NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM SÁN LÁ GAN LỚN FASCIOLAE SPP. TÓM TẮT Giới thiệu: Bệnh do sán lá gan lớn Fasciola gigantica và Fasciola hepatica đang gia tăng và đe dọa sức khỏe cộng đồng và gia súc tại các vùng nhiệt đới, trong đó có Việt Nam. Mục tiêu: Nghiên cứu tiến hành nhằm ghi nhận và đánh giá các triệu chứng, triệu chứng lâm sàng và các thông số cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trên bệnh nhân mắc SLGL. Phương pháp nghiên cứu: Cỡ mẫu lớn 750 bệnh nhân, đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu theo thiết kế một nghiên cứu ngang mô tả. Kết quả: Triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân nhiễm Fasciolae rất đặc trưng: đau bụng vùng thượng vị và đầu tụy ống mật chủ (96,80%), mỏi cơ dưới vai, nhức đầu (98%), mệt lả người (68%), sốt nhẹ (68%), rối loạn tiêu hóa với táo bón và đau bụng (14,93%), tiêu chảy, phân lỏng (22,93%), buồn nôn hoặc có nôn (29,87%), dị ứng với ngứa hoặc mề đay (65,2%); vàng da và kết mạc mắt (1,47%), suy nhược và sụt cân (28%), thiếu máu (3,6%), đặc biệt có hội chứng Hazouhn ở vùng hầu họng không nhiều nhưng đáng chú ý (0,93%), các triệu chứng khác hiếm gặp như gan, lách to (1,6%); các thông số cận lâm sàng về sinh hóa huyết học không có gì thay đổi, ngoại trừ xét nghiệm ELISA 96,4% dương tính, tăng bạch cầu eosin (83,07%), 95,73% số bệnh nhân tổn thương hệ gan mật qua siêu âm, chủ yếu là gan phải (81,33%) trong giai đoạn cấp tính và tổn thương hệ đường mật giai đoạn mạn tính; nội soi cho thấy sung huyết niêm mạc dạ dày tá tràng (79,84%) hoặc kèm theo loét (82,26%), không tìm thấy trứng trong phân. Kết luận: Triệu chứng lâm sàng khó phân biệt với một số bệnh lý tiêu hóa hoặc gan mật; thông số cận lâm sàng, đặc biệt FasELISA và bạch cầu eosin và tổn thương trên siêu âm rất có giá trị chẩn đoán xác định và theo dõi diễn tiến bệnh sán lá gan lớn. ABSTRACT Background and objectives: Fascioliasis caused by Fasciola gigantica and Fasciola hepatica that are increasing and threating of public health in the tropic areas, including of Vietnam. This study carried out to describe and evaluate the clinical, laboratory findings, imaging diagnostics in fascioliasis patients. Study method: 750 patients with Fascioliasis disease were enrolled in a descriptive, cross-sectional study design. Results: the major clinical symptoms on these patients: epigastric and Chauffard Rivet triangle pain (96.8%), gastrointestinal disturbances: abdominal pain plus constipation (14.93%), diarrhea loose stool (22.93%), nausea and/or vomit (29.87%), mild fever (68%), headache and subshoulder muscles fatigue (98%), malaise (68%), allergic reaction with pruritis and urticaria (65.2%), lose weight (28%), mild anemia (3.6%), particular in Hazouhn syndrom (0.93%), rare symptoms may be hepatomegaly (1.6%), chest pain, dyspnoea (<1%), jaundice; Laboratory findings were positive ELISA test with Fasciola gigantica antigen (96.4%), hepatobiliary lesions by ultrasound (95.73%), eosinophilia is the predominant indicator (83.07%), mild congestive gastro-duodenal membranous layer by endoscopy (79.84%) or congestion accompanied ulcer traces (82.26%) and copro-examination with Fasciolae egg, all of negative. Conclusions: clinical manifestations are indistinguishable from hepatobiliary and digestive tract diseases; laboratory parameters and imaging diagnostics, especially in FasELISA, eosinophile and liver lesions by ultrasound were very useful in positive diagnosis and follow-up fascioliasis. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sán lá gan lớn (SLGL) hiện lưu hành trên 70 quốc gia, trong đó có Việt Nam-một bệnh của quá khứ nhưng rất thời sự và đang là một vấn đề y tế công cộng quan trọng có xu hướng gia tăng rất nhanh. Tuy bệnh chủ yếu gây bệnh cho gia súc (cừu, trâu, bò, lạc đà, dê) và người là vật chủ tình cờ mắc bệnh do tiêu hóa phải ấu trùng nằm trong thực vật thủy sinh, uống nước lã có ấu trùng hoặc ăn gan động vật còn sống. Bệnh SLGL do hai loài Fasciola giagantica và Fasciola hepatica gây ra, tùy thuộc vào vùng lưu hành, Việt Nam, nước nhiệt đới với bệnh lưu hành ít nhất 47/64 tỉnh, thành trong cả nước, bao phủ 15 tỉnh thuộc khu vực miền Trung-Tây Nguyên và ven biển. Bệnh biểu hiện với các triệu chứng lâm sàng rất dễ nhầm lẫn với một số bệnh lý đường tiêu hóa, hệ gan mật hoặc ngực bụng, gây chẩn đoán và điều trị muộn, khiến tổn thương lan rộng và suy tế bào gan, nên việc phát hiện và điều trị sớm bệnh này là cấp thiết. Để góp phần bổ sung dẫn liệu về các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng cũng như chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, nội soi) cho bệnh sán lá gan lớn ở người, giúp cho các nhà lâm sàng, nhất là thày thuốc nội khoa, nhi khoa và chuyên ngành truyền nhiễm chẩn đoán, phát hiện sớm và điều trị kịp thời, tránh tử vong hoặc suy gan. Chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân mắc sán lá gan lớn Fasciola tại khu vực miền Trung - Tây Nguyên, 2006-2008”. Nhằm mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân mắc sán lá gan lớn; Đánh giá một số thông số cận lâm sàng về sinh hóa, huyết học, miễn dịch và giá trị của chẩn đoán hình ảnh trên bệnh nhân sán lá gan lớn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thời gian & địa điểm nghiên cứu: Từ 01/2006 đến tháng 06/2008, tại Viện Sốt rét- KST-CT Quy Nhơn. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân đến khám, điều trị tại Viện Sốt rét- KST-CT Quy Nhơn. Thiết kế nghiên cứu Theo nghiên cứu ngang mô tả Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ Tiêu chuẩn chọn bệnh Lâm sàng Sốt, đau tức vùng thượng vị-mũi ức, buồn nôn, nôn, đau lan ra hạ sườn (P), dắt hoặc xuyên ra sau lưng, ngứa, nổi mày đay, nhức đầu, đau cơ, ). Cận lâm sàng Tổn thương gan dạng SLGL trên siêu âm, nội soi dạ dày tá tràng; ELISA (+) với hiệu giá OD 1 cho kháng nguyên đặc hiệu loài F. gigantica, alkaline phosphate tăng, eosinophil cao khi đếm vào thời điểm trước khi điều trị hơn 8% hoặc > 440/mm3. Thiếu máu được xác định nếu Hb < 11g/dl (tiêu chuẩn WHO), siêu âm, nội soi tiêu hóa. Đặc điểm dịch tễ Lưu trú một thời gian dài vùng lưu hành, tiếp xúc phân trâu bò, ăn rau thủy sinh, gan súc vật sống. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không biết chữ, câm điếc, rối loạn tâm thần. Bệnh nhân có khối u gan nghi ngờ, đang mắc các bệnh cấp tính, bệnh về tim, gan, thận, tim mạch hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị giun sán khác. Kỹ thuật nghiên cứu Tất cả đối tượng đủ tiêu chuẩn được hỏi bệnh, khám lâm sàng, lấy nhiệt độ, XN máu, phân về thông số: công thức máu toàn phần (Hb và bạch cầu) men gan SGOT, SGPT, Alkalin phosphate, Bilirubine, ELISA xác định HGKT, eosin, siêu âm gan mật và xét nghiệm phân theo đúng quy trình kỹ thuật. Để độ tin cậy cao, chỉ một người duy nhất hoặc thống nhất cách đọc và chịu trách nhiệm về kết quả của từng XN trong suốt quá trình đánh giá. Xử lý và phân tích số liệu theo thống kê y sinh học: Số liệu nhập và phân tích trên chương trình EPI.INFO 6.04 (CDC, Hoa Kỳ). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sán lá gan lớn trước điều trị Bảng 1: Triệu chứng và dấu chứng lâm sàng trên bệnh nhân mắc sán lá gan lớn Bệnh nhân (n = 750) TT Triệu chứng & dấu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % 1 Đau thượng vị & vùng Chauffard- 726 96,80 Bệnh nhân (n = 750) TT Triệu chứng & dấu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % Rivet 2 Đau vùng hạ sườn (P) và (T) 417 55,60 3 Đau, tức vùng thượng vị-Murphy 330 44,00 4 Buồn nôn, nôn ói 224 29,87 Bệnh nhân (n = 750) TT Triệu chứng & dấu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % 5 Mỏi cơ dưới 2 vai (+nhức đầu) 735 98,00 6 Đau lan thắt lưng, giống đau cột sống TL 598 79,73 7 Suy nhược cơ thể, chán ăn 420 56,00 Bệnh nhân (n = 750) TT Triệu chứng & dấu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % 8 Ra mồi hôi, mệt lả người 510 68,00 9 Sốt cao, ớn lạnh (có khi rét run) 97 12,93 Bệnh nhân (n = 750) TT Triệu chứng & dấu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % 10 Sốt nhẹ về chiều (<380C), mỏi toàn thân 525 70,00 11 Dị ứng (ngứa thân mình, nổi mẩn, mề đay, ) 489 65,20 Bệnh nhân (n = 750) TT Triệu chứng & dấu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % 12 Táo bón + đau bụng 112 14,93 13 Tiêu chảy, phân nát, sống không thành khuôn 172 22,93 14 Gan to 1-3 cm dưới sườn (không kèm 46 6,13 Bệnh nhân (n = 750) TT Triệu chứng & dấu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % lách to) 15 Lách to (tổn thương cả gan và lách) 12 1,60 16 Tức ngực, khó thở, đau sauxương ức 324 43,20 17 Ho, ngứa và loét nhẹ họng 7 0,93 Bệnh nhân (n = 750) TT Triệu chứng & dấu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % liên tục* 18 Vàng da + vàng kết mạc mắt 11 1,47 19 Sụt cân (thường 5 3kg) 210 28,00 20 Thiếu máu lâm sàng (móng tay + mắt) 27 3,60 Lâm sàng hay gặp nhất là đau thượng vị-mũi ức, tức ra sau lưng và vùng Chauffard Rivet, khó tiêu, ngứa và rối loạn tiêu hóa. Ít gặp hơn là gan lách to, tức ngực. Đặc điểm các thông số sinh hóa, huyết học và miễn dịch học Bảng 2: Hiệu giá kháng thể, bạch cầu eosine tính theo phần trăm trước khi điều trị Ngưỡng hiệu giá