Nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là hậu quả của nhiễm 1 trong số 2 retrovirus tương tự nhau (HIV-1 và HIV-2) chúng phá hủy tế bào lympho CD4+ và làm giảm khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào, tăng nguy cơ nhiễm trùng và ung thư. Nhiễm trùng ban đầu có thể gây ra bệnh sốt không đặc hiệu. Các triệu chứng tiếp theo liên quan đến suy giảm miễn dịch – tỉ lệ thuận với mức suy giảm CD4+. HIV có thể trực tiếp tổn thương não, hệ sinh dục, thận và tim, gây suy giảm nhận thức, giảm hóc môn sinh dục, suy thận và bệnh cơ tim. Các biểu hiện bao gồm từ mang mầm bệnh không có triệu chứng đến hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), được xác định bởi sự hiện diện của một căn bệnh xác định AIDS (nhiễm trùng cơ hội nghiêm trọng hoặc ung thư) hoặc số lượng CD4 200/mcL. Nhiễm HIV có thể được chẩn đoán bằng xét nghiệm kháng thể, nucleic acid (HIV RNA) hoặc kháng nguyên (p24). Nên sàng lọc thường xuyên cho tất cả người lớn và thanh thiếu niên. Điều trị nhằm mục đích ngăn chặn sự sao chép HIV bằng cách sử dụng kết hợp ≥ 2 loại thuốc ức chế men HIV; điều trị có thể khôi phục chức năng miễn dịch ở hầu hết bệnh nhân nếu sự ức chế nhân lên được duy trì. Show
(Xem thêm Nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ.) Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là một loại retrovirus. Retroviruses được bao bọc bởi các vi RNA được xác định bởi cơ chế sao chép của chúng thông qua sao chép ngược để tạo ra bản sao DNA tích hợp trong bộ gen của tế bào chủ. Có 2 loại HIV là HIV-1 và HIV-2. HIV-1 gây ra hầu hết các trường hợp nhiễm HIV trên toàn thế giới, nhưng HIV-2 gây ra một tỷ lệ đáng kể các ca nhiễm ở một phần của Tây Phi. Ở một số khu vực ở Tây Phi, cả hai loại vi rút đều phổ biến và có thể đồng nhiễm bệnh. HIV-2 dường như ít nguy hại hơn HIV-1. HIV-1 bắt nguồn từ Trung Phi vào nửa đầu thế kỷ 20, khi một con tinh tinh có liên quan đến vi rút đầu tiên đã lây nhiễm cho người. Dịch bệnh lây lan toàn cầu bắt đầu vào cuối những năm 1970, và AIDS đã được công nhận vào năm 1981. Dịch tễ học về nhiễm HIVTổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính (xem UNAIDS: Global HIV & AIDS statistics — Fact sheet) rằng vào năm 2021, khoảng 38 triệu người trên toàn thế giới, bao gồm 1,7 triệu trẻ em (< 15 tuổi), đang sống chung với HIV; 54% là phụ nữ và trẻ em gái. Khoảng 25,6 triệu (khoảng 67%) người nhiễm HIV sống ở vùng cận Saharan châu Phi. Ở nhiều quốc gia châu Phi cận Sahara, tỷ lệ nhiễm HIV đang giảm rõ rệt so với tỷ lệ rất cao của những năm 1990; tuy nhiên, vẫn còn những khoảng trống quan trọng để đáp ứng chiến lược Theo dõi nhanh nhằm chấm dứt đại dịch AIDS vào năm 2030 của Tổ chức Y tế Thế giới. Vào năm 2021, có khoảng 1,5 triệu người mới nhiễm HIV, trong đó có khoảng 860.000 người (57%) ở vùng cận Saharan Châu Phi. Trong số những người nhiễm HIV vào năm 2021, khoảng 85% số trường hợp biết tình trạng nhiễm HIV của mình và 75% số trường hợp tiếp cận điều trị. Vào năm 2021, khoảng 650.000 người chết vì các bệnh liên quan đến AIDS trên toàn thế giới, so với 1,9 triệu vào năm 2004 và 1,4 triệu vào năm 2010. Tuy nhiên, thông qua các nỗ lực quốc tế, tính đến năm 2021, ước tính có khoảng 28,7 triệu người nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc kháng vi rút (tăng từ 7,8 triệu vào năm 2010), làm giảm đáng kể số ca tử vong và lây truyền ở nhiều quốc gia (xem UNAIDS: Global HIV & AIDS statistics — Fact sheet). Tại Hoa Kỳ, vào cuối năm 2019, ước tính có khoảng 1.189.700 người ≥ 13 tuổi đang sống chung với HIV, trong đó có khoảng 158.500 (13%) người chưa được chẩn đoán nhiễm HIV. Vào năm 2020, hơn 30.600 người được chẩn đoán nhiễm HIV ở Hoa Kỳ và 20.758 trường hợp là do quan hệ tình dục giữa nam với nam; dữ liệu cho năm 2020 nên được diễn giải một cách thận trọng do tác động của đại dịch COVID-19 đối với việc tiếp cận xét nghiệm HIV, các dịch vụ liên quan đến chăm sóc và các hoạt động giám sát ca bệnh. (Xem Centers for Disease Control and Prevention: HIV Statistics Center.) HIV đã lây lan theo các mô hình dịch tễ:
Hầu hết các trường hợp nhiễm HIV đều lây truyền qua quan hệ tình dục khác giới, nhưng các yếu tố nguy cơ khác nhau tùy theo vùng. Ví dụ: lây truyền giữa những người đàn ông có quan hệ tình dục đồng giới thường là cách lây nhiễm phổ biến nhất ở các quốc gia có nguồn lực cao, nhưng những người tiêm chích ma túy bị ảnh hưởng không tương xứng ở Nam Á. Ở những vùng lây đường lây truyền qua đường tình dục là chủ yếu, nhiễm HIV có thể lan tràn qua đường tàu biển, vận tải và chuyển vùng kinh tế từ các thành phố và lan truyền sang các vùng nông thôn. Tại châu Phi, đặc biệt là ở Nam Phi, dịch HIV đã làm chết hàng chục triệu người trẻ, tạo ra hàng triệu trẻ mồ côi. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ lây lan gia tăng bao gồm
Nhiều trường hợp nhiễm trùng cơ hội trên bệnh nhân HIV làm hoạt hoá những nhiễm trùng tiềm ẩn. Do đó, các yếu tố dịch tễ xác định tần suất nhiễm trùng tiềm ẩn cũng ảnh hưởng đến khả năng nhiễm trùng cơ hội đặc hiệu. Ở nhiều quốc gia có tỷ lệ nhiễm HIV cao, tỷ lệ mắc bệnh lao tiềm ẩn và bệnh do toxoplasma trong dân số nói chung cao hơn so với các quốc gia khác. Sự gia tăng nghiêm trọng bệnh lao tái hoạt và viêm não nhiễm độc tố đã kéo theo dịch bệnh ức chế miễn dịch do HIV gây ra ở các nước này. Tương tự như vậy ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh do nấm coccidioides, phổ biến ở vùng Tây Nam và bệnh do nấm histoplasma, phổ biến ở vùng Trung Tây, đã tăng lên do nhiễm HIV. Người nhiễm vi rút herpes 8, nguyên nhân Kaposi sarcoma, là phổ biến ở nam giới có quan hệ tình dục với nam giới nhưng không phổ biến ở các bệnh nhân HIV khác ở Mỹ và châu Âu. Vì vậy, ở Hoa Kỳ, \> 90% số bệnh nhân AIDS đã bị Kaposi sarcoma là nam giới có quan hệ tình dục đồng giới. Sự lây truyền HIV đòi hỏi phải tiếp xúc với dịch cơ thể – cụ thể là máu, tinh dịch, dịch tiết âm đạo, sữa mẹ hoặc dịch tiết từ vết thương hoặc tổn thương da và niêm mạc – có chứa vi rút HIV tự do hoặc tế bào bị nhiễm bệnh. Khả năng lây truyền hay gặp hơn khi có nồng độ vi rút cao thường điển hình với nhiễm trùng ban đầu,hoặc ngay cả khi không có triệu chứng. Sự lây truyền qua nước bọt hay giọt bắn do ho hoặc hắt hơi, mặc dù có thể có khả năng, nhưng rất khó xảy ra. HIV không lây truyền qua tiếp xúc không liên quan đến trao đổi dịch cơ thể. Đường lây truyền thường gặp
