Nhồi máu phổi (NMP) là sự tắc nghẽn động mạch phổi hoặc một trong các nhánh chính của nó. Nguyên nhân hàng đầu là do cục máu đông từ xa di chuyển tới (trên 90% theo thống kê của các tác giả nước ngoài). Nhồi máu phổi là một biến chứng thường gặp của bệnh nhân tim mạch. Tần suất của bệnh hiện nay có chiều hướng gia tăng do tuổi thọ của con người ngày một cao hơn.
Tam chứng Virchow: tổn thương thành mạch, dòng máu di chuyển chậm và tăng đông - đó là những điều kiện thuận lợi làm tăng khả năng hình thành huyết khối trong lòng mạch và di chuyển đến động mạch phổi gây NMP.
Triệu chứng 60-70% bệnh nhân NMP biểu hiện triệu chứng kinh điển là đau ngực với kiểu đau “viêm màng phổi” và chẹn ngực, đôi khi kèm với ra nhiều mồ hôi, sợ hãi. Những biểu hiện lâm sàng khiến cho chẩn đoán có thể nhầm lẫn đó là: - Đau chân hoặc chân sưng to - biểu hiện ở 25% bệnh nhân NMP - Ho ra máu (khoảng 10%) - Nhịp tim nhanh (nhịp nhanh xoang hoặc rung nhĩ) - Đau thắt ngực (đau bên phải do tăng công thất phải và thiếu oxy máu) - Ngất (do cung lượng tim giảm tạm thời) Khám lâm sàng - Bệnh nhân thường có biểu hiện bồn chồn, lo lắng - Thở nhanh - Nhịp tim nhanh - Xanh tím - Ra nhiều mồ hôi - Tiếng T2 mạnh (do tăng áp động mạch phổi) - Tiếng thứ 4 - Tĩnh mạch cổ nổi - Ran nổ hoặc cọ màng phổi - HA thấp với HATT<90 mmHg trong những trường hợp nặng - Rối loạn ý thức - Dấu hiệu lâm sàng của huyết khối TM sâu chi dưới II. Cận lâm sàng Nếu nghi ngờ bệnh nhân bị NMP, cần tiến hành một số thăm dò “không chảy máu” nhằm khẳng định hay loại trừ chẩn đoán NMP cũng như xác định nguyên nhân.
ii. Rung nhĩ iii. QRS có móc ở V1 iv. Sóng S sâu trên 1,5 mm ở DI và aVL
ii. Xẹp phổi, cơ hoành bị kéo lên cao, tràn dịch màng phổi nếu phổi bị nhồi máu. iii. Hình ảnh viêm phổi sau nhồi máu.
NMP rộng hoặc NMP tái diễn nhiều lần có thể làm cho buồng tim giãn. Các dấu hiệu thường ghi nhận được trên siêu âm là:
ii. Giúp phân biệt tăng áp động mạch phổi do NMP hay tăng áp động mạch phổi tiên phát.
Những dấu hiệu này cho thấy NMP gây rối loạn huyết động nặng, tương ứng với từ 50% lòng động mạch phổi bị tắc nghẽn ở những người không có bệnh tim trong tiền sử hoặc tắc nghẽn không quá 50% nhưng ở người có bệnh tim trước đó.
- Sốc tim: đảm bảo dịch đổ đầy bằng các dịch cao phân tử - Thuốc tăng cường co bóp cơ tim (Dobutamin truyền TM). Nếu HA không tăng lên được, cần sử dụng thuốc vận mạch (noradrenalin, dopamin). - Suy hô hấp cấp: thở oxy cung lượng cao qua sonde mũi hoặc qua mặt nạ. Nếu không cải thiện cần xem xét hỗ trợ hô hấp bằng bóng ambout hay nội khí quản…
- Điều trị tiêu sợi huyết:
ii. Actilyse: liều khởi đầu 10 mg tiêm TM sau đó truyền 90 mg trong 2 giờ, không vượt quá 1,5 mg/kg đối với bệnh nhân < 65kg) hoặc Urokinase (15000 đơn vị/kg/ truyền TM trong 10 phút, sau đó truyền TM heaprin 500 đơn vị/kg/ngày). · Theo dõi huyết động, hô hấp (HA, nhịp tim, nước tiểu, tần số thở, SaO2, siêu âm tim tại giường đánh giá áp lực động mạch phổi, chức năng tim. Nếu thuốc có hiệu quả, các thông số được cải thiện sau 3h. · Theo dõi sinh hóa: (TCA, TP, fibrinogen 6h/lần, duy trì liều heparin sao cho TCA = 1,5-2,5 lần so với chứng). iii. Phẫu thuật lấy huyết khối trong động mạch phổi · Chỉ định: NMP có sốc tim và CCĐ điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết. · Kỹ thuật: phẫu thuật lấy huyết khối động mạch phổi với tuần hoàn ngoài cơ thể (kỹ thuật thường được lựa chọn), phẫu thuật lấy huyết khối không có trợ giúp của tuần hoàn ngoài cơ thể (phẫu thuật khẩn cấp với mục đích chấp nhận mọi rủi ro cho dù tỷ lệ thành công có thể thấp), lấy huyết khối bằng dụng cụ qua da (áp dụng trong những trung tâm chuyên sâu, người thực hiện nhiều kinh nghiệm và tình trạng NMP quá nặng). Thường phối hợp với đặt phin lọc trong TM chủ dưới. II. Nhồi máu phổi không rối loạn huyết động Điều trị nhằm phòng ngừa sự lan rộng của ổ nhồi máu phổi, tạo điều kiện cho sự ly giải cục máu đông và làm sạch ổ nhồi máu. Không có bằng chứng chứng tỏ lợi ích của thuốc tiêu sợi huyết ở nhóm bệnh nhân này. Giảm đau bằng MOCPHINE có thể làm bệnh nhân dễ chịu hơn và an thần người bệnh. Thở oxy có thể có ích trong những trường hợp thiếu oxy máu. 1. Trị liệu heparin Đây là điều trị cơ bản đầu tiên đối với bệnh nhân NMP. Có thể tiêm truyền TM heparin thường hoặc tiêm dưới da heparin phân tử lượng thấp: - Heparine trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da (enoxaparin LOVENOX 1mg/kg 2 lần/ngày) - Heprin thường tiêm truyền TM (70 đơn vị/kg tiêm TM ngắt quãng sau đó truyền TM bằng bơm tiêm điện 400 đơn vị/kg/ngày với TCA đạt được từ 1,5-2,5 lần so với chứng). - Thuốc chống đông đường uống warfarin thường cho ngay ngày đầu cùng với trị liệu heaprin nói trên ((SINTROM viên 4 mg uống 1//2 viên/ngày). Trị liệu heparin kéo dài 5 - 7 ngày. Liều lượng SINTROM điều chỉnh sao cho INR 2-3. Nếu là NMP lần 2 trở đi thì INR phải đạt từ 3 - 4,5. Thuốc chống đông đường uống kéo dài 6 tháng hoặc điều trị cả đời nếu MNP tái phát. 2. Màng lọc TM chủ được chỉ định đối với những bệnh nhân NMP mà: - Có huyết khối TM sâu chi dưới lan rộng vào TM chủ, đuôi huyết khối di động mạnh, đe dọa NMP tiếp tục - Huyết khối TM sâu chi dưới gây NMP tái diễn nhiều lần - Huyết khối TM sâu chi dưới mới hình thành nhưng bệnh nhân cần ngừng thuốc chống đông để điều trị một bệnh lý khác (phẫu thuật) hoặc hiện tại có CCĐ dùng thuốc chống đông (chảy máu nội tạng) |