Bảo hiểm thanh toán 100 nếu lương cơ bản năm 2024

Tháng 3/2023, bố của bà Lệ được thông báo, Bệnh viện sẽ thu 10% tiền thuốc điều trị ung thư đối với người có thẻ BHYT được hưởng chế độ miễn phí 100% và thu 20% các trường hợp còn lại.

Bà Lệ hỏi, Bệnh viện yêu cầu đóng thêm tiền như trên có đúng quy định không?

Về vấn đề này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời như sau:

Qua trao đổi với bà Nguyễn Gia Lệ (qua số điện thoại nêu tại câu hỏi), thì trường hợp bố của bà tham gia BHYT theo đối tượng hộ gia đình, có giá trị đến hết ngày 30/6/2024 và thời hạn đủ 5 năm liên tục từ ngày 1/7/2020.

Tại Điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định người tham gia BHYT được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT khi đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:

- Tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên;

- Có số tiền cùng chi trả của các lần đi khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (từ ngày 1/7/2023 là 10.800.000 đồng);

- Đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng một cơ sở khám, chữa bệnh đó lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Tuy nhiên, qua kiểm tra, chi phí cùng chi trả của bố bà khi đi khám, chữa bệnh đúng (chưa vượt mức 6 tháng tháng lương cơ sở trong năm tính đến ngày 4/8/2023 là 1.809.736 đồng ). Do đó khi khám chữa bệnh, bố của bà vẫn phải cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi (20%).

Trong quá trình điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy, trường hợp phát sinh vướng mắc về chế độ BHYT đề nghị bà liên hệ với BHXH TP. Hồ Chí Minh để được hướng dẫn сụ thể.

Hiện nay, chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 223.500 đồng (tương đương 15% mức lương cơ sở hiện hành là 1.490.000 đồng) thì người tham gia bảo hiểm y tế được thanh toán 100% chi phí.

Từ ngày 1/7 tới đây, khi lương cơ sở tăng lên 1.800.000 đồng/tháng, mức chi phí cho một lần khám bệnh nêu trên sẽ thay đổi thành 270.000 đồng.

Theo đó, người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh đúng quy định, có tổng chi phí một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 270.000 đồng (tương đương 15% mức lương cơ sở mới) sẽ không phải thực hiện cùng chi trả.

Mức chi phí khám chữa bệnh một lần được bảo hiểm y tế chi trả 100% sẽ tăng thêm 46.500 đồng từ ngày 1/7/2023.

Thay đổi điều kiện hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh

Ngoài các nhóm đối tượng chính sách, người tham gia bảo hiểm y tế chỉ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh khi có đủ 5 năm tham gia bảo hiểm y tế liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Theo đó, nếu số tiền khám chữa bệnh mà người bệnh đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì phần vượt quá 6 tháng lương cơ sở sẽ do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán và người bệnh được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh từ thời điểm này cho đến hết năm.

Do điều kiện đồng chi trả căn cứ theo lương cơ sở nên khi mức lương cơ sở thay đổi, điều kiện để được miễn chi trả cũng thay đổi theo.

Cụ thể, từ đầu năm 2023 cho đến hết ngày 30/6, người tham giabảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 8.940.000 đồng (6 tháng lương cơ sở 1.490.000 đồng/tháng) thì phần vượt quá 6 tháng lương cơ sở sẽ do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán và người bệnh được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh từ thời điểm này cho đến hết năm.

Từ ngày 1/7/2023, khi lương cơ sở tăng lên mức 1.800.000 đồng/tháng, người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 10.800.000 đồng (6 tháng lương cơ sở) mới được hưởng các quyền lợi trên.

Theo quy định hiện nay có một số nhóm đối tượng được hưởng 100% bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở BHYT. Vậy các nhóm đối tượng đó là ai? hãy cùng tìm hiểu trong bài viết dưới đây.

Người nghèo được hưởng 100% bảo hiểm y tế

1. Những đối tượng nào được hưởng 100% bảo hiểm y tế

Hiện nay có nhiều nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được hưởng quyền lợi ở mức cao nhất là được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh. Theo đó các nhóm đối tượng này để được hưởng mức hưởng 100% BHYT cần đáp ứng một số điều kiện về việc khám chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến BHYT theo quy định. Cụ thể như sau:

1.1 9 nhóm đối tượng hưởng 100% BHYT khi đi KCB đúng tuyến

Căn cứ vào Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 các đối tượng tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật BHYT 2014 sẽ có mức hưởng bảo hiểm y tế 100% bao gồm các nhóm đối tượng sau:

1 - Trẻ em dưới 6 tuổi.

2 - Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.

3 - Đối tượng là người thuộc hộ gia đình nghèo

• Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn;
• Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn;
• Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

4 - Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

Người trên 80 tuổi được hưởng 100% BHYT khi đang được hưởng trợ cấp

5 - Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang được hưởng tiền trợ cấp tuất hàng tháng.

6 - Người có công với cách mạng, cựu chiến binh.

• Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945.
• Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 - khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
• Bà mẹ Việt Nam anh hùng.
• Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.
• Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
• Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên.

7 - Người bệnh có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã

8 - Các trường hợp đi KCB BHYT mà chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở năm 2023 hiện tại là 1.490.000 đồng/tháng.

9 - Người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ khi tự đi KCB vượt tuyến.

Nếu chi phí khám chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho khám chữa bệnh của nhóm đối tượng này, nếu không đủ thì sẽ được ngân sách nhà nước hỗ trợ.

1.2 Nhóm đối tượng hưởng 100% BHYT khi đi KCB trái tuyến

Căn cứ theo điều 22 Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014. Có một số trường hợp người bệnh được hưởng 100% quyền lợi BHYT khi khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến, bao gồm:

1. Trường hợp cấp cứu.

2. Người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp người bệnh tự đi khám chữa bệnh vượt tuyến.

3. Người bệnh xuất trình đầy đủ thủ tục thì được hưởng 100% chi phí KCB theo mức hưởng đối với bệnh viện tuyến huyện, 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đối với bệnh viện tuyến tỉnh và 40% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến trung ương. Trừ trường hợp cấp cứu.

Như vậy trong một số trường hợp người bệnh dù đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến thì cũng vẫn được hưởng BHYT ở mức 100%. Tuy nhiên người bệnh cũng cần lưu ý đến các trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả.

Bảo hiểm xã hội điện tử eBH mong rằng những chia sẻ về nhóm đối tượng được hưởng 100% BHYT trong bài viết trên đây có thể mang lại cho bạn được nhiều thông tin hữu ích.