kháng thể Âm tính OD (1-1,29) OD (1,3-1,99) OD(≥ 2,0) Nhóm nghiên cứu SL %SL % SL % SL %Số ca nghiên cứu n = 750 27 3,60 539 71,87 127 16,93 57 7,60 Tỷ lệ phần trăm bạch cầu eosine < 2% 2-8% 8-10% >10% Nhóm nghiên cứu SL %SL % SL % SL % Số ca nghiên cứu n = 750 12 1,6 115 15,33 111 14,80 512 68,27 Trước khi điều trị, hiệu giá kháng thể của bệnh nhân chủ yếu OD (1-1,29) chiếm 71,87%, đặc biệt có 3,60% âm tính; tỷ lệ eosin lớn >10% chiếm đa số (68,27%). Bảng 3: Một số đặc điểm cận lâm sàng trên bệnh nhân SLGL trước và sau điều trị Thông số huyết học và sinh hóa Giá trị trước khi điều trị Range 10,0-12,5 Haemoglonin (g/l) Mean s 12,5 1,56 Range 6,730 -10,250 Bạch cầu/mm3 Mean s 6,500 1,810 Range 95-6256 Xét nghiệm công thức máu Eosinophil/mm3 Mean s 652 1127 Xét Alk.phosphatase Range 136-496 (BT:100-290UI) Mean s 252 60,34 Range 14 –90 SGPT (BT: 5-34UI) Mean s 6,57 19,5 Range 17 -78 SGOT (BT: 0-38UI) Mean s 18,90 16,9 Range 0,35 – 0,95 nghiệm sinh hóa máu Bilirubine (BT: 0,1-1mg/dl) Mean 0,63 s 0,14 Range 5,62 - 4,43 Urea (BT: 2,49-7,47mmol/L) Mean s 4,52 1,51 Range 86 -125 Creatinine (BT: 53-115mmol/L) Mean s 90,11 12,36 Thông số huyết học và sinh hóa trên bệnh nhân không có thay đổi đáng kể. Hình ảnh hệ gan mật qua siêu âm và dạ dày-tá tràng qua nội soi tiêu hóa Bảng 4: Đặc điểm tổn thương trên siêu âm của bệnh nhân sán lá gan lớn TT VỊ TRÍ TỔN SỐ TỔN THƯƠNG Ghi chú THƯƠNG THEO GIẢI PHẨU n Tỷ lệ (%) 1 Nhu mô gan 593 79,07 2 Cạnh bao Glisson của gan 17 2,27 3 Tụ máu, dịch dưới bao gan 56 7,47 4 Trong túi mật (dày, khuyết) 6 0,80 5 Các 30 4,00 Có tổn thương 95,73% đường mật (cả ống mật chủ) 6 Cả nhu mô gan và hệ đường mật 16 2,12 7 Chưa/ không phát hiện tổn thương 32 4,27 Không tổn. thương 4,27% Tổng cộng 750 100% Tổn thương tập trung nhu mô gan (95,73%), số còn lại nằm ở bao gan và hệ đường mật; một tỷ lệ nhỏ không hoặc chưa phát hiện tổn thương (4,27%). Bảng 5: Tổn thương nhu mô gan được phân chia theo từng hạ phân thuỳ. Chia thùy theo phân bố TM cửa Vị trí tổn thương hạ phân thùy Số bệnh nhân tỷ lệ % % theo thùy Thùy spigel Hạ phân thuỳ I 6 0,80 Hạ phân thuỳ II 24 3,20 Thùy trái Hạ phân thuỳ III 32 4,27 7.47% Thùy vuông Hạ phân thuỳ 78 10,40 IV Hạ phân thuỳ V 98 13,07 Hạ phân thuỳ VI 216 28,80 Hạ phân thuỳ VII 187 24,93 Thùy phải Hạ phân thuỳ VIII 109 14,53 81.33 % Trong nhu mô, tổn thương chủ yếu ở gan P (81,33%) hơn gan T (7,47%), các ổ tập trung ở hạ phân thùy VI, VII và VIII là chính, ít nhất ở HPT I. Bảng 6: Đặc điểm và tính chất hồi âm của tổn thương gan mật Đặc điểm tổn thương và tính chất hồi âm trong tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ % Chú ý Nhu mô tổn thương gan không đồng nhất 659 87,87 Dày vách túi mật 12 1,60 Dày vách đường mật khu trú (sán kẹt) 9 1,20 Vết tăng âm không có bóng lưng có thể Fasciolae Vết hình liềm và cần phân biệt với sỏi. Đặc điểm tổn thương và tính chất hồi âm trong tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ % Chú ý Vết tăng âm không có bóng lưng 14 1,87 Tăng âm (hyperechoic lesion) 26 3,47 Giảm âm (hypoechoic lesion) 688 91,73 |