Các hành vi tình dục như thủ dâm (quan hệ tình dục bằng miệng với nam) và cunnilingus (quan hệ tình dục bằng miệng với nữ) dường như có nguy cơ tương đối thấp nhưng không an toàn tuyệt đối (xem bảng Nguy cơ lây truyền HIV đối với một số hoạt động tình dục). Rủi ro không tăng đáng kể nếu nuốt phải tinh dịch hoặc dịch âm đạo. Tuy nhiên, có vết loét trong miệng có thể làm tăng nguy cơ. Các hành vi tình dục có nguy cơ cao nhất là những loại gây tổn thương niêm mạc, thường là giao hợp. Giao hợp qua đường trực tràng có nguy cơ cao nhất. Viêm màng nhầy tạo điều kiện thuận lợi cho lây truyền HIV; nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục, chẳng hạn như bệnh lậu, nhiễm chlamydia, nhiễm trichomonas và đặc biệt là những bệnh gây loét (ví dụ: hạ cam, mụn rộp, giang mai), làm tăng nguy cơ gấp nhiều lần. Các hành động gây tổn thương màng nhầy như dùng tay (đưa hầu hết hoặc toàn bộ tay vào trực tràng hoặc âm đạo) và sử dụng đồ chơi tình dục. Khi được sử dụng trong khi giao hợp với bạn tình bị nhiễm HIV và/hoặc với nhiều bạn tình đồng thời, những hành vi này làm tăng nguy cơ lây truyền HIV. Nguy cơ lây truyền tăng lên trong giai đoạn đầu và giai đoạn tiến triển của nhiễm HIV khi nồng độ HIV trong huyết tương và trong dịch sinh dục cao hơn. Bằng chứng cho thấy những người nhiễm HIV được điều trị bằng liệu pháp kháng vi rút có tải lượng vi rút dưới ngưỡng phát hiện (ức chế vi rút) không lây truyền vi rút qua đường tình dục cho bạn tình của họ (). Cắt bao quy đầu dường như làm giảm khoảng 50% nguy cơ nam giới bị nhiễm HIV, bằng cách loại bỏ niêm mạc dương vật (mặt dưới của bao quy đầu), dễ bị nhiễm HIV hơn so với biểu mô vảy sừng hóa, phân tầng bao phủ phần còn lại của dương vật. Nguy cơ lây truyền HIV khi tổn thương da bởi dụng cụ y tế có máu nhiễm bệnh với trung bình khoảng 1/300 mà không cần dự phòng bằng điều trị dự phòng sau phơi nhiễm. Dự phòng ngay lập tức có thể làm giảm nguy cơ xuống < 1/1500. Rủi ro có vẻ cao hơn nếu vết đâm kim sâu hoặc có máu lẫn vào (ví dụ như với một kim tiêm bị dính máu). Rủi ro cũng tăng lên khi sử dụng kim chích rỗng vào động mạch hoặc tĩnh mạch so với kim đặc hoặc các vật thâm nhập khác có chứa máu vì có thể chuyển lượng máu lớn hơn. Vì vậy, dùng chung kim tiêm đã đâm vào tĩnh mạch của người khác là một hoạt động có nguy cơ rất cao. Nguy cơ lây nhiễm của nhân viên y tế có nhiễm bệnh khi hành nghề với các biện pháp dự phòng là không rõ ràng hoặc rất nhỏ. Trong những năm 1980, một nha sĩ đã lây truyền HIV sang ≥ 6 bệnh nhân của ông bằng các con đường không rõ ràng. Tuy nhiên, các nghiên cứu mở rộng về bệnh nhân được chăm sóc bởi các bác sĩ khác bị nhiễm HIV, bao gồm cả bác sĩ phẫu thuật, đã phát hiện ra một số trường hợp khác. HIV có thể lây truyền từ mẹ sang con
Nguy cơ lây truyền theo chiều dọc tổng thể mà không dùng thuốc kháng vi rút là 35% đến 45% (). Tỷ lệ lây truyền có thể giảm đáng kể bằng cách điều trị cho các bà mẹ nhiễm HIV bằng thuốc kháng vi rút khi họ đang mang thai, chuyển dạ và cho con bú. Sinh mổ và điều trị cho trẻ sơ sinh trong vài tuần sau sinh cũng làm giảm nguy cơ. HIV được bài tiết qua sữa mẹ. Nguy cơ chung về lây truyền qua việc cho con bú sữa mẹ là khoảng 14%, phản ánh thời gian cho con bú khác nhau và nồng độ RNA của vi rút trong huyết tương (ví dụ: nguy cơ cao ở những phụ nữ bị nhiễm bệnh trong khi mang thai hoặc trong thời kỳ cho con bú) (). Ở các quốc gia có nguồn lực dồi dào, phụ nữ nhiễm HIV được khuyên không nên cho con bú (xem Centers for Disease Control and Prevention: Breastfeeding and Special Circumstances). Tuy nhiên, ở những nơi hạn chế về nguồn lực, nuôi con bằng sữa mẹ có liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ sơ sinh do suy dinh dưỡng và các bệnh truyền nhiễm. Đối với phụ nữ nhiễm HIV ở những nơi có nguồn lực hạn chế, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến nghị điều trị bằng thuốc kháng vi rút và hỗ trợ tuân thủ điều trị phối hợp với cho con bú trong ít nhất 12 tháng (xem WHO: Guidelines on HIV and Infant Feeding). Vì nhiều phụ nữ nhiễm HIV và con của họ được điều trị hoặc dùng thuốc kháng vi rút dự phòng trong thời kỳ mang thai nên tỷ lệ mắc bệnh AIDS ở trẻ em đang giảm ở nhiều quốc gia (xem Nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) ở trẻ sơ sinh và trẻ em). Việc sàng lọc người cho máu với xét nghiệm cả kháng thể HIV và HIV RNA đã làm giảm thiểu nguy cơ lây truyền qua truyền máu. Nguy cơ lây truyền HIV hiện nay qua truyền máu được ước tính là < 1/2.000.000 trên mỗi đơn vị truyền máu ở Hoa Kỳ. Tuy nhiên, ở nhiều quốc gia có gánh nặng HIV cao, nơi mà máu và các sản phẩm máu không được sàng lọc HIV, nguy cơ lây nhiễm HIV qua đường truyền máu vẫn còn cao. Hiếm khi, HIV đã được truyền qua ghép nội tạng từ những người hiến tặng huyết thanh dương tính HIV. Có thế lây nhiễm cho những người nhận thận, gan, tim, tụy, xương và da - tất cả đều chứa máu - nhưng sàng lọc HIV làm giảm đáng kể nguy cơ lây truyền. Việc lây truyền HIV thậm chí còn khó xảy ra hơn khi ghép giác mạc, xương được xử lý bằng ethanol và làm khô lạnh, xương đông lạnh không có tủy, dây chằng hoặc mô liên kết làm khô lạnh hoặc làm khô lạnh và chiếu xạ màng cứng. Việc lây truyền HIV có thể thông qua cách thụ tinh nhân tạo nếu sử dụng tinh trùng từ những người cho nhiễm HIV. Một số trường hợp lây nhiễm xảy ra vào đầu những năm 1980, trước khi các biện pháp bảo vệ được đưa ra. Ở Mỹ, rửa tinh trùng được xem là một phương pháp hiệu quả để giảm nguy cơ thụ tinh đối với người phối giống từ người hiến tinh trùng có HIV dương tính.
