22-01-2010
I. Nguyên Nhân
A. Không có tổn thương phúc mạc
1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (chênh lệch albumin giữa huyết thanh và dịch màng bụng: serum-ascites albumin gradient [SAAG] >1.1 g/dL)
+ Sung huyết gan
+ Suy tim ứ huyết
+ Viêm màng ngoài tim co thắt
+ Suy van 3 lá
+ Hội chứng Budd-Chiari
+ Bệnh lý gan: xơ gan, viêm gan do rượu, suy gan tối cấp, di căn gan ồ ạt.
2-Giảm albumin máu (SAAG <1.1 g/dL)
+ Hội chứng thận hư
+ Bệnh đường ruột gây mất protein
+ Suy dinh dưỡng nặng dạng phù toàn thân (anasarca)
3-Các tình trạng khác (SAAG <1.1 g/dL)
+ Tràn dịch màng bụng dịch dưỡng trấp (chylous ascites)
+ Tràn dịch màng bụng do viêm tuỵ (pancreatic ascites)
+ Tràn dịch màng bụng (bile ascites)
+ Tràn dịch màng bụng do thận (nephrogenic ascites)
+ Tràn dịch màng bụng do nước tiểu (urine ascite)
+ Tràn dịch màng bụng do bệnh lý u buồng trứng
B-Có tổn thương phúc mạc (SAAG <1.1 g/dL)
1-Nhiễm trùng
+ Viêm phúc mạc do vi trùng
+ Viêm phúc mạc lao
+ Viêm phúc mạc do vi nấm
+ Viêm phúc mạc trên bệnh nhân nhiễm HIV
2-Các tình trạng ác tính (ung thư)
+ Ung thư di căn phúc mạc (peritoneal carcinomatosis)
+ U trung phôi bào nguyên phát (primary mesothelioma)
+ Pseudomyxoma peritonei
+ Carcinom tế bào gan nguyên phát
3. Các tình trạng hiếm gặp
+ Sốt Địa Trung
Hải có tính chất gia đình (familial Mediterranean fever)
+ Viêm mạch máu (vasculitis)
+ Viêm phúc mạc dạng hạt (granulomatous peritonitis)
+ Viêm phúc mạc tăng eosinophil (eosinophilic peritonitis)
II- Xét nghiệm dịch màng bụng
Ở những bệnh nhân mới phát hiện cổ trướng chưa rõ nguyên nhân, dịch màng bụng cần được gửi đi xét nghiệm đếm tế bào, đo lượng albumin, cấy vi sinh, đo lượng protein toàn phần, nhuộm Gram, và kiểm tra tế bào học.
1-Quan sát
Đa phần dịch báng đều trong và có màu hơi vàng. Cần phải có tối thiểu 10,000 hồng cầu/µL để dịch báng ngả sang màu hồng, và trên 20,000 hồng cầu/µL để dịch có màu đỏ rõ rệt của máu. Dịch báng có máu có thể do chạm phải mạch máu khi chọc dò hoặc do bệnh lý ác tính. Dịch có máu khi chọc chạm mạch khá đồng nhất và sẽ đông lại. Dịch có máu không do chọc chạm mạch có màu đỏ đồng nhất và không đông do máu đã đông lại trước đó và sau đó đã ly giải. Dịch đục và có mủ chứng tỏ đã có nhiễm trùng.
2- Đếm tế bào
Dịch báng bình thường chứa <500 bạch cầu/µL và <250 bạch cầu đa nhân/µL. Bất kỳ tình trạng nhiễm trùng nào cũng có thể gây tăng bạch cầu. Lượng bạch cầu đa nhân >250 /µL gợi ý viêm phúc mạc do vi trùng. Bạch cầu lympho thường chiếm ưu thế trong viêm phúc mạc do lao và ung thư di căn phúc mạc (peritoneal carcinomatosis).
3-Chênh lệch giữa albumin trong huyết thanh và trong dịch báng (Serum-ascites albumin gradient=SAAG)
SAAG là xét nghiệm đơn độc tốt nhất
để phân loại báng bụng do nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa (SAAG >1.1 g/dL) hoặc không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (SAAG <1.1 g/dL). Tính toán bằng cách lấy trị số albumin trong huyết thanh trừ đi trị số albumin trong dịch báng. SAAG tương ứng trực tiếp với áp lực tĩnh mạch cửa. Các mẫu thử nên được thu thập vào cùng một thời điểm. Độ chính xác của SAAG trong phân loại dịch báng lên đến 97%. Các thuật ngữ độ chênh lệch albumin cao (high-albumin gradient) và chênh lệch albumin thấp
(low-albumin gradient) nên được dùng để thay thế cho các thuật ngữ dịch thấm hoặc dịch tiết khi mô tả dịch báng bụng.
