Bệnh ITP là gì

Giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) là rối loạn chảy máu do giảm tiểu cầu không liên quan đến bệnh hệ thống. Thông thường, nó là mạn tính ở người lớn, nhưng thường là cấp tính và tự hạn chế ở trẻ em. Không có lách to nếu không có các bệnh nền khác. Việc chẩn đoán đòi hỏi loại trừ các rối loạn khác thông qua các xét nghiệm chọn lọc. Điều trị bao gồm corticosteroid, cắt lách, thuốc ức chế miễn dịch, và các thuốc chủ vận thụ thể thrombopoietin. Đối với chảy máu đe dọa tính mạng, truyền khối tiểu cầu, corticosteroid đường tĩnh mạch, truyền globulin miễn dịch, globulin miễn dịch có thể được sử dụng riêng lẻ hoặc kết hợp.

(Xem thêm Tổng quan về các rối loạn tiểu cầu.)

Giảm tiểu cầu miễn dịch thường là kết quả từ sự phát triển của một tự kháng thể chống lại một kháng nguyên cấu trúc tiểu cầu. Trong ITP trẻ em, tự kháng thể có thể được kích hoạt do các kháng nguyên virus. Sự kích hoạt ở người lớn chưa được biết, mặc dù ở một số quốc gia (ví dụ như Nhật Bản, Ý), ITP đã có phối hợp với nhiễm Helicobacter pylori (HP) và điều trị HP có thể thuyên giảm ITP. ITP có khuynh hướng tồi tệ hơn trong thời kỳ mang thai và làm tăng nguy cơ bệnh nặng của mẹ (xem Giảm tiểu cầu miễn dịch khi mang thai).

Triệu chứng và Dấu hiệu

Triệu chứng và dấu hiệu giảm tiểu cầu miễn dịch là

Nốt xuất huyết

Ban xuất huyết

Chảy máu niêm mạc

Chảy máu tiêu hóa và tiểu máu ít gặp hơn. Lách có kích thước bình thường trừ khi có phối hợp nhiễm virút cùng hoặc thiếu máu tan máu tự miễn (hội chứng Evans). Giống như các rối loạn khác của sự tăng phá hủy tiểu cầu, ITP cũng liên quan với tăng nguy cơ huyết khối.

Chẩn đoán

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi với tiểu cầu, tiêu bản máu ngoại vi

Hiếm khi phải chọc hút dịch tủy xương

Loại trừ các rối loạn giảm tiểu cầu

ITP được nghi ngờ ở những bệnh nhân chỉ có giảm tiểu cầu đơn thuần (ví dụ, CBC và tiêu bản máu ngoại vi bình thường). Vì các biểu hiện của ITP không đặc hiệu, nguyên nhân giảm tiểu cầu đơn thuần (ví dụ thuốc, rượu, rối loạn tăng sinh lym phô, các bệnh tự miễn khác, nhiễm virus) cần được loại trừ bằng cách đánh giá lâm sàng và xét nghiệm phù hợp. Thông thường, bệnh nhân cần được xét nghiệm đông máu, chức năng gan, và virus viêm gan C và HIV. Xét nghiệm kháng thể kháng tiểu cầu thường không hỗ trợ chẩn đoán hoặc điều trị.

Xét nghiệm tủy xương không bắt buộc nhưng được thực hiện nếu xét nghiệm máu hoặc xét nghiệm tiêu bản máu cho thấy có bất thường ngoài giảm tiểu cầu, khi các đặc điểm lâm sàng không điển hình hoặc nếu bệnh nhân không đáp ứng với các điều trị tiêu chuẩn. Ở bệnh nhân với ITP, xét nghiệm tủy xương cho thấy số lượng mẫu tiểu cầu bình thường hoặc tăng lên trong một mẫu tủy xương bình thường.

Tiên lượng

Trẻ thường tự phục hồi, trong vài tuần tới vài tháng thậm chí từ giảm tiểu cầu nặng.

