báo. Ở bệnh nhân kéo dài QT (hoặc bẩm sinh hoặc mắc phải), khi tăng nhịp tim, có một độ trễ đáng kể trong việc rút ngắn khoảng QT hoặc thậm chí tăng nhẹ. Người ta đo hai tư thế, nằm và đứng, cách nhau 30 giây. Nếu QTc chênh hơn 50 ms là dấu hiệu của QT kéo dài ẩn. Bảng D4.2. Thang điểm chẩn đoán QT dài
≥ 4 điểm: chẩn đoán xác định, 2-3 điểm: làm thêm cận lâm sàng ≤ 1 điểm: loại trừ Bảng D4.3. Tiêu chuẩn QTc (ms) kéo dài theo giới và tuổi
QT ngắn Ít gặp nhưng cũng có nguy cơ cao loạn nhịp và đột tử. QT ngắn chủ yếu do ST quá ngắn và T hẹp. Cảnh báo khi QT ≤ 0,37s nhưng chủ yếu dựa thêm vào lâm sàng. Bảng D4.4. Giá trị QTc (ms) theo giới Đo QT phân tán (QT dispersion) QT phân tán là sự chênh lệch giữa QT dài nhất (QTmax) và QT ngắn nhất (QTmin) trong một điện tim đo cùng lúc 12 đạo. QT phân tán lớn được cho là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ đột tử. QT phân tán là một phương cách đo thô và gần đúng sự bất thường của quá trình tái cực. Hai cách đo tự động và bằng tay thường có sai lệch đáng kể. Nhưng với điện tâm đồ có chất lượng tốt và QT được đo bằng máy thì sai lệch này được khắc phục tốt. QT phân tán có giá trị khi > 80ms Những nghiên cứu gần đây cho thấy QT phân tán dài có giá trị tiên lượng xấu ở bệnh nhân bị tiểu đường, tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim và suy tim (giá trị giảm dần theo bệnh lý). Đoạn STKhái niệm Đoạn ST được tính từ cuối phức bộ QRS (điểm J) đến đầu sóng T. Đây là khởi dầu của thời gian tái cực thất. Nguyên nhân quan trọng nhất của bất thường đoạn ST là tổn thương cơ tim. ST chênh lên Thường gặp trong nhồi máu cơ tim cấp, co thắt mạch vành Các nguyên nhân khác gồm viêm màng ngoài tim, tái cực sớm lành tính, bloc nhánh trái, phì đại thất trái, phình vách thất, hội chứng Brugada, nhịp nhanh thất, tăng áp lực nội sọ… Bảng D4.5. Các nguyên nhân thường gặp gây ST chênh lên
ST chênh xuống Có 3 dạng ST chênh xuống: Đi lên (upsloping) Đi xuống (downsloping) Đi ngang (horizontal). ST chênh xuống, đi ngang hoặc đi xuống ít nhất 0,5 mm tại điểm J tại ít nhất 2 chuyển đạo tiếp giáp là dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim. ST chênh xuống, đi lên thì không phải là dấu hiệu bệnh lý mạch vành. Bảng D4.6. Các nguyên nhân thường gặp gây ST chênh xuống
Sóng TKhái niệm Sóng T đại diện cho tái cực thất và là sóng ít ổn định nhất. Bình thường sóng T thường cùng hướng với QRS trừ các chuyển đạo trước tim bên phải (V1-V2). Sóng T thường không đối xứng với đường lên chậm và xuống nhanh. Bất thường sóng T không phải lúc nào cũng sẽ có bệnh tim nặng mà có thể gặp ở bệnh nhân sốt, nhiễm toan hoặc nhiễm kiềm, ở người khỏe mạnh hoặc ở phụ nữ mà không rõ nguyên. Chẩn đoán bất thường sóng T cần phải kết hợp với hình thái của đoạn ST và nhất là căn cứ vào lâm sàng. Các dạng sóng T Hình D4.26. Các hình thái của sóng T Bảng D4.7. Các hình thái của sóng T