Sinh lý bệnh của nhiễm HIVHIV gắn vào và xâm nhập vào các tế bào T của vật chủ thông qua các phân tử CD4+ và các thụ thể chemokine (xem hình Vòng đời đơn giản hóa của HIV). Sau khi dính vào, HIV RNA và một số enzyme mã hoá HIV được giải phóng vào tế bào chủ. Sự sao chép vi rút đòi hỏi phải có men sao chép ngược (một polymerase DNA phụ thuộc RNA) sao chép RNA HIV, tạo ra tiền vi rút DNA; cơ chế sao chép này dễ bị sai sót, dẫn đến các đột biến thường xuyên và do đó xuất hiện các kiểu gen HIV mới. Những đột biến tạo điều kiện cho việc tạo ra HIV có thể chống lại sự kiểm soát bởi hệ thống miễn dịch của cơ thể và thuốc kháng vi rút. Các pro-virus DNA xâm nhập vào nhân tế bào của tế bào chủ và được tích hợp vào DNA của cơ thể trong một quá trình liên quan đến integrase, một enzyme HIV khác. Với mỗi tế bào được phân chia, sự kết hợp tiền vi rút DNA sẽ được nhân lên cùng với DNA của vật chủ. Sau đó, ADN HIV tiền vi rút có thể được sao chép sang RNA HIV và dịch mã sang các protein HIV, chẳng hạn như các glycoprotein vỏ bao gồm 41 và 120. Các protein HIV này được lắp ráp thành các virion HIV ở trong tế bào chủ và tạo thành túi trên của màng tế bào của người biến đổi. Mỗi tế bào chủ có thể tạo ra hàng nghìn virion. Sau khi nẩy chồi, protease, một enzyme HIV khác, phân cắt các protein vi rút, biến đổi virion chưa trưởng thành thành một virion trưởng thành, có thể lây nhiễm. HIV gắn kết và xâm nhập vào các tế bào T của vật chủ, sau đó giải phóng HIV RNA và các enzyme vào tế bào chủ. Men sao chép ngược của HIV tạo ra RNA của vi rút như là một tiền vi rút DNA. Tiền vi rút DNA xâm nhập vào nhân tế bào của tế bào chủ, và men integrase tạo điều kiện cho sự kết hợp DNA tiền vi rút vào DNA của vật chủ. Tế bào chủ sau đó sản sinh RNA HIV và các protein HIV. Các protein HIV được lắp ráp thành virion HIV và nảy chồi từ bề mặt tế bào. Protease HIV phân cắt các protein của vi rút, biến virion chưa trưởng thành thành một virion trưởng thành, vi rút lây nhiễm. Các tế bào lympho CD4+ bị nhiễm sản xuất \> 98% virion HIV trong huyết tương. Một phần nhỏ của các tế bào lympho CD4+ bị nhiễm bệnh tạo thành một hồ chứa HIV có thể tái hoạt động lại (ví dụ, nếu ngừng điều trị bằng thuốc kháng vi-rút). Nhiễm HIV từ vừa đến nặng, khoảng 108 đến 109 virion được tạo ra và loại bỏ hàng ngày. Thời gian bán thải trung bình của HIV trong huyết tương là khoảng 36 giờ, khoảng 24 giờ trong tế bào và khoảng 6 giờ đối với vi rút ngoại bào. Mỗi ngày, khoảng 30% tổng gánh nặng HIV ở một người bị nhiễm được chu chuyển. Ngoài ra, 5 đến 7% tế bào CD4 chuyển giao hàng ngày và toàn bộ nhóm tế bào CD4 chu chuyển 2 ngày một lần (). Do đó, AIDS là kết quả của sự nhân lên liên tục và nhất quán của HIV, dẫn đến việc tiêu diệt vi rút và tế bào lympho CD4 qua trung gian miễn dịch. Hơn nữa, khối lượng cao của việc sao chép HIV và tần suất cao các lỗi sao chép bằng phương pháp sao chép ngược HIV cho kết quả là nhiều đột biến, tăng khả năng tạo ra các dòng kháng miễn dịch của vật chủ và kháng thuốc. Nhiễm một loại retrovirus khác, vi rút hướng bạch cầu lympho T ở người (HTLV), ít phổ biến hơn nhưng cũng có thể gây bệnh nghiêm trọng. Hai hậu quả chính của nhiễm HIV là
Tế bào lympho CD4+ liên quan đến đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và, ở mức độ thấp hơn, miễn dịch dịch thể. Sự suy giảm CD4+ có thể là kết quả của những điều sau:
Các tế bào lympho CD4+ bị nhiễm có thời gian bán hủy khoảng 2 ngày, ngắn hơn nhiều so với các tế bào CD4+ không nhiễm. Tỷ lệ phá hủy CD4+ bạch cầu lympho tương quan với nồng độ HIV trong huyết tương. Thông thường, trong giai đoạn nhiễm trùng ban đầu hoặc tiên phát, mức độ HIV cao nhất (\> 106 bản sao/mL), và số lượng CD4 giảm nhanh chóng. Số lượng CD4 bình thường là khoảng 750/mcL, và miễn dịch bị ảnh hưởng tối thiểu nếu đếm là \> 350/mcL. Nếu số lượng giảm xuống dưới khoảng 200/mcL, sự mất miễn dịch qua trung gian tế bào cho phép một loạt các mầm bệnh cơ hội được kích hoạt từ các trạng thái tiềm ẩn và gây ra bệnh lâm sàng. Hệ miễn dịch dịch thể cũng bị ảnh hưởng. Sự tăng sản của các tế bào B trong các hạch bạch huyết gây ra hậu quả ung thư hạch, và sự tiết ra các kháng thể đối với các kháng nguyên trước đây tăng, thường dẫn đến tăng globulin máu. Nồng độ kháng thể (đặc biệt là IgG và IgA) và chuẩn độ chống lại các kháng nguyên gặp phải trước đây có thể cao bất thường. Tuy nhiên, phản ứng kháng thể với kháng nguyên mới (ví dụ như trong vắc-xin) giảm khi lượng CD4 giảm. Sự tăng miễn dịch bất thường có thể gây ra một phần do sự hấp thu các thành phần của vi khuẩn ruột. Sự kích hoạt hệ miễn dịch góp phần làm suy giảm CD4+ và ức chế miễn dịch bằng các cơ chế vẫn còn chưa rõ ràng. HIV cũng nhiễm vào các tế bào đơn nhân không phải lympho (ví dụ như các tế bào trong da, các đại thực bào, tế bào thần kinh đệm) và các tế bào não, hệ thống sinh dục, tim và thận, gây bệnh trong hệ thống cơ quan tương ứng. Các chủng HIV trong một số khoang, chẳng hạn như hệ thần kinh (não và dịch não tủy) và đường sinh dục (tinh dịch, dịch cổ tử cung-âm đạo), có thể thu được các đột biến và trở nên khác biệt về mặt di truyền với các chủng trong huyết tương, cho thấy rằng các chủng này đã được chọn lọc bởi hoặc có thích nghi với các khoang giải phẫu này (). Do đó, nồng độ HIV và mô hình đề kháng ở các bộ phận này có thể thay đổi một cách độc lập so với trong huyết tương. Trong vài tuần đầu tiên của nhiễm trùng nguyên phát, có phản ứng miễn dịch dịch thể và tế bào:
Nồng độ virion HIV trong huyết tương, thể hiện bằng số bản sao RNA HIV/mL, ổn định sau khoảng 6 tháng ở mức (điểm đặt) rất khác nhau ở các bệnh nhân nhưng trung bình 30.000 đến 100.000/mL (4,2 đến 5 log10/mL). Sự thay đổi này phụ thuộc vào cách các yếu tố vật chủ tương tác và tác động đến sự đa dạng về mặt di truyền của vi rút HIV (). Điểm đặt này càng cao, số lượng CD4 giảm càng nhanh đến mức làm suy giảm nghiêm trọng khả năng miễn dịch (< 200/mcL) và dẫn đến nhiễm trùng cơ hội và ung thư xác định AIDS (). Nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của các bệnh nhiễm trùng cơ hội, AIDS và Các bệnh ung thư liên quan đến AIDS được xác định bởi 2 yếu tố:
Nguy cơ nhiễm trùng cơ hội đặc biệt tăng dưới ngưỡng CD4 khoảng 200/mcL đối với một số bệnh nhiễm trùng và 50/mcL với các bệnh khác, như sau:
Cứ mỗi khi tăng RNA vi rút tăng gấp 3 lần (0,5 log10) trong huyết thanh ở những bệnh nhân không được điều trị, nguy cơ tiến triển đến AIDS hoặc tử vong trong 2-3 năm tiếp theo tăng khoảng 50% (). Không điều trị, nguy cơ tiến triển đến AIDS khoảng 1-2%/năm trong 2 đến 3 năm đầu tiên của nhiễm trùng và khoảng 5 đến 6%/năm sau đó. Cuối cùng, AIDS hầu như luôn phát triển ở những bệnh nhân không được điều trị.
