Viêm cột sống dính khớp là bệnh điển hình của nhómbệnh lý viêm khớp - cột sống và bệnh hệ thống đặc trưng bởi viêm cốt sống, viêm các khớp lớn ngoại vi, và ngón chân; đau lưng về đêm; cứng lưng; gù rõ; các triệu chứng toàn thân; viêm động mạch chủ; bất thường dẫn truyền tim; và viêm màng bồ đào trước. Chẩn đoán cần có viêm khớp cùng chậu trên XQ. Điều trị bằng thuốc NSAIDs và / hoặc các thuốc kháng TNF alpha hoặc kháng IL-17 và các biện pháp vật lý duy trì tính linh hoạt của khớp.
Viêm cốt sống dính khớp (AS) thường gặp ở nam gấp 3 lần so với nữ và thường khới phát từ 20 đến 40 tuổi. Bệnh phổ biến hơn từ 10 đến 20 lần đối với họ hàng thế hệ thứ nhất của bệnh nhân VCSDK so với người bình thường. Các allele HLA-B27 có ở 90% bệnh nhân VCSDK, nhưng cũng có trong 10% dân số tùy thuộc vào dân tộc. Nguy cơ mắc bệnh VCSDK ở những họ hàng thế hệ 1 có allele HLA-B27 là khoảng 20%. Sự gia tăng tỷ lệ HLA-B27 ở người da trắng hoặc HLA-B7 ở người da đen ủng hộ yếu tố di truyền. Tuy nhiên, tỉ lệ tương đồng ở cặp song sinh cùng trứng chỉ khoảng 50%, cho có sự tham gia của các yếu tố môi trường . SInh bệnh học có thể có bao gồm tình trạng viêm trung gian miễn dịch.
Phân loại
Hầu hết các bệnh nhân mắc VCSDK đều có đau cột sống (gọi là VCSDK thể trục). Một số có tổn thương chủ yếu khớp ngoại vi. Trong số những bệnh nhân có tổn thương cột sống, một số không có bằng chứng về viêm khớp cùng chậu trên phim XQ. Như vậy, một số chuyên gia đã phân loại VCSDK như sau:
VCSDK thể trục: Có tổn thương chủ yếu ở cột sống và phát hiện tổn thương khớp cùng chậu điển hình trên phim XQ
VCSDK không có tổn thương XQ: Xét nghiệm lâm sàng tương tự với VCSDK thể trục nhưng không phát hiện tổn thương khớp cùng chậu điển hình trên phim XQ
VCSDK thể ngọai vi có tổn thương chủ yếu khớp ngoại vi
Triệu chứng cơ năng và thực thể
Các biểu hiện thường gặp nhất của viêm cột sống dính khớp là đau lưng, nhưng bệnh có thể bắt đầu ở các khớp ngoại vi, đặc biệt là ở trẻ em và phụ nữ, và hiếm khi với iridocyclitis cấp (viên mống mắt hoặc viêm màng bồ đào). Các triệu chứng và dấu hiệu sớm khác là giảm độ giãn lồng ngực do tổn thương lan tỏa sườn cột sống, sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn, sụt cân và thiếu máu.
Đau lưng - thường về đêm và có cường độ thay đổi - sau cùng tái đi tái lại. Cứng khớp buổi sáng, thường giảm khi vận động, và co cứng cơ cạnh sống. Tư thế gù, gập về phía trước giúp giảm đau và giảm co cứng cơ; do đó, gù phổ biến ở những bệnh nhân không được điều trị. Có thể có viêm khớp háng nặng Trong giai đoạn cuối, bệnh nhân có gù nặng, mất đường cong sinh lý cột sống thắt lưng, và tư thế cúi cố định về phía trước, ảnh hưởng tới chức năng phổi và không nằm được thẳng. Có thể có biến dạng khớp ngoại vi, đôi khi có ngón chân hình khúc dồi. Có thể có viêm gân achilles và viêm gân bánh chè.
Các biểu hiện hệ thống của VCSDK xảy ra ở 1/3 bệnh nhân. Thường gặp viêm màng bồ đào tái đi tái lại và đáp ứng với điều trị tại chỗ; đôi khi kháng trị và nặng gây giảm tầm nhìn. Triệu chứng thần kinh đôi khi là hậu quả của viêm thần kinh quay do chèn ép hoặc đau thần kinh tọa, gẫy xương cột sống hoặc mất vững, hoặc hội chứng đuôi ngựa. Các triệu chứng tim mạch có thể bao gồm hở van động mạch chủ, viêm động mạch, đau thắt ngực, viêm màng ngoài tim và bất thường dẫn truyền tim (có thể không có triệu chứng). Khó thở, ho, hoặc ho máu hiếm khi xảy ra do xơ hóa không do lao hoặc tạo hang ở thùy trên phổi; tổn thương hang có thể nhiễm Aspergillus thứ phát. Hiếm khi, VCSDK dẫn đến amyloidosis thứ phát. Không có nốt dưới da.
