Ngộ độc nước trong phẫu thuật

Nghiên cứu ảnh hưởng của dịch rửa sorbitol 3% hoặc natriclorid 0,9% trên một số chỉ số xét nghiệm trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo.Trải qua gần 1 thế kỷ, nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo vẫn là phương pháp phẫu thuật được lựa chọn nhiều nhất trong điều trị tăng sản lànhtính tuyến tiền liệt [120], [141]. Các kỹ thuật khác vẫn sử dụng nó làm tiêu chuẩn để so sánh kết quả điều trị sau phẫu thuật [128].
Kỹ thuật phẫu thuật được thực hiện gắn liền với dịch rửa liên tục nhằm giãn rộng trường mổ, đẩy máu và các chất cặn ra ngoài. Dịch rửa được sử dụng đầu tiên là nước cất vì trong suốt, dễ nhìn, không dẫn điện, sẵn có và giá rẻ. Hấp thumột phần dịch rửa vào hệ thống tuần hoàn đã được chứng minh [47], [64], [72].Hấp thu dịch rửa ảnh hưởng đến thể tích dịch cơ thể và các chỉ số nội môi ở những mức độ khác nhau có thể gây ra hội chứng hấp thu dịch rửa (còn gọi làhội chứng nội soi). Bệnh cảnh lâm sàng điển hình là ngộ độc nước với các triệuchứng rối loạn thần kinh, tim mạch, hạ natri máu, tan máu, suy thận, co giật, hônmê và chết [47], [63], [75]. Cho đến nay bản chất thực sự của hội chứng hấp thu dịch rửa còn chưa rõ ràng và thống nhất [61], [64].

Nhiều loại dịch rửa chứa chất tan khác nhau đã được dùng trong lâmsàng với mục đích tìm dịch rửa thích hợp -“lý tưởng” cho nội soi cắt tuyếntiền liệt [71], [87]. Tuy nhiên, các chất tan có trong dịch rửa cũng không loạitrừ được pha loãng hạ Na+ máu và hội chứng hấp thu dịch rửa [43], [69], [72].
Hơn nữa, chất tan hấp thu vào máu còn gây ra các biến chứng do tác dụngdược lý của chúng như ngộ độc tim mạch [41] với glycine, toan chuyển hóa,tăng đường máu [148] với sorbitol, phù phổi cấp [150] với mannitol thậm chígây tử vong với dịch rửa sorbitol [35].
Năm 2003, Bishop [38] giới thiệu kỹ thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt bằngdao điện lưỡng cực với dịch rửa natriclorid 0,9%. Kỹ thuật đã mở ra kỷnguyên mới cho phẫu thuật nội soi sử dụng dịch rửa nói chung và nội soi cắttuyến tiền liệt nói riêng [38],[154]. Một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra2ưu điểm loại trừ hạ Na+ máu do pha loãng và hội chứng hấp thu dịch rửa củakỹ thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt với dòng điện lưỡng cực [33], [109], [110]. Có tác giả còn cho rằng thuật ngữ “hội chứng cắt nội soi-TURP syndrome”không còn chỗ trong y văn khi sử dụng dịch rửa natriclorid 0,9% trong phẫuthuật nội soi [61].
Từ năm 2012, kỹ thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt bằng dao điện lưỡngcực được áp dụng ở nước ta. Một vài nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của kỹthuật [4], [20] nhưng ít đề cập đến ảnh hưởng của dịch rửa natriclorid 0,9%với nồng độ các chất điện giải máu. Trong khi đó, dung dịch natriclorid 0,9%là dung dịch truyền tĩnh mạch đã được sử dụng hơn 50 năm [65]. Nó cũng cónhững vấn đề chung như là quá tải dịch [34], tăng clo máu [138]. Hơn nữa,môi trường tưới rửa của nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo khác với khi
truyền trực tiếp vào tĩnh mạch. Dịch rửa natriclorid 0,9% ảnh hưởng như thếnào đến nồng độ các chất có trong máu giống với thành phần của nó? Tácđộng của dịch rửa natriclorid 0,9% so với dịch rửa phổ biến hiện nay trong
nội soi cắt tuyến tiền liệt có như nhau không?Vì những lý do nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ảnh hưởng của dịch rửa sorbitol 3% hoặc natriclorid 0,9% trên một số chỉ số xét nghiệm trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo” với mục tiêu:
1- Đánh giá biến đổi một số chất điện giải, áp lực thẩm thấu, glucose và hemoglobin máu ở bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo có dùng dịch rửa sorbitol 3% hoặc natriclorid 0,9%.
2- Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan ở bệnh nhân có biến đổi các chỉ số xét nghiệm

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ………………………………………………………………. 3
1.1. Bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt …………………………………………………….. 3
1.1.1. Khái niệm …………………………………………………………………………… 3
1.1.2. Sơ lược vị trí giải phẫu và thần kinh chi phối tuyến tiền liệt ……….. 3
1.1.3. Nguyên nhân sinh bệnh ………………………………………………………… 5
1.1.4. Chẩn đoán xác định tăng sản lành tính tuyến tiền liệt ………………… 5
1.1.5. Chẩn đoán phân biệt …………………………………………………………….. 7
1.1.6. Nguyên tắc điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt………………….. 7
1.2. Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo …………………. 9
1.2.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo ……………………… 9
1.2.2. Chống chỉ định phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo ……………. 9
1.2.3. Phương tiện kỹ thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo ……………………. 9
1.2.4. Các loại dịch rửa trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt ……… 12
1.2.5. Phương pháp vô cảm cho phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo18
1.2.6. Tai biến và biến chứng của nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo 21
1.3. Một số điện giải chủ yếu và áp lực thẩm thấu huyết thanh ……………………….. 28
1.3.1. Nồng độ natri máu ……………………………………………………………… 29
1.3.2. Nồng độ kali máu ………………………………………………………………. 30
1.3.3. Nồng độ canxi máu …………………………………………………………….. 32
1.3.4. Nồng độ clo máu ……………………………………………………………….. 32
1.3.5. Áp lực thẩm thấu huyết thanh ………………………………………………. 33
1.4. Nghiên cứu trên thế giới và ở trong nước về biến đổi natri máu khi thực
hiện TURP ……………………………………………………………………………………….. 34
1.4.1. Nghiên cứu về biến đổi natri máu khi thực hiện TURP ở nước ngoài . 34
1.4.2. Nghiên cứu về biến đổi natri máu và nội soi cắt tuyến tiền liệt qua
niệu đạo ở trong nước …………………………………………………………. 36CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………… 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………… 39
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân …………………………………………….. 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu ………………………. 40
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu ……………………………………….. 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………………………. 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 41
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ………………………………………………………. 41
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ………………………………………………………. 42
2.2.4. Cách thức tiến hành nghiên cứu. …………………………………………… 46
2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá. ………………………………………… 48
2.3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu ……………………………… 48
2.3.2. Các chỉ số nghiên cứu chung của hai nhóm ……………………………. 49
2.3.3. Đánh giá sự biến đổi một số điện giải chủ yếu, ALTT huyết thanh
và yếu tố liên quan với sự biến đổi đó……………………………………. 50
2.3.4. Đánh giá các chỉ số đường máu, Hb ở các thời điểm trước mổ, ngay
sau mổ, 5 giờ sau mổ và so sánh giữa hai nhóm………………………. 51
2.3.5. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng ở những bệnh nhân có biến
đổi các chỉ số xét nghiệm và yếu tố liên quan …………………………. 51
2.4. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ………………………………………….. 52
2.4.1. Thể trạng bệnh nhân theo ASA …………………………………………….. 52
2.4.2. Trọng lượng tuyến tiền liệt trước mổ …………………………………….. 53
2.4.3. Mẫu bệnh phẩm và xét nghiệm: ……………………………………………. 53
2.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng hấp thu dịch rửa. ………………….. 54
2.4.5. Biến chứng trong khi phẫu thuật …………………………………………… 55
2.5. Phương pháp xử lý số liệu …………………………………………………………………….. 55
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………………….. 56
2.7. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………… 57CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………. 58