Các triệu chứng và dấu hiệu nhiễm HIVNhiễm HIV ban đầuBan đầu, nhiễm HIV nguyên phát có thể không có triệu chứng hoặc gây triệu chứng không đặc hiệu tạm thời (hội chứng nhiễm vi rút cấp tính). © Springer Science+Business Media © Springer Science+Business Media Hội chứng nhiễm vi rút cấp tính thường bắt đầu trong vòng 1 đến 4 tuần của nhiễm trùng và thường kéo dài từ 3 đến 14 ngày. Các triệu chứng và dấu hiệu thường bị nhầm lẫn với nhiễm bệnh bạch cầu đơn nhân hoặc các hội chứng vi rút không đặc hiệu lành tính và có thể bao gồm sốt, khó chịu, mệt mỏi, một số loại viêm da, đau họng, chứng đau khớp, bệnh hạch lympho toàn thân, và viêm màng não nhiễm khuẩn. Sau khi các triệu chứng đầu tiên biến mất, hầu hết bệnh nhân, ngay cả khi không điều trị, không có triệu chứng hoặc chỉ một vài triệu chứng nhẹ, không liên tục, không đặc hiệu trong một khoảng thời gian rất khác nhau (từ 2 đến 15 năm). Triệu chứng trong giai đoạn không có triệu chứng này có thể là kết quả trực tiếp từ nhiễm HIV hoặc do nhiễm trùng cơ hội. Những điều sau đây là phổ biến nhất:
Triệu chứng không đặc hiệu, giảm các dòng tế bào máu từ nhẹ đến trung bình (ví dụ, giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu) cũng phổ biến. Một số bệnh nhân trải qua sự suy kiệt tiến triển (có thể liên quan đến chán ăn và tăng sự dị hoá do nhiễm trùng) và sốt nhẹ hoặc tiêu chảy. Nhiễm HIV nguy hiểmKhi số lượng CD4 giảm xuống < 200/mcL, các triệu chứng không đặc hiệu có thể trở nên trầm trọng hơn và một loạt các bệnh xác định AIDS phát sinh. Ở những bệnh nhân nhiễm HIV, một số hội chứng thường gặp và có thể cần phải xem xét các vấn đề khác nhau (xem bảng Các biểu hiện chung của nhiễm HIV qua hệ thống nội tạng). Một số bệnh nhân có biểu hiện ung thư (ví dụ như sarcoma Kaposi, u lympho tế bào B) xảy ra thường xuyên hơn, nghiêm trọng bất thường hoặc có những đặc điểm riêng ở bệnh nhân nhiễm HIV (xem Các bệnh ung thư thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV). Ở những bệnh nhân khác, rối loạn chức năng thần kinh có thể xảy ra. Đánh giá có thể phát hiện các nhiễm trùng ít khi xảy ra trong cộng đồng, như
Những bệnh này cũng xảy ra trong quần thể nhưng nó gợi ý đến AIDS nếu chúng nghiêm trọng hoặc thường xuyên tái phát
Nhiễm Bartonella lan tỏa trong nhiễm HIV Bệnh nhân mắc bệnh HIV này có các nốt sần ở da lan tỏa trên mặt cũng như các nốt lồi ra ở mí mắt. © Springer Science+Business Media Ghẻ vẩy (Na Uy) Bức ảnh này cho thấy các mảng vẩy và tăng sừng lan tỏa ở một bệnh nhân nhiễm HIV và bệnh ghẻ vẩy. © Springer Science+Business Media Kaposi Sarcoma (dạng liên quan đến AIDS) Kaposi Sarcoma liên quan đến AIDS là một khối u ác tính, đa tâm, có thể gây thương tổn ở mặt, thân mình, bề mặt niêm mạ... đọc thêm Hình ảnh do Sol Silverman, Jr. cung cấp, thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh. Kaposi Sarcoma (Giai đoạn đầu) Bức ảnh này cho thấy các nốt màu đỏ tía phù hợp với bệnh ung thư Kaposi trên da mí mắt dưới ở một bệnh nhân nhiễm HIV. © Springer Science+Business Media Kaposi Sarcoma (mặt) Bức ảnh này cho thấy Kaposi sarcoma ở mặt, tai và cổ. © Springer Science+Business Media Kaposi Sarcoma (vai) Bức ảnh này cho thấy các mảng hình bầu dục lan rộng của Kaposi sarcoma trên vai của một bệnh nhân bị nhiễm HIV. © Springer Science+Business Media Kaposi Sarcoma Bức ảnh này cho thấy những mảng bám màu tím trên cẳng tay của một bệnh nhân nhiễm HIV. © Springer Science+Business Media Bạch sản dạng lông ở miệng Bạch sản dạng lông ở miệng xuất hiện dưới dạng mụn màu trắng nhô lên ở rìa bên của lưỡi. Hình ảnh của J.S. Greenspan, BDS, Đại học California, San Francisco và Sol Silverman, Jr., DDS thông qua Thư viện hình ảnh y tế công cộng của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh. Ung thư biểu mô hậu môn Bức ảnh này cho thấy bướu condylom (1) và ung thư xâm lấn tế bào vảy (2) do nhiễm vi rút u nhú ở người (HPV) dai dẳng ở... đọc thêm Hình ảnh do bác sĩ Edward R. Cachay cung cấp. Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS)AIDS được định nghĩa là nhiễm HIV với một hoặc nhiều đặc điểm sau:
Các bệnh xác định AIDS bao gồm
Xem thêm Centers for Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR):Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection, United States, 2014. * Chỉ ở trẻ em < 6 tuổi † Chỉ dành cho người lớn, thanh thiếu niên và trẻ em ≥ 6 tuổi Hình ảnh do bác sĩ Edward R. Cachay cung cấp. Tài liệu tham khảo về các triệu chứng và dấu hiệu
Chẩn đoán nhiễm HIV
Nghi ngờ nhiễm HIV ở những bệnh nhân có hạch toàn thân dai dẳng, không rõ nguyên nhân hoặc bất kỳ bệnh nào xác định AIDS (xem thanh bên Các bệnh xác định AIDS). Cũng có thể nghi ngờ ở bệnh nhân có nguy cơ cao có các triệu chứng có thể là biểu hiện của nhiễm HIV cấp tính. Việc phát hiện các kháng thể đối với HIV rất nhạy và đặc hiệu, ngoại trừ trong vài tuần đầu sau khi bị nhiễm (gọi là "thời kỳ cửa sổ" của nhiễm HIV cấp tính). Tuy nhiên, kháng nguyên p24 của HIV (một loại protein lõi của vi rút) đã có trong máu trong phần lớn thời gian này và có thể được phát hiện bằng các xét nghiệm. Hiện nay, xét nghiệm miễn dịch kết hợp kháng nguyên/kháng thể thế hệ thứ 4 được khuyến nghị; nó phát hiện các kháng thể đối với cả HIV-1 và HIV-2 cũng như kháng nguyên p24 HIV. Trong phòng thí nghiệm có thể được ưu tiên hơn xét nghiệm nhanh tại giường trong chẩn đoán nhiễm trùng sớm, nhưng cả hai đều có thể được thực hiện nhanh chóng (trong vòng 30 phút). Nếu kết quả xét nghiệm dương tính, xét nghiệm phân biệt HIV-1 và HIV-2 và xét nghiệm RNA HIV được thực hiện. xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzym (ELISA) có độ nhạy cao, nhưng vì chúng không kiểm tra kháng nguyên, nên chúng dương tính sớm như xét nghiệm phối hợp thế hệ 4. Ngoài ra, kết quả hiếm khi dương tính giả. Kết quả ELISA dương tính được xác nhận bằng một xét nghiệm cụ thể hơn như Western blot. Tuy nhiên, các xét nghiệm này có nhược điểm:
Các xét nghiệm tại giường sử dụng máu hoặc nước bọt (ví dụ: ngưng kết hạt, cô đặc miễn dịch, sắc ký miễn dịch) có thể được thực hiện nhanh chóng (trong 15 phút) và đơn giản, cho phép xét nghiệm ở nhiều môi trường khác nhau và báo ngay cho bệnh nhân. Kết quả dương tính của các xét nghiệm nhanh này phải được xác nhận bằng các xét nghiệm máu tiêu chuẩn (ví dụ: ELISA có hoặc không có Western blot) ở các quốc gia có nguồn lực cao và lặp lại bằng một hoặc nhiều xét nghiệm nhanh khác ở các quốc gia có gánh nặng HIV cao. Nếu âm tính không cần thiết phải xác định lại. Nếu nghi ngờ nhiễm HIV mặc dù có kết quả xét nghiệm kháng thể âm tính (ví dụ, trong vài tuần đầu sau nhiễm), có thể đo mức RNA HIV trong huyết tương. Các xét nghiệm khuếch đại acid nucleic được sử dụng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Xét nghiệm HIV RNA đòi hỏi công nghệ tiên tiến, chẳng hạn như phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngược (RT-PCR), nhạy cảm với mức RNA cực thấp của HIV. Đo lường kháng nguyên p24 HIV bằng ELISA có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn so với phát hiện trực tiếp HIV RNA trong máu. Nhiễm HIV có thể chia các giai đoạn dựa trên số lượng CD4. Ở bệnh nhân ≥ 6 tuổi, các giai đoạn như sau:
Số lượng CD4 sau 1 đến 2 năm điều trị cung cấp chỉ số phục hồi miễn dịch cuối cùng; số lượng CD4 có thể không trở lại mức bình thường mặc dù đã điều trị kéo dài. Khi HIV được chẩn đoán, cần xác định những điểm sau:
Cả hai đều hữu ích để xác định tiên lượng và theo dõi điều trị. Số lượng CD4 được tính như là kết quả của những chỉ số sau đây:
Sử dụng các chỉ số trên, số lượng CD4 (4000 x 0,3 x 0,2) là 240 tế bào/mcL, hoặc khoảng 1/3 số CD4 bình thường ở người lớn, khoảng 750 ± 250/mcL. Mức RNA HIV trong huyết tương (tải lượng vi rút) phản ánh tốc độ sao chép HIV. Mức độ càng cao tại thời điểm ban đầu (liên quan tới mức độ vi rút ổn định xảy ra sau nhiễm trùng ban đầu) thì số lượng CD4 càng giảm nhanh hơn và nguy cơ nhiễm trùng cơ hội càng cao hơn, thậm chí ở những bệnh nhân không có triệu chứng. Kiểu gen cơ bản của HIV có thể được xác định bằng một mẫu máu; phụ thuộc vào sự sẵn có của các xét nghiệm này thay đổi theo khu vực. Việc phân loại kiểu gen HIV được sử dụng để xác định các đột biến gây ra đề kháng với một số loại thuốc kháng retrovirus nhất định và giúp chọn một phác đồ thuốc hiệu quả cho một bệnh nhân cụ thể bị nhiễm HIV. Chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác nhau, ung thư và các hội chứng khác xảy ra ở bệnh nhân nhiễm HIV được thảo luận ở những nơi khác trong The Manual. Nhiều bệnh chỉ gặp khi có nhiễm HIV. Rối loạn huyết học (ví dụ, giảm các dòng tế bào máu, u lymphoma, ung thư) là phổ biến và có thể được đánh giá hữu hiệu bằng chọc hút và sinh thiết tuỷ xương. Quy trình này cũng có thể giúp chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng lan tỏa với MAC (phức hợp Mycobacterium avium), M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, human parvovirus B19, P. jiroveciivà Leishmania. Hầu hết các bệnh nhân có tủy bào bình thường hoặc tuỷ tăng sinh nhưng vẫn giảm tế bào ngoại vi, điều này phản ánh sự hủy hoại ở ngoại biên. Dự trữ sắt thường là bình thường hoặc tăng lên, phản ánh tình trạng thiếu máu của bệnh mãn tính (giảm sự dùng lại sắt). Giảm tế bào trong huyết tương từ nhẹ đến trung bình, kết tụ tế bào lympho, tăng số lượng đại thực bào trong mô, và sai lệnh trong quá trình tạo ra các tế bào màu là thường gặp. Các hội chứng thần kinh liên quan đến HIV có thể được phân biệt thông qua chọc dò tủy sống với phân tích dịch não tủy và chụp CT hoặc chụp MRI có thuốc cản quang hệ thần kinh trung ương (xem bảng Các biểu hiện phổ biến của nhiễm HIV theo hệ thống cơ quan). Sàng lọc HIVCác xét nghiệm kháng thể sàng lọc hoặc xét nghiệm kháng nguyên/kháng thể kết hợp mới hơn nên được cung cấp thường xuyên cho người lớn và thanh thiếu niên, đặc biệt là phụ nữ mang thai, bất kể yếu tố nguy cơ của họ. Đối với những người có nguy cơ cao nhất, đặc biệt là những người quan hệ tình dục với nhiều bạn tình và không thực hiện tình dục an toàn, nên thử lại 6 đến 12 tháng một lần. Các xét nghiệm thường được giữ kín và sẵn có, thường miễn phí, ở nhiều cơ sở công cộng và tư nhân trên khắp thế giới. Các xét nghiệm nhanh có lợi thế là cung cấp kết quả kiểm tra sơ bộ ngay từ lần gặp đầu tiên trong vòng chưa đầy 25 phút. Các xét nghiệm này đặc biệt hữu ích cho những người không muốn trả lại kết quả xét nghiệm của họ. Những người được xét nghiệm HIV cũng cần được cung cấp thông tin về các dịch vụ dự phòng, chăm sóc và điều trị. Tại Hoa Kỳ, khuyến nghị sàng lọc nhiễm HIV ở tất cả thanh thiếu niên và người trưởng thành từ 15 đến 65 tuổi cũng như ở thanh thiếu niên trẻ hơn và người lớn tuổi có nguy cơ lây nhiễm cao hơn (xem US Preventive Services Task Force: HIV Screening). Sàng lọc cũng được khuyến nghị cho tất cả những người mang thai, bao gồm cả những người đang chuyển dạ hoặc khi sinh mà tình trạng HIV chưa được biết. Tổ chức Y tế Thế giới đề xuất rằng, ở những nơi có gánh nặng HIV cao, xét nghiệm HIV nên được thực hiện bằng xét nghiệm kháng thể nhanh và xét nghiệm miễn dịch enzym (xem Consolidated guidelines on HIV testing services, July 2019). Điều trị nhiễm HIV:
(Xem thêm Điều trị bằng thuốc nhiễm HIV.) Điều trị bằng ART được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân, vì các biến chứng liên quan đến bệnh có thể xảy ra ngay cả ở những bệnh nhân không được điều trị có số lượng CD4 cao và do độc tính của thuốc kháng vi rút đã giảm khi các loại thuốc mới được phát triển. Lợi ích của ART cao hơn là rủi ro trong mỗi nhóm bệnh nhân và các phác đồ đã được nghiên cứu cẩn thận. Trong nghiên cứu về Thời điểm chiến lược của điều trị bằng thuốc kháng vi rút (START), 5.472 bệnh nhân nhiễm HIV và số lượng CD4 > 350 tế bào/mcL chưa từng điều trị được chọn ngẫu nhiên để bắt đầu điều trị ARV ngay lập tức (bắt đầu điều trị ngay lập tức) hoặc trì hoãn điều trị ARV cho đến khi số lượng CD4 của họ giảm xuống < 250 tế bào/mcL (bắt đầu trì hoãn). Nguy cơ của tình trạng liên quan đến AIDS (như TB, Kaposi sarcoma, ung thư hạch ác tính) và các bệnh không liên quan đến AIDS (như ung thư không liên quan đến AIDS, bệnh tim mạch) thấp hơn ở nhóm bắt đầu ngay (). Một số bệnh nhân ngoại lệ có thể kiểm soát được chủng HIV của họ mà không cần điều trị; họ duy trì số lượng CD4 bình thường và nồng độ vi rút trong máu trong máu thấp (theo dõi lâu dài) hoặc lượng CD4 bình thường và lượng HIV không phát hiện được. Những bệnh nhân này có thể không cần điều trị ARV, nhưng các nghiên cứu để xác định liệu việc điều trị cho họ có hữu ích chưa được thực hiện và có khó khăn vì có rất ít bệnh nhân và họ có thể sẽ không được điều trị ARV trong thời gian dài. ART nhằm mục đích