Chẩn đoán
Chụp XQ Cột sống thắt lưng và khớp cùng châu
Các xét nghiệm máu (máu lắng, CRP, HLA-B27, và công thức máu) hoặc tiêu chuẩn lâm sàng (tiêu chuẩn New York sửa đổi hoặc tiêu chuẩn hội viêm cột sống quốc tế)
Chụp MRI khung chậu ở một số bệnh nhân đặc biệt
Nên nghi ngờ VCSDK ở bệnh nhân, đặc biệt ở nam giới trẻ, đau lưng về đêm và gù, giảm độ giãn lồng ngực, viêm gân achilles hoặc gân bánh chè, hoặc viêm màng bồ đào không giải thích được. Nghĩ tới VCSDK tăng khi có người thân thế hệ thứ nhất bị bệnh.
Bệnh nhân thường cần xét nghiệm máu lắng, HLA-B27, CRP, và công thức màu. Chỉ làm xét nghiệm Rheumatoid (RF) và kháng thể kháng nhân nếu viêm khớp ngoại vi mà nghi ngờ chẩn đoán khác. Các allele HLA-B27 hiện diện ở 90% bệnh nhân VCSDK, nhưng cũng cótrong 10% dân số nói chung tùy thuộc vào chủng tộc. Không có xét nghiệm nào là xét nghiệm chẩn đoán, nhưng kết quả có thể nghi ngờ hoặc loại trừ những bệnh giống VCSDK. Nếu sau những xét nghiệm này, vẫn còn nghi ngờ VCSDK, bệnh nhân chụp XQ cột sống thắt lưng và khớp cùng chậu, biểu hiện viêm khớp cùng chậu có giá trị lớn hướng tới chẩn đóan.
Một số bệnh nhân cần chụp MRI khung chậu để tìm viêm khớp cùng chậu không thấy trên phim XQ. Ở những bệnh nhân này, MRI cho thấy viêm xương hoặc bào mòn sớm.
VCSDK đã được chẩn đoán truyền thống theo tiêu chuẩn New York sửa đổi. Sử dụng các tiêu chí này, bệnh nhân phải có bằng chứng hình ảnh viêm khớp cùng chậu và một trong những điểm dưới đây:
Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở cả hai mặt phẳng sagittal (nhìn từ bên) và mặt phẳng trán (nhìn từ phía sau)
Hạn chế độ giãn lồng ngực, điều chỉnh theo độ tuổi
Tiền sử đau lưng kiểu viêm
Để chẩn đoán bệnh nhân trong giai đoạn sớm của bệnh, đặc biệt là những người không có viêm cột sống trên chẩn đoán hình ảnh, Tiêu chuẩn mới (ASAS) 1) đã được thiết lập. Tiêu chuẩn ASAS cho viêm cột sống dính khướp được áp dụng cho những bệnh nhân bị đau lưng> 3 tháng và tuổi khởi phát <45.
Có thể chẩn đoán bằng triệu chứng hình ảnh theo ASAS hoặc các tiêu chuẩn lâm sàng. Để đáp ứng các tiêu chí hình ảnh, bệnh nhân phải có bằng chứng chụp X quang hoặc MRI viêm khớp cùng chậu và ít nhất có 1 đặc điểm của viêm cột sống. Để đáp ứng các tiêu chuẩn lâm sàng, bệnh nhân phải có HLA-B27 cộng với ít nhất 2 đặc điểm riêng của viêm cột sống. Các đặc điểm của viêm cột sống theo ASASbao gồm:
Ngón tay - chân hình khúc dồi
Viêm điểm bám gân Achillie
Gia đình có tiền sử viêm cột sống
Tiến sư đau lưng kiểu viêm
Bệnh vẩy nến
IBD
Có HLA-B27
Viêm màng bồ đào
CRP cao
Đáp ứng tốt với NSAIDs
Các đặc điểm phân biệt đau lưng kiểu viêm hoặc không do viêm bao gồm khởi phát 40 năm, khởi phát dần dần, cứng khớp buổi sáng, cải thiện khi vận động và kéo dài 3 tháng trước khi BN đi khám.
máu lắng và các chất phản ứng pha cấp khác (ví dụ, CRP) tăng không hằng định ở những bệnh nhân VCDSK hoạt động. Các xét nghiệm RF và kháng thể kháng nhân âm tính. Marker di truyền HLA-B27 không luôn luôn hữu ích vì giá trị dự đoán dương tính và âm tính thấp.