Ở người trưởng thành, có thể tự phục hồi nhưng thường thì không xảy ra sau năm đầu tiên của bệnh. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân có bệnh nhẹ và ổn định (ví dụ, số lượng tiểu cầu > 30,000/μL) không chảy máu hoặc chảy máu ít; những trường hợp như vậy có thể phổ biến hơn là từng nghĩ, nhiều người được phát hiện nhờ đếm tiểu cầu tự động khi xét nghiệm CBC. Các bệnh nhân khác có giảm tiểu cầu đáng kể và có triệu chứng, tuy nhiên chảy máu đe dọa mạng sống là hiếm gặp.

Điều trị

Corticosteroid đường uống

Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG)

Globulin miễn dịch anti-D đường truyền

Cắt lách

Chất chủ vận với thụ thể của Thrombopoietin

Rituximab

Các chất ức chế miễn dịch khác

Đối với xuất huyết trầm trọng, IVIG, globulin miễn dịch chống D, corticosteroid tĩnh mạch, và / hoặc truyền khối tiểu cầu

Người trưởng thành bị chảy máu và tiểu cầu <30,000 / μL khởi đầu thường được cho dùng corticoid đường uống (ví dụ prednisone 1 mg / kg sau lần / ngày). Một phác đồ khác, nhưng có lẽ ít hiệu quả, dexamethasone 40 mg uống một lần / ngày trong 4 ngày. Phần lớn bệnh nhân đáp ứng với sự gia tăng số lượng tiểu cầu trong vòng từ 2 đến 5 ngày, nhưng ở một số bệnh nhân, có thể mất từ 2 đến 4 tuần trước khi có đáp ứng; tuy nhiên, khi corticosteroid giảm dần sau khi đáp ứng, nhiều bệnh nhân người lớn tái phát. Điều trị corticosteroid nhắc lại có thể có hiệu quả nhưng làm tăng nguy cơ tác dụng phụ. Corticosteroid thường không được tiếp tục sau vài tháng đầu; có thể thử các loại thuốc khác để tránh cắt lách.

Thuốc corticosteroid uống hoặc IVIG hoặc globulin miễn dịch anti-D cũng có thể được dùng để tăng số lượng tiểu cầu trong giai đoạn nhổ răng, sinh đẻ, phẫu thuật hoặc các thủ thuật xâm lấn khác.

Cắt lách có thể đạt được lui bệnh hoàn toàn ở khoảng hai phần ba số bệnh nhân tái phát sau khi điều trị corticosteroid ban đầu, nhưng thường chỉ dành cho những bệnh nhân giảm tiểu cầu nặng, chảy máu, hoặc cả hai. Cắt lách có thể không thích hợp cho bệnh nhân bị bệnh nhẹ. Nếu giảm tiểu cầu có thể được kiểm soát bằng phương pháp điều trị nội khoa, cắt lách thường được trì hoãn 6 đến 12 tháng để chờ cơ hội lui bệnh (1). Cắt lách làm tăng nguy cơ huyết khối và nhiễm trùng (đặc biệt với các vi khuẩn có vỏ như phế cầu); bệnh nhân cần tiêm phòng Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, và Neisseria meningitidis (tốt nhất> 2 tuần trước khi làm phẫu thuật).

Điều trị hàng hai

Điều trị hàng hai dành cho bệnh nhân

Đang trì hoãn cắt lách để hy vọng lui bệnh

Không đủ điều kiện hoặc từ chối cắt lách

Đã cắt lách không hiệu quả

Những bệnh nhân này thường có số lượng tiểu cầu < 10.000 đến 20.000 /μL (và do đó có nguy cơ chảy máu). Điều trị hàng hai bao gồm các chất chủ vận thụ thể thrombopoietin, rituximab, và các chất ức chế miễn dịch khác. Các thuốc chủ vận thụ thể thrombopoietin như romiplostim 1 đến 10 mcg / kg tiêm dưới da một lần / tuần và eltrombopag 25-75 mg uống một lần / ngày, có tỷ lệ đáp ứng> 85%. Tuy nhiên, các thuốc chủ vận thụ thể thrombopoietin cần được dùng liên tục để duy trì số lượng tiểu cầu >50,000/μL. Rituximab (375 mg / m² tĩnh mạch một lần / tuần trong 4 tuần) có tỷ lệ đáp ứng là 57%, nhưng chỉ có 21% bệnh nhân người lớn duy trì lui bệnh sau 5 năm (2).