Tái cực sớmKhái niệm Thường gặp ở nam giới trẻ. Ngoài ra còn thấy ở vận động viên, dùng cocaine, bệnh cơ tim phì đại thể tắc nghẽn, thông liên thất và/hoặc dày vách liên thất. Điểm đặc biệt là điện tâm đồ thay đổi theo tần số tim, có sự bình thường hóa khi gắng sức hay tăng nhịp tim, cũng như khi lớn tuổi Thông thường không có triệu chứng Cần phân biệt tái cực sớm với các nguyên nhân khác như nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim, hội chứng Brugada hay WolffParkinson-White. Hiện nay, tái cực sớm được xem là một cảnh báo của nguy cơ đột tử ở bệnh nhân tim mạch. Đặc điểm Điểm J dương và có khấc hình chữ V hoặc móc câu tại điểm J. ST chênh lõm lên rõ ở các chuyển đạo trước tim (V3-V5) Sóng T lớn, đối xứng ST chênh lên ít so với sóng T, thường là dưới 2mm trong các chuyển đạo trước tim và dưới 0,5mm trong các chuyển đạo ngoại biên Không có ST chênh xuống đối ứng (soi gương) Hình ảnh kéo dài nhiều năm Hình D4.27. Các hình thái của tái cực sớm Hình trên: Tái cực sớm theo quan điểm cũ Hình dưới: Tái cực sớm theo quan điểm mới GIỚI THIỆU THƯỚC ĐO ĐIỆN TÂM ĐỒHình D4.28. Thước đo điện tâm đồ Hiện nay có rất nhiều mẫu thước đo điện tâm đồ được các hãng thuốc giới thiệu. Bạn có thể tìm kiếm trên mạng và lựa chọn cho mình một cây thước như vậy. Tôi xin giới thiệu một loại thước mà có thể bỏ vừa gọn túi trên của áo blouse hoặc áo sơ-mi nam. Thước này dùng để đo lường ở tốc độ chuẩn là 25mm/s. Đo tần sốChọn một QRS để đỉnh vào mũi tên “Bắt đầu‟ Đỉnh của QRS tiếp theo ở vạch nào thì đọc tần số tương ứng ở hàng số đỏ (RR) Trường hợp nhịp nhanh thì nên dùng QRS thứ 3 (2RR) và đọc tần số ở hàng số đen. Tần số tương ứng của vạch cao ở dưới, còn của các vạch thấp ở trên. Nếu bạn sử dụng khoảng RR để tính tần số mà trùng vào vạch thấp thì dùng số ở 2RR chia cho 2. Hình D4.29. Đo tần số bằng thước Trong hình trên, nếu dùng 2RR (màu đen) để tính thì thước đo chỉ ở vạch có tần số 83l/ph. Nếu dùng RR (màu đỏ) thì đỉnh R của QRS tiếp sau rơi vào vạch có tần số 167:2 cũng là ~ 83l/ph. Đo góc trục điện timTính biên độ đại số của DI và aVF, quy chiếu biên độ của hai chuyển đạo trên lên ô ca-rô để xem gặp nhau ở điểm nào sẽ thấy số góc đo tương ứng. Hình D4.30. Đặt thước đo góc khi trục trung gian Trường hợp biên độ đại số DI dương và aVF âm, bạn xoay đứng thước lên để đọc số xanh. Hình D4.31. Đặt thước đo góc khi trục lệch trái Khi biên độ đại số DI âm và aVF dương thì xoay thước xuống 90° và đọc số đen, sau đó cộng thêm 90°. Hình D4.32. Đặt thước đo góc khi trục lệch phải Đo biên độ và thời gianBạn có thể đo thời gian ở thanh ngang của thước với đơn vị đo là giây. Hình D4.33. Đặt thước đo các khoảng, đoạn Phần thanh dọc bên phải của thước dùng để đo biên độ của sóng. Hình D4.34. Đặt thước đo biên độ sóng Đo độ chênh của STĐể đo độ chênh của đoạn ST, bạn đặt thước đo sao cho đường đẳng điện trùng vào đường vạch đỏ nằm ngang ở giữa. Độ chênh của đoạn ST được tính từ điểm giữa của đoạn ST đến đường đẳng điện. Hình D4.35. Đặt thước đo độ chênh của ST Thước đã được chỉnh nghiêng theo đoạn PP |