3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………………………….. 58
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân hai nhóm ………………………………. 58
3.1.2. Các chỉ số nghiên cứu trước, trong và sau mổ chung của hai nhóm.61
3.2. Nồng độ trung bình các chất điện giải chủ yếu ở các thời điểm nghiên cứu
của hai nhóm …………………………………………………………………………………….. 66
3.2.1. Nồng độ Na+ máu trung bình theo thời gian nghiên cứu …………… 66
3.2.2. Nồng độ K+ máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu…………… 72
3.2.3. Nồng độ Ca++ máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu ………… 73
3.2.4. Nồng độ Cl- máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu ………….. 74
3.3. Áp lực thẩm thấu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu …………………………. 75
3.4. Chỉ số Hb và đường máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu ……………….. 76
3.5. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng hấp thu dịch rửa và yếu tố liên quan ………. 77
3.5.1. Các triệu chứng lâm sàng chung của hai nhóm liên quan với hội
chứng hấp thu dịch rửa ……………………………………………………….. 77
3.5.2. Kết quả chẩn đoán hội chứng hấp thu dịch rửa ……………………….. 80
3.5.3. Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ xuất hiện hội chứng hấp thu
dịch rửa và giảm nồng độ Na+ máu ……………………………………….. 81
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………….. 83
4.1. Các chỉ số nghiên cứu chung và so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân …………… 83
4.1.1. Đặc điểm hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………………………….. 83
4.1.2. Bàn luận về phương pháp vô cảm và một số chỉ số liên quan đến
gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt ………….. 86
4.1.3. Một số chỉ số nghiên cứu chung giữa hai nhóm ………………………. 91
4.2. Ảnh hưởng của dịch rửa trong TURP lên một số chỉ số xét nghiệm………….. 94
4.2.1. Bàn luận về sự lựa chọn dịch rửa trong phẫu thuật TURP …………… 94
4.2.2.Sự biến đổi một số chất điện giải chủ yếu trong máu ………………… 96
4.2.3. Sự biến đổi áp lực thẩm thấu huyết thanh …………………………….. 1054.2.4. Sự biến đổi chỉ số hemoglobin máu giữa hai nhóm ………………… 106
4.2.5. Sự biến đổi chỉ số glucose máu giữa hai nhóm ……………………… 108
4.3. Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan đến biến đổi chỉ số xét nghiệm …. 109
4.3.1. Hội chứng hấp thu dịch rửa trong nội soi cắt TTL qua niệu đạo . 109
4.3.2. Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân có biến đổi chỉ số xét nghiệm 110
4.3.3 Yếu tố liên quan đến biến đổi nồng độ natri máu ……………………. 114
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………….. 122
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………. 124
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN ………………………………………………………….. 125
TÀI LIỆU THAM KHẢO ………………………………………………………………. 126
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đặc tính của một số loại dịch rửa. ……………………………………….. 17
Bảng 1.2. Dấu hiệu và triệu chứng chung của hội chứng hấp thu dịch rửa .. 24
Bảng 1.3. Bảng xác định triệu chứng và điểm triệu chứng của hội chứng hấp
thu dịch rửa……………………………………………………………………… 25
Bảng 1.4. Mối liên quan giữa nồng độ natri máu và triệu chứng tim mạch,
thần kinh …………………………………………………………………………. 26
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung bệnh nhân trước mổ giữa hai nhóm ……. 58
Bảng 3.2. So sánh tiền sử bệnh mạn tính liên quan giữa hai nhóm ………….. 59
Bảng 3.3. So sánh tiền sử hút thuốc lá và uống rượu giữa hai nhóm. ………. 59
Bảng 3.4. So sánh một số chỉ số cận lâm sàng trước mổ của hai nhóm ……. 59
Bảng 3.5. Các chỉ số nghiên cứu chung trong mổ. ……………………………….. 61
Bảng 3.6. Phân nhóm thời gian mổ ……………………………………………………. 61
Bảng 3.7. Tần số tim ở các thời điểm nghiên cứu của hai nhóm …………….. 63
Bảng 3.8. So sánh độ bão hòa oxy giữa hai nhóm nghiên cứu ……………….. 65
Bảng 3.9. So sánh nồng độ natri máu trung bình tại các thời điểm nghiên cứu
giữa hai nhóm ………………………………………………………………….. 66