4- Protein toàn phần
Trước kia, dịch báng bụng được phân loại là dịch tiết khi lượng protein lớn hơn hoặc bằng 2.5 g/dL. Tuy nhiên, độ chính xác để phát hiện các nguyên nhân gây dịch tiết chỉ khoảng 56%. Lượng protein toàn phần có thể cung cấp thêm các manh mối khi sử dụng cùng lúc với SAAG. SAAG tăng đi kèm với lượng protein cao gặp trong đa số các trường hợp báng bụng do sung huyết gan (hepatic congestion). SAAG thấp đi kèm với tăng lượng protein là đặc điểm của các trường hợp dịch báng bụng do ung thư.
5-Cấy và nhuộm Gram
Cấy có độ nhạy là 92% trong phát hiện vi khuẩn trong dịch báng, với điều kiện là các mẫu bệnh phẩm phải được bơm ngay vào các chai cấy máu, ngay tại giường bệnh. Ngược lại, nhuộm Gram chỉ quan sát thấy vi trùng trong 10% các trường hợp nhiễm trùng dịch báng tự phát được phát hiện sớm. Phải có khoảng 10,000 vi khuẩn/mL mới có thể phát hiện được bằng nhuộm Gram. Mật độ trung bình của vi khuẩn trong viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn là 1 vi khuẩn/mL.
6-Tế bào học:
Các phết tế bào được báo cáo có độ nhạy 58-75% trong phát hiện các trường hợp dịch báng do ung thư.
BS. ĐỒNG NGỌC KHANH - BV Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn
Theo Emedicine-Medscape 2009
I. Đại cương
– Tràn dịch ổ bụng (Hemoperitoneum) là dấu hiệu quan trọng trong cấp cứu. Chẩn đoán tràn dịch ổ bụng chủ yếu dựa vào siêu âm và chụp cắt lớp vi tính.
– Trong chấn thương bụng, việc phát hiện dịch ổ bụng cho phép định hướng có hay không tổn thương tạng ổ bụng, giúp tiên lượng và theo dõi tiến triển tổn thương. Dựa vào tỷ trọng đo được trên cắt lớp vi tính có thể phân định được nguồn gốc của
dịch.
– Thể tích dịch ổ bụng không quan trọng bằng tình trạng huyết động của bệnh nhân. Tuy nhiên, dịch trong ổ bụng nhiều, lượng tăng nhanh liên quan nhiều đến tiên lượng tổn thương và biểu hiện của sự thất bại trong điều trị bảo tồn.
– Ước tính lượng dịch tự do:
+ Thể tích dịch có thể được lượng giá bằng số khoang phúc mạc có dịch. Thể tích dịch được gọi là ít (100-200ml) khi dịch được phát hiện chỉ trong một khoang, trung bình (200-500ml) khi có dịch trong 2 khoang,
nhiều (>500ml) khi dịch có trong 3 khoang hoặc hơn.
+ 0,5cm dịch ở khoang Morrison ~ 500ml dịch ổ bụng / 1cm dịch ở khoang Morrison ~ 1000ml dịch ổ bụng.
+ Thể tích dịch tự do (ml) = 81.068 x (Độ dày dịch khoang morrion) + 263.2
Xray.vn là Website học tập về chuyên ngành Chẩn Đoán Hình Ảnh
NỘI DUNG WEB
» 422 Bài giảng chẩn đoán hình ảnh
» X-quang / Siêu âm / CT Scan / MRI
» 25.000 Hình ảnh case lâm
sàng
ĐỐI TƯỢNG
» Kỹ thuật viên CĐHA
» Sinh viên Y đa khoa
» Bác sĩ khối lâm sàng
» Bác sĩ chuyên khoa CĐHA
Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng thường xuyên được cập nhật !
Đăng nhập Tài khoản để xem Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng !!!