Các biểu hiện XQ sớm là giả rộng khe khớp do bào mòn dưới sụn, tiếp theo là xơ cứng hoặc sau đó hẹp khe khớp lại và cuối cùng là dính khớp cùng chậu. Biến đổi đối xứng. Những thay đổi đầu tiên ở cột sống là đốt sống lưng cao hình vuông do xơ hóa góc đốt sống; sự vôi hóa đứt dây chằng; và một hoặc hai chồi xương xuất hiện. Những thay đổi muộn dẫn đến sự xuất hiện của "cột sống hình cậy tre", hậu quả do chồi xương lớn, calci hóa dây chằng cạnh cột sống lan tỏa, loãng xương; những thay đổi này phát triển ở một số bệnh nhân trung bình trên 10 năm.
Những thay đổi điển hình của VCSDK có thể không nhìn thấy được trên XQ trong nhiều năm. MRI cho thấy những thay đổi sớm hơn, nhưng không có đồng thuận về vai trò của trong chẩn đoán thường quy do thiếu dữ liệu tiến cứu, được kiểm chứng về ứng dụng chẩn đoán. Nên chụp MRI khung chậu nếu nghi ngờ cao bệnh viêm cột sống hoặc nếu cần loại trừ các nguyên nhân khác gây ra các triệu chứng của bệnh nhân.
Thoát vị đĩa đệm có thể gây đau lưng tương tự như VCSDK, nhưng cơn đau được giới hạn ở cột sống và rễ thần kinh, thường gây ra các triệu chứng đột ngột, và không gây các triệu chứng toàn thân hoặc xét nghiệm bất thường. Nếu cần, chụp CT hoặc MRI có thể chẩn đóan phân biệt. Tổn thương đơn độc một khớp cùng chậu gợi ý chẩn đóan khác như nhiễm khuẩn. Viêm cột sống do lao có thể giống VCSDK. (xem Lao xương khớp).
Xơ hóa lan tỏa tự phát (DISH) xảy ra chủ yếu ở nam giới > 50 tuổi, lâm sàng và XQ có thể giống như VCSDK. Bệnh nhân hiếm khi đau cột sống, cứng khớp buổi sáng, và giảm dần tầm vận động. Tổn thương XQ trong DISH bao gồm canxi hóa lớn các dây chằng trước cột sống (sự vôi hóa xuất hiện như đổ sáp nến ở phía trước và ở hai bên của đốt sống), nối liền một số đốt sống và thường bắt đầu ở phần thấp cột sống ngực, cuối cùng ảnh hưởng đến cột sống cổ và cột sống thắt lưng. Thường có mọc xương dưới màng xương dọc theo khung xương chậu và tại điểm bám gân (như gân Achilles). Tuy nhiên, dây chằng trước cột sống còn nguyên vẹn và thường phồng lên, khớp cùng chậu và khớp liên mấu không bị bào mòn. Các đặc điểm khác biệt bổ sung là cứng khớp buổi sáng không rõ và máu lắng bình thường.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, et al: Giá trị dự đoán của tiêu chuẩn ASAS đối với chứng viêm cột sống và viêm khớp ngoại biên sau khi theo dõi trong nhóm ASAS: Một phân tích cuối cùng. Ann Rheum Dis 75(6):10341042, 2016. doi: 10.1136 / annrheumdis-2015-208730.
Tiên lượng
VCSDK được đặc trưng bởi các đợt viêm hoạt động nhẹ hoặc trung bình xen kẽ với các giai đoạn viêm rất nhẹ hoặc không. Điều trị đúng ở hầu hết bệnh nhân sẽ đem lại kết quả tàn tật rất nhẹ hoặc không bị và có một cuộc sống bình thường hiệu quả dù có cứng cột sống. Thỉnh thoảng, có đợt tiến triển nặng dẫn tới biến dạng ảnh hưởng tới chức năng .
Điều trị
NSAIDs
Sulfasalazine, methotrexate, chất kháng TNF-alpha, hoặc thuốc kháng IL-17 (ví dụ, secukinumab)
Bài tập và các biện pháp hỗ trợ
Mục tiêu điều trị của VCSDK là giảm đau, duy trì sự vận động của khớp và ngăn ngừa tổn thương cơ quan. Bởi vì tình trạng này có thể gây xơ phổi, do đó hạn chế hút thuốc. Xem ACR/ Hiệp hội viêm cột sống Hoa Kỳ / Nghiên cứu và Điều trị VCSDK năm 2015 recommendations for the treatment of ankylosing spondylitis và VCSDK thể trục không có tổn thương trên XQ
NSAIDs giảm đau và giảm viêm khớp và co cơ, do đó tăng tầm vận động, tạo thuận lợi cho việc tập vận động và ngăn ngừa sự co cứng. Hầu hết các NSAID đều có tác dụng trong VCSDK, và lựa chọn dựa trên dung nạp và độc tính thuốc. Liều hàng ngày của NSAID nên thấp nhất có thể, nhưng có thể cần đến liều tối đa với giai đoạn bệnh đang hoạt động. Việc cai thuốc nên diễn ra chậm, sau khi các dấu hiệu lâm sàng và tại khớp và toàn thân đã được khống chế trong vài tháng.