Bảng 3.10. Mức độ giảm Na+ máu (mmol/l) trung bình ở các thời điểm so với
trước phẫu thuật ……………………………………………………………….. 67
Bảng 3.11. Nồng độ trung bình của Na+ máu (mmol/l) theo nhóm thời gian
phẫu thuật ……………………………………………………………………….. 68
Bảng 3.12. Nồng độ trung bình Na+ máu sau mổ theo trọng lượng tuyến của
nhóm 1 …………………………………………………………………………… 69
Bảng 3.13. Nồng độ trung bình Na+ máu sau mổ theo trọng lượng tuyến của
nhóm 2 …………………………………………………………………………… 69
Bảng 3.14. So sánh ảnh hưởng của thủng vỏ bao tuyến, xoang mạch với sự
biến đổi Na+ máu sau mổ …………………………………………………… 71Bảng 3.15. So sánh nồng độ K+ máu trước, trong và sau mổ của hai nhóm .. 72
Bảng 3.16. So sánh nồng độ Ca++ máu trung bình trước, trong và sau mổ của
hai nhóm …………………………………………………………………………. 73
Bảng 3.17. So sánh nồng độ Cl- máu trung bình trước, trong và sau mổ ở hai
nhóm ……………………………………………………………………………… 74
Bảng 3.18. So sánh ALTT trung bình trước, trong và sau mổ của hai nhóm …….. 75
Bảng 3.19. So sánh chỉ số Hb trước, sau mổ và thời điểm 5 giờ sau mổ ……. 76
Bảng 3.20. So sánh chỉ số glucose trước, sau mổ và thời điểm 5 giờ sau mổ …….. 76
Bảng 3.21. Triệu chứng lâm sàng chung của hai nhóm …………………………… 77
Bảng 3.22. Phân nhóm Na+ máu (mmol/l) liên quan với các triệu chứng lâm
sàng ……………………………………………………………………………….. 78
Bảng 3.23. Một số triệu chứng lâm sàng và chỉ số nghiên cứu ở các bệnh nhân
có hội chứng hấp thu dịch rửa …………………………………………….. 79
Bảng 3.24. So sánh tỉ lệ chẩn đoán hội chứng hấp thu dịch rửa ……………….. 80
Bảng 3.25. Một số yếu tố liên quan đến xuất hiện hội chứng hấp thu dịch rửa ….. 81
Bảng 3.26. Một số yếu tố liên quan gây giảm Na+ <135 mmol/l ở từng nhóm
nghiên cứu ………………………………………………………………………. 82DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Trọng lượng tuyến tiền liệt trước mổ ……………………………….. 60
Biểu đồ 3.2. Biểu thị sự thay đổi HAĐMTB giữa hai nhóm nghiên cứu …. 62
Biểu đồ 3.3. So sánh tần số thở giữa hai nhóm ở các thời điểm nghiên cứu 64
Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa mức độ giảm natri máu (mmol/l) của mỗi
nhóm theo thời gian mổ (phút) ………………………………………… 67
Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa trọng lượng tuyến (g) trước mổ với mức
độ giảm Na+ máu (mmol/l) sau mổ của mỗi nhóm ……………… 70
Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa trọng lượng tuyến cắt được (g) với mức
độ biến đổi giảm Na+ máu (mmol/l) sau mổ của mỗi nhóm …. 70DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vị trí giải phẫu tuyến tiền liệt …………………………………………….. 3
Hình 1.2. Mạch máu cung cấp cho tuyến tiền liệt gồm 2 nhánh chính:
nhánh niệu đạo và nhánh vỏ bao …………………………………………. 4
Hình 1.3. Tương quan vị trí giải phẫu bó mạch thần kinh chi phối tuyến
tiền liệt theo Kessler …………………………………………………………. 4
Hình 1.4. Hình ảnh tăng sản tuyến tiền liệt theo Gravenstein ………………… 6
Hình 1.5. Máy cắt đơn cực …………………………………………………………….. 10
Hình 1.6. Máy cắt lưỡng cực ………………………………………………………….. 10
Hình 1.7. Mô hình tưới rửa liên tục 2 dòng chảy đồng trục …………………. 10
Hình 1.8. Dàn máy nội soi bipolar …………………………………………………… 11
Hình 1.9. Con đường phân giải glycol, fructose và chuyển hóa glucose,
sorbitol …………………………………………………………………………. 15
Hình 2.1. Máy theo dõi NIHON KOHDEN ……………………………………… 42
Hình 2.2. Màn hình máy cắt Karl Storz ……………………………………………. 43
Hình 2.3. Dao điện bipolar nội soi cắt tuyến tiền liệt AUTOCON II 400 . 43
Hình 2.4. Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt ………………………………….. 44
Hình 2.5. Thu gom mảnh cắt tuyến tiền liệt và dịch rửa sau phẫu thuật …. 44
Hình 2.6. Máy xét nghiệm sinh hóa AU680-Cộng hòa Liên bang Đứcvà Cobas
6000- Nhật Bản ………………………………………………………………. 45
Hình 2.7. Máy đo ALTT huyết thanh Micro-Osmometer ……………………. 45
Hình 2.8. Can 5 lít dịch rửa sorbitol 3% …………………………………………… 46
Hình 2.9. Can 5 lít dịch rửa natriclorid 0,9% …………………………………….. 46
Hình 2.10. Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………. 57