II. Giải phẫu phúc mạc & mạc treo
– Phúc mạc (màng bụng) là một lớp thanh mạc liên tục, che phủ mặt trong thành bụng và bọc lấy tất cả các tạng thuộc ống tiêu hóa và một vài tạng khác trong ổ bụng.
[gallery link="file" columns="6" ids="31846,31845,31844,31843,31842,31841"]
1. Thành phần phúc mạc
* Lá thành: lá phúc mạc che phủ mặt trong thành bụng.
* Lá tạng: lá phúc mạc bọc lấy các tạng.
* Lá phúc mạc trung gian: lá phúc mạc nối lá thành – lá tạng, tạng – tạng.
– Mạc treo: treo các tạng thuộc ống tiêu hóa vào thành bụng dọc theo các bó mạch thần kinh.
+ Mạc treo ruột non:
[gallery link="file" ids="78155,78154,78156"]
+ Mạc treo đại tràng: đại tràng phải, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng
[gallery link="file" columns="5" ids="78159,78160,78161,78162,78163"]
– Mạc nối:
+ Mạc nối nhỏ: nối gan với dạ dày và gan với tá tràng.
+ Mạc nối lớn đi từ bờ cong vị lớn tới các tạng xung quanh (đại tràng, lách, cơ hoành).
– Mạc chằng: cố định tạng vào thành bụng, không có mạch máu và thần kinh. Dây chằng vành, dây chằng liềm, dây chằng tam giác
[gallery columns="5" link="file" ids="77639,77640,77641,77642,77643"]
2. Ổ phúc mạc
* Ổ phúc mạc
– Lá thành, lá tạng và lá phúc mạc trung gian giới hạn nên 1 khoang kín gọi là ổ phúc mạc.
– Đây là 1 khoang ảo
vì các tạng nằm ép vào nhau, trong đó chỉ chứa 1 lượng rất nhỏ dịch albumin (20-30ml ở người trẻ, 40-60ml ở người trưởng thành) làm các tạng trượt lên nhau một cách dễ dàng.
– Hậu cung mạc nối (Túi mạc nối): là một ngách của ổ phúc mạc.
+ Phía trước: dạ dày, mạc nối nhỏ, mạc nối lớn.
+ Bên trái: lách với mạc nối vị tỳ, tụy tỳ.
+ Phía sau: tụy
+ Trên: gan và cơ hoành
+ Dưới: đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang.
* Tạng trong và ngoài phúc mạc
+ Tạng trong phúc mạc: là tạng được phúc mạc che phủ gần hết bề mặt ngoài như ống tiêu hóa từ dạ dày tới phần trên trực tràng, gan.
+ Tạng trong ổ phúc mạc: do phúc mạc tạng thoái hóa nên tạng không có phúc mạc bao phủ nhưng lại nằm trong ổ phúc mạc (buồng trứng).
+ Tạng ngoài phúc mạc: tạng được phúc mạc che phủ 1 phần và không có mạc treo, bao gồm tạng sau phúc mạc (thận, niệu quản) và tạng dưới phúc mạc
(tử cung, bàng quang, túi tinh).
* Túi cùng
– Là chỗ lõm sâu của phúc mạc, lách giữa các tạng trong chậu hông, thường là chỗ thấp nhất của ổ phúc mạc.
+ Nữ: túi cùng bàng quang – tử cung, túi cùng tử cung – trực tràng (Douglas).
+ Nam: túi cùng bàng quang – trực tràng.
[gallery link="file" columns="4" ids="77771,74248,74249,74250"]
* Ngách
– Là chỗ phúc mạc lạch giữa các tạng hay giữa các tạng với phúc mạc thành, nhưng không phải chỗ
thấp nhất của ổ phúc mạc. Ngách tá tràng trên, ngách cạnh tá tràng, ngách sau manh tràng.
* Hố
– Phúc mạc lót vào những chỗ lõm của ổ bụng như hố trên bàng quang, hố bẹn trong, hố bẹn ngoài.
* Phân khu ổ phúc mạc
– Tầng trên mạc treo
đại tràng ngang:
+ Khoang dưới hoành phải và trái: ngăn cách với nhau bởi dây chằng liềm. Dây chằng liềm là nếp phúc mạc hình liềm gồm hai lá áp vào nhau treo gan vào cơ hoành và vào mặt trong thành bụng trước, kéo dài từ dây chằng vành tới rốn.
[gallery link="file" ids="77607,77608,77609"]
+ Khoang quanh gan phải và trái: liên tục với khoang dưới hoành phải và trái, bao quanh gan phải và gan trái.
+ Khoang dưới gan phải và trái: khoang dưới gan bên phải còn được gọi là khoang Morison. Vùng trần của gan không có phúc mạc bao phủ.
+ Khoang quanh lách: liên tục với khoang dưới hoành trái, bao quanh lách.
[gallery link="file" ids="77618,77619,77620"]
+ Hậu cung mạc nối: Phía trước: dạ dày, mạc nối nhỏ, mạc nối lớn. Bên trái: lách với mạc nối vị tỳ, tụy tỳ. Phía sau: tụy. Phía trên: gan và cơ hoành. Phía dưới: đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang. Hậu cung mạc nối thông ở bên phải với ổ phúc mạc lớn bởi lỗ mạc nối hay khe Winslow.
[gallery link="file" ids="77622,77623,77624"]
– Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang:
mạc treo ruột chạy chếch từ trái sang phải, từ trên xuống dưới chia thành 2 khu bên phải và bên trái.
+ Rãnh cạnh đại tràng phải: cạnh đại tràng lên, liên tục với khoang quanh gan phải ở phía trên và khoang chậu phía dưới.
+ Rãnh cạnh đại tràng trái: cạnh đại tràng xuống, thông với khoang chậu phía dưới.
+ Khoang trung tâm: chứa ruột non, giới hạn bởi mạc treo đại tràng ngang và hai bên là đại tràng lên và đại tràng xuống. Khoang trung tâm thông với khoang chậu phía dưới.
[gallery link="file" columns="4" ids="77627,77628,77629,77630"]
– Chậu hông bé (Khoang chậu): là tầng dưới cùng, giới hạn trên là mạc treo đại tràng Sigma. Gồm các tạng: trực tràng, bàng quang, tạng sinh dục. Cả hai khoang cạnh đại tràng phải và trái, khoang trung tâm thông với khoang này.
[gallery columns="2" link="file" ids="77632,77633"]
III. Chẩn đoán siêu âm
– Siêu âm phát hiện được dịch ổ bụng khi thể
tích > 100ml. Dịch dễ thấy trên siêu âm nếu nó tập trung ở các khoang lớn của các túi cùng ổ bụng: thường là túi cùng Douglas và túi cùng gan-thận (khoang Morison), rãnh thành-đại tràng.
– Phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ cũng có thể có ít dịch trong ổ bụng, biểu hiện dịch trong túi cùng Douglas.
– Claude B.Sirlin đã phân chia thang điểm dịch ổ bụng, mỗi điểm tương ứng với một khoang có dịch. Kết quả nếu bệnh nhân có dịch trong 3 khoang thì 83% có tổn thương tạng và trong số đó 63% phải phẫu
thuật. Nếu dịch xuất hiện trong 4 khoang thì 95% trường hợp tổn thương tạng và 81% số này phải phẫu thuật.
[gallery link="file" columns="6" ids="87619,87622,87620,87623,87621,87624"]
+ Dịch quanh gan
[gallery columns="6" link="file" ids="152267,152268,152274,152275,152284,152285"]
+ Dịch quanh lách
[gallery link="file" columns="5" ids="152259,152260,152262,152270,152271,152272,152277,152279,152287,152289"]
+ Dịch khoang gan – thận (khoang morison)
[gallery link="file" columns="6" ids="152264,152265,152281,152282,152291,152292"]
+ Dịch rãnh đại tràng
[gallery link="file" columns="5" ids="152248,152249,152250,152251,152252,152253,152254,152255,152256,152257"]
+ Dịch giữa các quai ruột
[gallery link="file" columns="4" ids="152521,152522,152523,152524"]
+ Dịch douglas
[gallery link="file" columns="5" ids="152238,152239,152240,152241,152242,152243,152244,152245,152246,152247"]
=> Videos dịch ổ bụng:
[playlist type="video" ids="87625,87626,87627"]
* Phân biệt dịch màng phổi:
– Dịch khoang màng phổi nằm phía trên cơ hoành.