Có thể cần dùng thêm thuốc ức chế miễn dịch tăng cường như cyclophosphamide và azathioprine ở bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc khác và có giảm tiểu cầu trầm trọng.

Chảy máu đe dọa mạng sống trong ITP

Ở trẻ em hoặc người lớn có ITP và chảy máu đe doạ đến mạng sống, ngăn chặn thực bào nhanh chóng được thực hiện bằng cách tiêm IVIG 1 g / kg / ngày một lần trong 1-2 ngày hoặc, ở người bệnh Rh dương tính, một liều duy nhất của globulin miễn dịch chống D là 75 mcg / kg. Globulin miễn dịch chống D chỉ có hiệu quả ở những bệnh nhân không cắt lách và có thể có phối hợp với các biến chứng nghiêm trọng như tan máu trầm trọng và đông máu nội mạch rải rác. Việc điều trị này thường làm cho số lượng tiểu cầu tăng trong vòng từ 2 đến 4 ngày, nhưng chỉ duy trì cao trong 2-4 tuần. Methylprednisolone liều cao (1 g tiêm tĩnh mạch một lần / ngày trong 3 ngày) ít tốn kém hơn so với globulin miễn dịch IVIG hoặc anti-D và dễ sử dụng hơn nhưng có thể không hiệu quả. Bệnh nhân bị ITP và chảy máu đe dọa tính mạng cũng được truyền khối tiểu cầu. Truyền khối tiểu cầu không được sử dụng dự phòng. Vincristine (1,4 mg / kg, liều tối đa 2 mg) cũng đã được sử dụng trong trường hợp khẩn cấp.

Điều trị ITP trẻ em

Điều trị ITP trẻ em có thường chỉ hỗ trợ bởi vì hầu hết trẻ em tự hồi phục. Ngay cả sau vài tháng hoặc nhiều năm giảm tiểu cầu, hầu hết trẻ em đều tự khỏi. Nếu có chảy máu niêm mạc, có thể dùng corticosteroid hoặc IVIG. Sử dụng Corticosteroid và IVIG đang gây tranh cãi bởi vì số lượng tiểu cầu tăng lên có thể không cải thiện được hiệu quả lâm sàng. Ít khi cắt lách ở trẻ em. Tuy nhiên, nếu giảm tiểu cầu trầm trọng và có triệu chứng > 6 tháng, có thể xem xét các chất chủ vận thụ thể thrombopoietin (romiplostim, eltrombopag) hoặc cắt lách.

Tài liệu tham khảo

1. Neunert C, Lim W, Crowther M, et al: Hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng của Hiệp hội Hematology Hoa Kỳ năm 2011 về giảm tiểu cầu miễn dịch. Blood 117:41904207, 2011.

2. Patel VL, Mahevas M, Lee SY, et al: Kết quả 5 năm sau khi điều trị bằng rituximab ở trẻ em và người lớn có giảm tiểu cầu miễn dịch. Blood 119:59895995, 2012.

Những điểm chính

Hệ thống miễn dịch hủy hoại các tiểu cầu trong tuần hoàn và đồng thời tấn công các mẫu tiểu cầu tủy, do đó làm giảm sản xuất tiểu cầu.

Các nguyên nhân khác của giảm tiểu cầu đơn thuần (ví dụ, thuốc, rượu, rối loạn tăng sinh lym phô, các bệnh tự miễn, nhiễm virus) cần được loại trừ.

Trẻ em thường tự lui bệnh; người lớn có thể tự lui bệnh trong năm đầu tiên nhưng không phổ biến sau thời gian đó.

Corticosteroid (và đôi khi IVIG hoặc anti D) là các phương pháp điều trị đầu tiên cho giảm tiểu cầu có xuất huyết nặng.

Cắt lách thường hiệu quả nhưng được dành riêng cho những bệnh nhân mà điều trị nội khoa không hiệu quả hoặc những người có bệnh vẫn tồn tại sau 12 tháng.

Truyền khối tiểu cầu chỉ khi chảy máu đe dọa tính mạng.