Đáp ứng của lượng CD4 kém có vẻ tốt hơn nếu số lượng CD4 khi bắt đầu điều trị thấp (đặc biệt nếu < 50/mcL) và/hoặc mức RNA HIV cao. Tuy nhiên, có thể cải thiện rõ rệt ngay cả ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch tiến triển. Số lượng CD4 tăng lên tương quan với việc giảm rõ rệt nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, các biến chứng khác và tử vong. Với phục hồi miễn dịch, ngay cả những người có biến chứng không có điều trị đặc hiệu (ví dụ như rối loạn nhận thức do HIV) hoặc trước đây được xem là không thể chữa trị (ví dụ như bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển), có thể cải thiện. Các kết quả cũng được cải thiện đối với bệnh nhân ung thư (như u lymphoma, Kaposi sarcoma) và hầu hết các trường hợp nhiễm trùng cơ hội. Bệnh nhân bị các nhiễm trùng cơ hội cấp tính có lợi từ điều trị ARV sớm (bắt đầu ngay lập tức trong thời gian điều trị nhiễm trùng cơ hội). Tuy nhiên, đối với một số bệnh nhiễm trùng cơ hội, chẳng hạn như viêm màng não do lao hoặc viêm màng não do cryptococcus, bằng chứng cho thấy nên trì hoãn điều trị ARV (2 tuần đến 4 tuần trong hầu hết các trường hợp) cho đến khi kết thúc giai đoạn đầu của liệu pháp kháng khuẩn đối với những bệnh nhiễm trùng này do tần suất nhiễm trùng ngày càng tăng. biến cố bất lợi và tử vong. Mục tiêu của điều trị ARV thường có thể đạt được nếu bệnh nhân dùng thuốc \> 95% thời gian. Tuy nhiên, duy trì mức độ tuân thủ này là khó khăn. Sự ức chế một phần (giảm nồng độ RNA của HIV trong huyết tương xuống mức không thể phát hiện) có thể lựa chọn cho một hoặc nhiều đột biến tích lũy của vi rút HIV làm cho vi rút kháng một phần hoặc hoàn toàn đối với một loại thuốc đơn lẻ hoặc toàn bộ các thuốc. Điều trị có thể sẽ không thành công trừ khi điều trị tiếp theo sử dụng các loại thuốc của các lớp khác mà vi rút HIV vẫn còn nhạy cảm. Thành công của điều trị ARV được đánh giá bằng cách đo nồng độ RNA của HIV trong huyết tương 8 tuần đến 12 tuần một lần trong 4 tháng đến 6 tháng đầu tiên hoặc cho đến khi nồng độ HIV không thể phát hiện được và sau đó là 6 tháng một lần. Sự gia tăng mức độ HIV là bằng chứng sớm nhất về thất bại điều trị và có thể dẫn đến sự giảm CD4 theo tháng. Duy trì với các phác đồ thuốc thất bại sẽ chọn lọc đột biến của vi rút HIV gây ra kháng thuốc nhiều hơn. Tuy nhiên, so với những loại HIV hoang dã, những đột biến này dường như không thể làm giảm được số lượng CD4, và các phác đồ thất bại thường được tiếp tục đến khi sự ngăn chặn được xác định không có hiệu quả. Nếu điều trị không thành công, đánh giá tính nhạy cảm với thuốc (kháng thuốc) có thể xác định mức độ nhạy cảm của vi rút HIV đối với tất cả các loại thuốc hiện có. Các thử nghiệm về kiểu gen và kiểu hình có sẵn và có thể giúp các bác sỹ lâm sàng lựa chọn một phác đồ mới có chứa ít nhất 2 và tốt hơn là 3 loại thuốc mà chủng HIV nhạy cảm hơn. Các dòng vi rút HIV chủ yếu trong máu của những bệnh nhân đã được điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirus có thể chuyển đổi từ chủng hoang dã qua hàng tháng đến hàng năm (ví dụ nhạy cảm hơn) vì những đột biến kháng thuốc sao chép chậm hơn và được thay thế bằng loại hoang dã. Do đó, nếu bệnh nhân chưa được điều trị gần đây thì mức độ kháng thuốc hoàn toàn có thể không rõ ràng qua xét nghiệm kháng thuốc, nhưng khi điều trị trở lại, những chủng có đột biến kháng thuốc thường xuất hiện từ chậm và thay thế cho chủng HIV hoang dại một lần nữa. Nhiều bệnh nhân nhiễm HIV đang sử dụng các phác đồ phức tạp bao gồm nhiều viên thuốc để kiểm soát mức HIV RNA (tải lượng vi rút), nhưng thông thường, không có xét nghiệm kháng HIV RNA thông thường nào được thực hiện khi điều trị vi rút không thành công. Với sự có sẵn của thuốc phối hợp thuốc mới, nhiều bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc đơn giản hóa chế độ điều trị ARV, được hướng dẫn bởi Xét nghiệm kiểu gen lưu trữ DNA của HIV (GenoSure Archive). Bản lưu trữ gen DNA HIV cung cấp số liệu kháng thuốc kháng vi rút HIV-1 khi không thể thực hiện được xét nghiệm HIV RNA thông thường vì bệnh nhân có nồng độ RNA HIV trong huyết tương thấp (< 500 bản sao/mL). Xét nghiệm HIV DNA lưu trữ phân tích sự tích hợp và chưa được tích hợp của tiền vi rút HIV-1 trong tế bào chủ. Việc thử nghiệm khuếch đại DNA HIV-1 từ các tế bào bị nhiễm bệnh trong các mẫu máu, sau đó sử dụng công nghệ sắp xếp thế hệ tiếp theo để phân tích khu vực polymerase HIV-1. Giá trị tiên đoán dương tính của kết quả xét nghiệm kháng HIV của các mẫu DNA có thể cho phép các bác sĩ lâm sàng xác định được những đột biến kháng HIV mà trước đây chưa được xác định và chọn một phác đồ điều trị đơn giản với các thuốc phối hợp (≥ 2 loại thuốc trong một viên). Bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV đôi khi thấy xấu đi về mặt lâm sàng, mặc dù nồng độ HIV trong máu đã giảm đi và số lượng CD4 tăng lên do đáp ứng miễn dịch với các nhiễm trùng cơ hội hoặc các kháng nguyên vi khuẩn còn sót lại sau khi điều trị thành công các bệnh nhiễm trùng cơ hội. IRIS thường xảy ra trong những tháng đầu điều trị nhưng thỉnh thoảng muộn hơn. IRIS có thể làm phức tạp hầu hết các trường hợp nhiễm trùng cơ hội và ngay cả các khối u (ví dụ, Kaposi sarcoma) nhưng thường tự giới hạn hoặc đáp ứng với các chế độ corticosteroid ngắn. IRIS có hai hình thức:
Phục hồi miễn dịch nghịch thường thường xảy ra trong vài tháng đầu điều trị và thường tự giải quyết. Nếu không, corticosteroid, được cho trong một thời gian ngắn, thường có hiệu quả. Phục hồi miễn dịch nghịch thường có nhiều khả năng gây ra các triệu chứng và triệu chứng này có nhiều khả năng trở nên trầm trọng khi điều trị ARV được bắt đầu ngay sau khi điều trị nhiễm trùng cơ hội được bắt đầu. Do đó, đối với một số trường hợp nhiễm trùng, ART bị trì hoãn cho đến khi điều trị các nhiễm trùng cơ hội đa giảm hoặc đã bị loại bỏ. Ở bệnh nhân phục hồi miễn dịch bộc lộ nhiễm trùng cơ hội mới được điều trị bằng các thuốc kháng sinh. Thỉnh thoảng, khi các triệu chứng trầm trọng, corticosteroid cũng được sử dụng. Thông thường, khi phát hiện ra IRIS xảy ra, ART vẫn được tiếp tục. Một ngoại lệ là viêm màng não do cryptococcus. Sau đó, ART được tạ ngừng cho đến khi nhiễm trùng được kiểm soát. Xác định xấu đi về lâm sàng có phải là do thất bại điều trị hay không, IRIS, hoặc cả hai đều cần đánh giá sự hoạt động dai dẳng của các nhiễm trùng bằng nuôi cấy mặc dù có thể khó khăn. Việc ngừng ART thường an toàn nếu tất cả các thuốc đều ngưng cùng lúc, nhưng mức độ các thuốc chuyển hóa chậm (như nevirapine) có thể vẫn cao và do đó làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Có thể cần phải ngừng nếu can thiệp vào các bệnh cần được điều trị hoặc nếu độc tính của thuốc không thể chấp nhận được hoặc cần được đánh giá. Sau khi gián đoạn để xác định loại thuốc nào gây ra độc tính, bác sĩ lâm sàng có thể khởi động lại đơn trị liệu vài ngày. Chú ý: Ngoại lệ quan trọng nhất là abacavir; những bệnh nhân có sốt hoặc phát ban trong lần phơi nhiễm trước với abacavir có thể phát triển phản ứng quá mẫn nghiêm trọng, có thể gây tử vong khi tiếp xúc lại. Nguy cơ phản ứng bất lợi đối với abacavir cao gấp 100 lần ở những bệnh nhân HLA-B*57:01, có thể được phát hiện bằng xét nghiệm di truyền.
(Xem thêm Dịch vụ Y tế Công cộng Hoa Kỳ và Hiệp hội Y học về HIV của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ Hướng dẫn về Phòng ngừa và Điều trị các Bệnh Nhiễm trùng Cơ hội ở Người lớn và Thanh thiếu niên Nhiễm HIV.) Dự phòng bằng hóa chất hiệu quả có sẵn đối với nhiều bệnh nhiễm trùng cơ hội và giảm tỷ lệ bệnh do P. jirovecii, Candida, Cryptococcus, and MAC (phức hợp Mycobacterium avium). Nếu liệu pháp phục hồi CD4 vượt quá ngưỡng \> 3 tháng, có thể ngừng hóa trị dự phòng. Dự phòng ban đầu phụ thuộc vào số lượng CD4:
Nếu Lao tiềm ẩn được nghi ngờ (dựa trên xét nghiệm da tuberculin, xét nghiệm phát hiện giải phóng gamma interferon, tiếp xúc với nguy cơ cao, tiền sử cá nhân mắc bệnh lao hoạt động, hoặc cư trú ở khu vực có tỷ lệ lưu hành lao cao), bất kể số lượng CD4, bệnh nhân nên dùng isoniazid 5 mg/kg (đến 300 mg) uống một lần/ngày cộng với pyridoxin (vitamin B6) 10 đến 25 mg uống một lần/ngày trong 9 tháng để ngăn ngừa tái hoạt động. Đối với dự phòng ban đầu đối với một số bệnh nhiễm nấm (ví dụ như candida thực quản, viêm màng não do cryptococcus hoặc viêm phổi), fluconazole đường uống 100 đến 200 mg một lần/ngày hoặc 400 mg mỗi tuần là thành công nhưng được sử dụng không thường xuyên vì chi phí cao và khi chẩn đoán và điều trị của những nhiễm trùng này thường thành công. Dự phòng thứ phát (sau khi kiểm soát nhiễm trùng ban đầu) được chỉ định nếu bệnh nhân có những điều sau đây:
Hướng dẫn chi tiết về điều trị dự phòng nhiễm nấm (bao gồm cả Pneumocystis), vi rút, mycobacteria và toxoplasmic có tại . Khuyến nghị của CDC 2022 tiêm phòng cho bệnh nhân nhiễm HIV ≥ 19 tuổi bao gồm những phần sau:
Thông thường, nên tiêm vắc-xin bất hoạt. Những loại vắc-xin này ít hiệu quả hơn ở những bệnh nhân có HIV dương tính hơn những người có HIV âm tính. Vì thuốc chủng ngừa vi rút sống có thể nguy hiểm đối với những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch nặng nên tìm hiểu ý kiến của chuyên gia khi đối phó với những bệnh nhân có nguy cơ mắc varicella; các khuyến cáo là khác nhau (xem thông tin về tiêm chủng trong và xem bảng Những lưu ý khi sử dụng vắc xin sống ở trẻ em bị nhiễm HIV).
Tiên lượng về nhiễm HIVNguy cơ AIDS, tử vong, hoặc cả hai đều được tiên đoán bởi
Tải lượng vi rút tăng gấp 3 lần (0,5 log10) kéo theo tỷ lệ tử vong trong 2-3 năm tiếp theo tăng khoảng 50%. Tỷ lệ bệnh và tử vong liên quan đến HIV rất thay đổi theo số lượng CD4, với số ca tử vong nhiều nhất do các nguyên nhân liên quan đến HIV xảy ra với số lượng < 50/mcL. Tuy nhiên, với điều trị hiệu quả, mức RNA HIV giảm xuống mức không thể phát hiện, số lượng CD4 tăng lên đáng kể, nguy cơ bệnh tật và tử vong giảm nhưng vẫn cao hơn so với nhóm người có độ tuổi tương ứng không bị nhiễm HIV (). Do đó, chẩn đoán HIV nhanh chóng trước khi bệnh quá nặng và bắt đầu điều trị HIV ngay lập tức là điều cần thiết để tiên lượng bệnh. Một yếu tố tiên đoán ít được hiểu rõ khác là mức độ hoạt hoá miễn dịch được xác định bằng cách đánh giá sự biểu hiện của các dấu hiệu kích hoạt trên lympho bào CD4 và CD8. Sự hoạt hoá có thể là do sự rò rỉ của vi khuẩn trên niêm mạc đại tràng bị tổn thương do HIV, là một yếu tố dự báo mạnh mẽ nhưng không được sử dụng lâm sàng bởi vì xét nghiệm này không phổ biến rộng rãi và liệu pháp kháng retrovirus sẽ làm thay đổi tiên lượng, làm cho xét nghiệm này không quan trọng. Một nhóm nhỏ những người bị nhiễm HIV (được gọi là những người không tiến triển lâu dài) vẫn không có triệu chứng với số lượng CD4 cao và nồng độ HIV trong máu thấp mà không cần điều trị bằng thuốc kháng vi rút. Những người này thường có phản ứng miễn dịch tế bào và dịch thể mạnh mẽ đối với dòng vi rút HIV của họ như được đo bằng các dấu hiệu trên thực nghiệm. Sự đặc hiệu được thể hiện qua: Khi những người này có được một siêu vi khuẩn với một chủng HIV thứ hai mà đáp ứng miễn dịch của họ không hiệu quả, họ sẽ chuyển sang tiến triển điển hình hơn. Do đó, đáp ứng hiệu quả bất thường của chúng đối với dòng đầu tiên chưa chắc đã cho dòng thứ hai. Những trường hợp này là cơ sở để tư vấn cho người nhiễm HIV rằng họ vẫn cần tránh phơi nhiễm với khả năng lây nhiễm HIV qua quan hệ tình dục không an toàn hoặc dùng chung kim tiêm. Điều trị HIV không phải là có thể hay không mà điều trị cả đời bằng thuốc được coi là cần thiết. Những bệnh nhân sống với HIV cần được khuyến khích sử dụng thuốc kháng vi rút một cách nhất quán. Một ví dụ về khả năng chữa khỏi chức năng đã được báo cáo rộng rãi ở một trẻ sơ sinh được loại bỏ tạm thời HIV có khả năng sao chép sau khoảng 15 tháng điều trị bằng thuốc kháng vi rút (). Tuy nhiên, việc sao chép HIV sau đó được tiếp tục ). Việc gián đoạn điều trị HIV định kỳ cũng gây bất lợi. Trong một thử nghiệm lâm sàng quốc tế lớn, nguy cơ nhiễm trùng cơ hội hoặc tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào, đặc biệt là do bệnh động mạch vành sớm, biến cố mạch máu não hoặc rối loạn gan và thận, cao hơn đáng kể khi điều trị bằng thuốc kháng vi rút được thực hiện theo đợt (dựa trên số lượng CD4) so với khi nó được thực hiện liên tục (). Mặc dù liệu pháp kháng retrovirus đã làm gia tăng đáng kể tuổi thọ của bệnh nhân AIDS, nhưng nhiều bệnh nhân vẫn suy giảm và chết. Cái chết có thể xảy ra từ những điều sau đây:
Cái chết hiếm khi đột ngột; do đó, bệnh nhân thường có thời gian để lập kế hoạch. Tuy nhiên, bệnh nhân nên ghi lại kế hoạch chăm sóc sức khoẻ sớm, với hướng dẫn rõ ràng về chăm sóc cuối cùng của cuộc đời. Các văn bản pháp luật khác, bao gồm và di chúc, nên được đặt đúng chỗ. Với bệnh nhân chăm sóc cuối cuộc đời, bác sĩ lâm sàng có thể cần kê toa thuốc để giảm đau, giảm sự chán ăn, giảm kích động, và các triệu chứng đau buồn khác. Sự sụt cân nghiêm trọng ở nhiều người trong giai đoạn cuối của bệnh AIDS làm cho việc chăm sóc da trở nên khó khăn. Sự hỗ trợ toàn diện do các chương trình chăm sóc bệnh nhân giúp đỡ nhiều bệnh nhân vì các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ thường có kỹ năng đặc biệt khi điều trị triệu chứng, và họ hỗ trợ người chăm sóc và quản lý bệnh nhân.
Phòng ngừa lây nhiễm HIVVắc xin chống lại HIV rất khó phát triển vì các protein bề mặt HIV đột biến dễ dàng, dẫn đến một sự đa dạng rất lớn các loại kháng nguyên. Tuy nhiên, nhiều ứng cử viên vắc xin khác nhau đang được nghiên cứu và một số đã cho thấy nhiều hứa hẹn trong các thử nghiệm lâm sàng. Hiện tại, không có thuốc chủng ngừa AIDS hiệu quả. Cho đến nay, các chất khử trùng âm đạo (bao gồm cả thuốc kháng vi rút) được đưa vào trước khi quan hệ tình dục đã tỏ ra không hiệu quả và một số dường như làm tăng nguy cơ cho phụ nữ, có lẽ bằng cách gây tổn thương tế bào và do đó làm giảm các rào cản tự nhiên đối với HIV. Các biện pháp hiệu quả bao gồm:
Hậu quả tiềm ẩn của việc tiếp xúc với HIV đã thúc đẩy sự phát triển của các chính sách và thủ tục, đặc biệt là điều trị dự phòng, để giảm nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên y tế. Điều trị dự phòng được chỉ định sau
Các chất dịch cơ thể như nước bọt, nước tiểu, nước mắt, tiết nước mũi, ói mửa, hoặc mồ hôi không được coi là có khả năng lây nhiễm trừ khi chúng có máu rõ rệt. Sau khi tiếp xúc với máu, khu vực tiếp xúc cần được làm sạch ngay bằng xà phòng và nước để tiếp xúc với da và có chất sát khuẩn cho vết thương đâm thủng. Nếu niêm mạc phơi nhiễm, cần rửa bằng một lượng lớn nước. Làm theo các hướng dẫn:
Loại phơi nhiễm được định nghĩa bởi
Nguy cơ lây nhiễm khoảng 0,3% (1:300) sau khi phơi nhiễm qua da điển hình và khoảng 0,09% (1:1100) sau khi tiếp xúc với niêm mạc. Những rủi ro này khác nhau tuỳ vào lượng HIV truyền cho người bị thương; số lượng HIV lây truyền bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm tải lượng vi rút của nguồn và loại kim tiêm (ví dụ, rỗng hoặc dạng đặc). Tuy nhiên, những yếu tố này không còn được tính đến trong các khuyến cáo về PEP. Nguồn lây nhiễm cần được chú ý cho dù nó được biết hoặc không rõ. Nếu không biết nguồn (ví dụ: kim trên đường phố hoặc trong thùng đựng chất thải), rủi ro cần được đánh giá dựa trên các trường hợp phơi nhiễm (ví dụ: liệu phơi nhiễm xảy ra ở khu vực có tiêm chích, hay có kim tiêm đã dùng được bỏ đi trong một cơ sở điều trị nghiện ma túy). Nếu biết nguồn nhưng không biết tình trạng nhiễm HIV, thì nguồn đó được đánh giá về các yếu tố nguy cơ nhiễm HIV và xem xét điều trị dự phòng. Mục tiêu là bắt đầu PEP ngay sau khi tiếp xúc càng sớm càng tốt nếu phòng ngừa được bảo đảm. CDC khuyến cáo nên cung cấp PEP trong vòng 24 đến 36 giờ sau khi tiếp xúc; khoảng cách dài hơn sau khi phơi nhiễm đòi hỏi sự tư vấn của chuyên gia. Việc sử dụng PEP được xác định bởi nguy cơ nhiễm trùng; hướng dẫn khuyến nghị điều trị bằng thuốc kháng vi rút với ≥ 3 loại thuốc kháng vi rút được dùng trong 28 ngày (). Thuốc nên được lựa chọn cẩn thận để giảm thiểu tác dụng phụ và cung cấp một lịch trình dùng thuốc thuận tiện và do đó khuyến khích hoàn thành PEP. Phác đồ ưu tiên bao gồm dạng phối hợp của 2 thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside (NRTI) và thuốc ức chế integrase, raltegravir hoặc dolutegravir. Ở những bệnh nhân có khả năng sinh con, raltegravir được ưa thích hơn bởi vì dolutegravir có thể gây quái thai trong ba tháng đầu của thai kỳ - điều này đang được nghiên cứu dịch tễ học. Phác đồ thay thế bao gồm 2 NRTI cộng với thuốc ức chế protease. Để biết các khuyến nghị chi tiết, hãy xem CDC's Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, hoặc Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016 (cập nhật tháng 5 năm 2018) và Interim Statement Regarding Potential Fetal Harm from Exposure to Dolutegravir – Implications for HIV Post-exposure Prophylaxis (PEP). Nếu vi rút của nguồn được biết hoặc nghi là có khả năng kháng ≥ 1 loại thuốc, cần có sự tư vấn một chuyên gia về liệu pháp kháng retrovirus và HIV. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng không nên trì hoãn PEP trong khi chờ ý kiến chuyên gia hoặc thử nghiệm tính nhạy cảm của thuốc. Ngoài ra, các bác sỹ lâm sàng nên đánh giá ngay lập tức và tư vấn trực tiếp và không chậm trễ theo dõi chăm sóc.
Những điểm chính
Thông tin thêmSau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
Revised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products, 2020: Revised guidance document providing blood establishments that collect blood or blood components, including Source Plasma, with revised donor deferral recommendations for individuals with increased risk for transmitting HIV infection |