[gallery columns="7" link="file" ids="152295,152296,152297,152298,152299,152300,152301"]
* Dịch sau phúc mạc:
– Thường nguyên nhân từ chấn thương vùng thận
tạo nên khối máu tụ quanh thận hoặc lan tràn đi lên từ chảy máu trong chấn thương gãy xương chậu, ít gặp hơn là sau vỡ phình mạch, chảy máu tự phát sau điều trị chống đông.
– Hình ảnh siêu âm thay đổi tùy theo thời gian chảy máu: mới chảy độ hồi âm giảm hoặc trống hồi âm, sau đó trở lên gia tăng hồi âm do đông vón, sau đó hồi âm hỗn hợp đặc trưng bởi nhiều vách tăng hồi âm đan xen giữa các khoang dịch trống hồi âm.
[gallery link="file" ids="87904,37687,87903"]
IV. Chẩn đoán cắt lớp vi tính
– Cắt lớp vi tính có thể phát hiện được dịch ổ bụng với số lượng rất ít, là phương pháp bổ sung cho siêu âm để tìm nguyên nhân dịch ổ bụng. Tỷ trọng dịch được phát hiện trên cắt lớp rất có giá trị định hướng tổn thương.
– Vị trí tràn dịch: tràn dịch khu trú giữa các lá mạc treo với số lượng ít phải tìm kiếm tổn thương ruột và mạc treo, tràn dịch đơn thuần ở hậu cung mạc nối thì nhiều khả năng chấn thương
tụy và đường mật chính. Tụ máu khu trú cạnh các tạng (tụ máu cảnh giới) là dấu hiệu cảnh báo tạng tổn thương.
[gallery link="file" columns="4" ids="130620,130621,130622,130623,138332,138348,138349,138350"]
– Đánh giá tính chất dịch
+ Tỷ trọng> 100HU: có hiện tượng thoát thuốc cản quang, nguồn gốc có thể từ mạch máu, đường bài xuất tiết niệu, từ ống tiêu hóa (nếu có uống trước khi chụp).
+ Tỷ trọng 30-45HU: máu
mới, chưa đông
+ Tỷ trọng 45-70HU: cục máu đông
+ Tỷ trọng < 30HU: chảy máu cũ, thoái triển
+ Tỷ trọng thấp 5-10HU thì ít có giá trị định hướng (dịch mật, nước tiểu, tiêu hóa, máu loãng, dịch cổ chướng).
– Đánh giá ổ chảy máu hoạt động sau tiêm
[gallery link="file" columns="6" ids="130610,130615,130617,130618,130625,130626"]
– Vị trí cục máu đông giúp xác định nguồn gốc chảy máu
* Tụ Máu Sau Phúc
Mạc
– Chụp cắt lớp vi tính bộc lộ rõ hơn siêu âm trong trường hợp tụ máu sau phúc mạc. Vị trí của tụ máu có giá trị định hướng tổn thương gây chảy máu. Tụ máu số lượng nhiều có thể lan tỏa qua phúc mạc thành bụng và gây ra tràn máu ổ bụng mà không có tổn thương trong ổ phúc mạc.
– Nguyên nhân: tổn thương thận, thượng thận, đốt sống, xương chậu, các mạch máu sau phúc mạc…Ngoài ra, tổn thương hạ phân thùy I gan trái và phần sau trên của hạ phân thùy VII gan phải cũng có thể
gây tụ máu sau phúc mạc (vì vùng này không có phúc mạc che phủ).
– Chụp cắt lớp vi tính có thể đánh giá sự lan tỏa của máu tụ, lan lên phía trên ở quanh các mạch máu và về phía khoang cạnh thận sau, lan xuống dưới tới vùng bẹn. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu với lát cắt thì sớm sẽ thấy được liên quan của khối máu tụ với các bó mạch lớn và có khả năng xác định được vị trí thoát thuốc cản quang. Các động mạch thường bị tổn thương: động mạch mông trên > thẹn trong > cùng ngoài > chậu
thắt lưng > bịt > bàng quang > mông dưới.
=> Tham khảo bài viết “Giải phẫu khoang sau phúc mạc“
V. Chẩn đoán MRI
– Vị trí: quanh gan, quanh lách, rãnh thành đại tràng hai bên, Douglas…
– Tăng tín hiệu trên T2W.
– Giảm tín hiệu trên T1W.
– Sau tiêm không ngấm thuốc.
[gallery link="file" columns="4" ids="32557,32556,32555,32558"]