Sulfasalazine có thể giúp làm giảm các triệu chứng khớp ngoại vi và các dấu hiệu lâm sàng của viêm ở một số bệnh nhân. Liều dùng nên bắt đầu ở mức 500 mg / ngày và tăng 500 mg / ngày trong khoảng 1 tuần để duy trì 1 đến 1,5 g uống 2 lần/ngày; do có thể có giảm bạch cầu cấp tính, phải làm xét nghiệm tế bào máu khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều thuốc. Triệu chứng khớp ngoại vi cũng có thể giảm với methotrexate, nhưng các triệu chứngcột sống thường không giảm.
Các thuốc kháng TNF-alpha (ví dụ, etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab, golimumab) thường là phương pháp điều trị hiệu quả cho viêm cột sống.
Secukinumab, một chất đối kháng IL-17, cũng có hiệu quả trong việc giảm viêm và các triệu chứng khớp. Secukinumab có thể được cho ở liều 150 mg tiêm dưới da vào tuần 0, 1, 2, 3 và 4 và sau mỗi 4 tuần. Nếu không có liều nạp (hàng tuần), liều secukinumab là 150 mg tiêm dưới da mỗi 4 tuần. Tác dụng ngoại ý bao gồm mày đay, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm nấm do Candida, tiêu chảy, herpes zoster, và bệnh viêm ruột.
Corticosteroid toàn thân, thuốc ức chế miễn dịch, và hầu hết các loại thuốc chống thấp khớp (DMARDs) không có lợi ích rõ ràng và thường không được sử dụng.
Để có tư thế và tầm vận động hợp lý, tập thể dục hàng ngày và các biện pháp hỗ trợ khác (ví dụ như tập tư thế, tập thể dục) là yếu tố quan trọng để tăng cường các nhóm cơ chống lại nguy cơ biến dạng (ví dụ các cơ duỗi hơn là cơ co). Việc đọc sách ở tư thế nằm ngửa và chống đẩy bằng khuỷu tay hoặc trên gối giúp duỗi lưng có thể giúp giữ lưng linh hoạt. Do có thể hạn chế độ giãn lồng ngực, làm giảm chức năng phổi, hút thuốc, cũng làm suy yếu chức năng phổi, cần được khuyến cáo mạnh không sử dụng.
Corticosteroids trong tiêm nội khớp có thể có lợi, đặc biệt khi một hoặc hai khớp ngoại vi nặng làm ảnh hưởng các bài tập và phục hồi chức năng. Thuốc cũng có tác dụng nếu thuốc dùng đường toàn thân không có hiệu quả. Tiêm corticoid khớp cùng chậu dưới hướng dẫn của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đôi khi có chỉ định ở các trường hợp viêm nặng.
Đối với viêm màng bồ đào cấp, có thể diều trị bằng corticosteroid tại chỗ và thuốc giãn đồng tử.
Nếu viêm khớp háng nặng, thay khớp toàn bộ có thể làm giảm đau và tăng nhiều khả năng vận động.
Những điểm chính
VCSDK là một bệnh lý hệ thống ảnh hưởng đến khớp và có thể gây ra các triệu chứng toàn thân, các triệu chứng tim và viêm màng bồ đào.
Biểu hiện ban đầu thường là đau lưng và cứng lưng đôi khi cùng với các triệu chứng khớp ngoại vi và / hoặc viêm màng bồ đào trước.
Chẩn đoán dựa trên các kết quả chụp phim cột sống thắt lưng, chụp khớp cùng chậu, MRI khớp cùng chậu, xét nghiệm máu (máu lắng, CRP, HLA-B27, và công thức máu) và / hoặc các tiêu chuẩn lâm sàng rõ ràng.
Sử dụng NSAIDs để giúp làm giảm triệu chứng và cải thiện chức năng.
Sử dụng sulfasalazine, methotrexate, chất kháng TNF-alpha, hoặc thuốc kháng IL-17 để làm giảm các triệu chứng khớp.
Thông tin thêm
American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network's 2015 recommendations for the treatment of ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis